兒童多動癥

兒童多動癥癥狀診斷

一、癥狀

1.注意缺陷

主動注意保持時間達不到患兒年齡和智商相應的水平，是多動障礙的核心癥狀之一。這種小兒的注意很易受環(huán)境的影響而分散，注意力集中的時間短暫。因而，他們在玩積木或上課時往往也顯得不專心，易受環(huán)境的干擾而分心，注意對象頻繁地從一種活動轉(zhuǎn)移到另一種活動，好像是因為注意到新的事物而對原來的事物失去興趣。做功課時也不能全神貫注，邊做邊玩，不斷改變作業(yè)內(nèi)容，不斷以喝水、吃東西等理由中斷作業(yè)，粗心大意，隨意涂改，丟三落四，因動作拖拉而使作業(yè)時間明顯延長。他們對來自各方的刺激幾乎都起反應，不能濾過無關刺激，所以注意力難以集中。少數(shù)患兒表現(xiàn)為凝視一處發(fā)呆，端坐于教室中眼望老師，而內(nèi)心活動早已飛了出去。輕度注意缺陷時，可以對自己感興趣的活動集中注意，如看電視、聽故事等;嚴重注意缺陷時，對任何活動都不能集中注意。

2.活動過多

多數(shù)患兒從幼年起就格外好動。在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內(nèi)容明顯增多，在需要自我約束或秩序井然的場合顯得尤為突出，是多動障礙又一核心癥狀?；顒舆^度大都開始于幼兒早期，進入小學后因受到各種限制，表現(xiàn)得更為顯著。有部分兒童在嬰兒時期就開始有過度活動，他們表現(xiàn)格外活潑，會從搖籃或小車里向外爬。當他們開始學步時，往往是以跑代走。患兒稍大，看小人書看不了幾頁，就換一本，或干脆把書撕了。有時翻箱倒柜，搞得亂七八糟。進入小學后，表現(xiàn)為在教室內(nèi)過分不安寧和(或)小動作明顯多，不能靜坐，在座位上扭來扭去，左顧右盼，東張西望，搖桌轉(zhuǎn)椅，話多喧鬧，閑不住，常招惹別人，凡能碰到的東西總要碰一下，故意鬧出聲音以引起別人注意，常與同學發(fā)生爭吵或打架;常因好插嘴和干擾，易引起老師的厭煩。不遵守課堂紀律和秩序。喜歡危險的游戲，爬高下低，喜歡惡作劇。

持續(xù)性多動指多動行為發(fā)生于學校、家庭和診室的一種類型，常常發(fā)病年齡早、持續(xù)時間長、癥狀嚴重、可有認知缺陷或智商偏低、學習成績和人際關系受影響較大。境遇性多動指多動行為僅在某種場合(如學校)出現(xiàn)，而在另外場合(如家庭)不出現(xiàn)的一種類型，各種功能受損程度較持續(xù)性多動為輕。

3.沖動性

多動兒童由于缺乏克制能力，常對一些不愉快刺激，作出過分反應，常做出不假思考的舉動，易激惹，不顧后果，破壞東西。表現(xiàn)為幼稚、任性、自我克制力差、容易激惹沖動，易受外界刺激而興奮，挫折感強。行為唐突、冒失;事前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，以致在沖動之下出現(xiàn)危險舉動傷人或破壞行為;事后不會吸取教訓。他們要什么，非得立刻滿足，否則哭鬧，發(fā)脾氣，經(jīng)常惹是生非。他們的情緒不穩(wěn)，會無故叫喊或哄鬧，又無耐心，做什么事情都急急匆匆。沖動任性是多動癥的突出而又經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀。為此，有些學者將其作為核心癥狀來看待。

沖動性作為ADHD3種特征性癥狀之一已被列入DSM-Ⅳ診斷標準之中。ICD-10尚未將此癥狀作為診斷多動障礙的必備條件，原因之一是目前對沖動性程度的衡量及如何認識和評定缺乏一致的標準。

4.學習困難

多動癥兒童的智力水平大都正?；蚪咏?。然而由于注意有缺陷和活動過度，仍給學習帶來一定困難，影響了患兒的課堂學習效果及完成作業(yè)的速度與質(zhì)量，造成學業(yè)不良，學習成績與智力水平不相符。部分患兒存在認知功能缺陷，如視覺—空間位置障礙，分不清主體與背景的關系，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一整體，左右分辨不能，以至于寫顛倒字，“部”寫成“陪”，將“6”讀成“9”，“b”看成“d”，甚至分不清左或右。前者的改變，屬于綜合分析障礙，后者屬于空間定位障礙。他們還有誦讀，拼音，書寫或語言表達等方面的困難，多動癥兒童未經(jīng)認真思考就回答，認識欠完整，也是造成學習困難的原因之一。

此外，多動癥兒童約有30%～60%伴有對抗障礙，20%～30%的患兒伴有品行障礙，20%～30%的患兒伴有焦慮障礙，20%～60%的患兒伴有學校技能障礙。

一般來講，多動兒童的臨床癥狀波動有時與兒童所處場合不同，從事的活動不同有關。多動癥兒童在做作業(yè)，從事重復性或需巨大努力的活動