原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性
一、癥狀
1.視網(wǎng)膜色素變性的臨床表現(xiàn)
(1)癥狀
典型的視網(wǎng)膜色素變性患者均有夜盲，常以此為就診的主要癥狀，常始于兒童或青少年時期，且多發(fā)生在眼底有可見改變之前。開始時輕，隨年齡增生逐漸加重。極少數(shù)患者早期亦可無夜盲主訴。表現(xiàn)為黃昏時戶外活動困難或室內(nèi)暗光下活動受限。這種進行性夜盲的發(fā)生年齡和程度不一。早期或輕者可僅有暗適應(yīng)功能減退，暗適應(yīng)慢、時間延長的癥狀。早期錐細胞功能尚正常，桿細胞功能下降，使桿細胞曲線終未閾值升高，造成光色間差縮小。晚期桿細胞功能喪失，錐細胞閾值亦升高，形成高位的單相曲線。夜盲還與患眼的進行性視野損害范圍和殘留視野的大小有關(guān)。絕大多數(shù)患眼中心視力正常，直到患病晚期視野縮窄至管窺狀態(tài)患者行動困難時仍維持良好的中心視覺。多數(shù)患者童年時色覺正常，其后漸顯異常。典型改變?yōu)樗{色盲，紅綠色覺障礙較少。此外，患者的夜盲癥狀及眼部病變的發(fā)生、發(fā)展的早遲與此病患者的遺傳方式有一定關(guān)系，一般在常染色體顯性遺傳(autosomal dominant inheritance，AD)型的患者，其夜盲發(fā)病年齡較遲可在成人時期，常染色體隱性(autosomal recessive inheritance，AR)和X連鎖隱性遺傳(X-linked recessive inheritance，XL)型則發(fā)病較早，病情較重。視野與中心視力：早期有環(huán)形暗點，位置與赤道部病變相符。其后環(huán)形暗點向中心和周邊慢慢擴大而成管狀視野。中心視力早期正常或接近正常，隨病程發(fā)展而逐漸減退，終于完全失明。視覺電生理：ERG無反應(yīng)，尤其b波消失是本病的典型改變，其改變常早于眼底出現(xiàn)改變。EOG LP/DT明顯降低或熄滅，即使在早期，當(dāng)視野、暗適應(yīng)、甚至ERG等改變尚不明顯時，已可查出。故EOG對本病診斷比ERG更為靈敏。
(2)眼部表現(xiàn)
①眼底
視網(wǎng)膜色素變性特征性的眼底改變是視網(wǎng)膜色素上皮脫色素，視網(wǎng)膜色素上皮萎縮和色素遷移，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)色素沉著以及視網(wǎng)膜小動脈縮窄。病變的早期色素上皮損害表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)細小的塵狀色素沉著，視網(wǎng)膜并因脫色素而呈蟲蝕狀或椒鹽狀外觀。隨病情進展，眼底病變從赤道部向周邊部和后極部發(fā)展，赤道及周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)各種形態(tài)的色素沉著，常以在血管旁聚集更為明顯。視網(wǎng)膜色素變性充分進展的時期，都有視網(wǎng)膜內(nèi)骨細胞樣色素沉著和視網(wǎng)膜動脈血管狹窄的表現(xiàn)。由于視網(wǎng)膜色素上皮不斷脫色素和萎縮的改變，以及同時發(fā)生的脈絡(luò)膜毛細血管的逐漸萎縮，表現(xiàn)為脈絡(luò)膜較大血管的暴露，甚至呈現(xiàn)只見脈絡(luò)膜外層大血管的脈絡(luò)膜重度萎縮的外觀。視網(wǎng)膜血管呈均勻一致性的白線狀血管狹窄，到晚期極細，但血管無白鞘包繞。動脈縮窄的程度較靜脈更為顯著。患眼眼底的視盤在早期正常，充分進展期則呈現(xiàn)典型的蠟黃色外觀。據(jù)組織病理學(xué)和視覺電生理學(xué)觀察研究，這種蠟黃的色調(diào)是神經(jīng)膠質(zhì)增生形成的視盤表面膜引起，并非視神經(jīng)萎縮的緣故。這些研究還發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜色素變性眼的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及神經(jīng)纖維層在此病過程中相對完整而很少受累。超微結(jié)構(gòu)研究也證實患者的視網(wǎng)膜表面膜來源于視神經(jīng)的星狀膠質(zhì)細胞，從視盤表面向視網(wǎng)膜各象限伸展。
各型視網(wǎng)膜色素變性的早期，黃斑區(qū)外觀正?；騼H見中心凹反光消失，隨后，可出現(xiàn)色素紊亂，中心凹旁黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮脫色素。在進展期的視網(wǎng)膜色素變性約60%患者有萎縮性黃斑病變，約20%患者出現(xiàn)囊樣黃斑變性或不全性黃斑裂孔，伴放射狀內(nèi)層視網(wǎng)膜牽引及不同程度的視網(wǎng)膜表面膜。大約23%患者可發(fā)生黃斑囊樣水腫。黃斑部視網(wǎng)膜表面膜的存在可表現(xiàn)為假性黃斑裂孔，在眼底檢查中應(yīng)當(dāng)注意。此外，大約有2%的患者可有雙側(cè)或單側(cè)視盤疣，為片層無細胞結(jié)構(gòu)的鈣化物，常由神經(jīng)纖維或膠質(zhì)細胞圍繞，易被誤認(rèn)為錯構(gòu)瘤甚至視盤水腫，應(yīng)注意鑒別。
②晶狀體
約50%的RP病人有后囊下白內(nèi)障，表現(xiàn)為晶狀體后囊下后極部皮質(zhì)的多孔狀或面包屑樣混濁，伴黃色結(jié)晶狀改變。最后可發(fā)展為整個晶狀體混濁，外觀似并發(fā)性白內(nèi)障。故臨床上對雙眼并發(fā)白內(nèi)障的患者應(yīng)注意有無RP。這種病變在XL型RP中最多見。白內(nèi)障形成的機制尚不清楚，有人認(rèn)為與玻璃體內(nèi)假炎性色素細胞有關(guān)。RP變性產(chǎn)物可能激活吞噬細胞，釋放活化氧分子，干擾晶狀體代謝，或變性過程中膜脂質(zhì)過度氧化產(chǎn)生攜帶毒性醛和脂基因的產(chǎn)物而直接損傷晶狀體。RP患者的白內(nèi)障晶狀體超微結(jié)構(gòu)的研究，僅發(fā)現(xiàn)可引起滲透性改變的晶狀體局部上皮變性，尚無其他特殊變化。另外RP患者也可偶發(fā)晶狀體脫位。
③玻璃體
絕大部分RP患者玻璃體可出現(xiàn)浮游細胞、濃縮和后脫離。Prueff等曾將RP的玻璃體病變分為4期，即細小塵狀顆粒遍布整個玻璃體;玻璃體后脫離;玻璃體濃縮，可伴雪球狀不透明漂浮物及玻璃體塌陷，體積顯著縮小。無論變性在任何階段，都有細小顆粒均勻分布于玻璃體內(nèi)，經(jīng)玻璃體的透射電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)它們?yōu)橛坞x的黑色素顆粒、視網(wǎng)膜的色素上皮、星狀細胞、類巨噬細胞及色素膜黑色素細胞。
④其他眼部表現(xiàn)
RP常伴有近視及散光，發(fā)生率可高達75%，尤以XL型RP中多見。據(jù)估計RP患者中青光眼發(fā)生率比正常群體中的發(fā)生率高，且主要是原發(fā)性閉角型青光眼。與RP患者易發(fā)生窄房角可能有關(guān)。另外，RP可偶爾伴有滲出性視網(wǎng)膜血管病變。
2.視網(wǎng)膜色素變性的視功能評價
(1)視力
RP早期視力相對正?；騼H輕度受損。隨病情進展視力逐漸下降，絕大部分病人最后盲目。有的病人在病程后期仍保留有限的中心視力。一般認(rèn)為患者一定年齡時的視力與遺傳類型有關(guān)，而中心視力下降主要是由于各種類型的黃斑病變所致。晶狀體發(fā)生的后囊下白內(nèi)障也是一些RP病人視力下降的原因。
(2)色覺
RP患者最常見的色覺異常是藍色盲，而紅綠色盲較少。Fishman等對遺傳型RP患者檢查發(fā)現(xiàn)有萎縮性黃斑病變或視力低于20/30的患者都有色覺異常。且用Farnsworth-Munsell 100色彩檢測RP患者的異常色覺比Nagel色覺鏡檢查更敏感，可發(fā)現(xiàn)視力尚正常的患者即有早期錐體功能受累，這種色彩分辨檢查有助于評價RP黃斑功能，并可幫助RP與錐體營養(yǎng)不良或錐體桿體營養(yǎng)不良的臨床鑒別。
3、特殊臨床類型
⑴單眼性原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性
非常少見。診斷為本型者，必須是一眼具有原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的典型改變，而另眼完全正常(包括電生理檢查)，經(jīng)五年以上隨訪仍未發(fā)病，才能確定。此型患者多在中年發(fā)病，一般無家族史。
⑵象限性原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性
亦甚少見。特點為病變僅累及雙眼同一象限，與正常區(qū)域分界清楚。有相應(yīng)的視野改變，視力較好，ERG為低波。熒光造影顯示病變區(qū)比檢眼鏡下所見范圍大。本型常為散發(fā)性，但也常染色體顯性、隱性與性連鎖隱性遺傳的報告。
⑶中心性或旁中心性原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性
亦稱逆性進行性視網(wǎng)膜色素變性。初起即有視力減退與色覺障礙。眼底檢查可見黃斑部萎縮病變，有骨細胞樣色素堆積，ERG呈低波或不能記錄。早期以錐細胞損害為主，后期才有桿細胞損害。晚期累及周邊部視網(wǎng)膜，并出現(xiàn)血管改變。最后以失明告比利時。本型通常為隱性遺傳，偶亦有顯性遺傳。
⑷無色素性視網(wǎng)膜色素變性
是一種有典型視網(wǎng)膜色素變性的各種癥狀和視功能的檢查所見。檢眼鏡下亦有整個眼底灰暗、視網(wǎng)膜血管變細、晚期視盤蠟黃色萎縮等改變，無色素沉著，或僅在周邊眼底出現(xiàn)少數(shù)幾個骨細胞樣色素斑，故稱為無色素性視網(wǎng)膜色素變性。有人認(rèn)為本型是色素變性的早期表現(xiàn)，病情發(fā)展后仍會出現(xiàn)典型的色素。因此不能構(gòu)成一單獨臨床類型。但亦確有始終無色素改變者。本型遺傳方式與典型的色素變性相同，有顯性、隱性、性連鎖隱性遺傳三型。
目前普遍采用的RP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①雙眼受累。②周邊視覺喪失。③桿體功能障礙：表現(xiàn)為暗適應(yīng)桿體終閾值升高和(或)ERG桿體反應(yīng)振幅降低，峰時延長或反應(yīng)不能記錄。④進行性感光細胞功能喪失。而列入傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的典型RP眼底改變，因其只能表示長時間的視網(wǎng)膜變性，在各種類型RP進展期均可見到，故不再列為RP診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對早期RP的診斷。但RP的典型眼底表現(xiàn)，有助于將RP與其他具有相似臨床表現(xiàn)但視網(wǎng)膜外觀不同的眼底病，如無脈絡(luò)膜癥、回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等進行臨床鑒別。值得注意的是各種RP的最顯著特征之一為雙眼視網(wǎng)膜對稱性受累，在眼底表現(xiàn)和視功能異常方面雙眼有高度一致性。所以，臨床上對雙眼表現(xiàn)明顯不對稱者應(yīng)考慮由其他病因引起的色素性視網(wǎng)膜病變。
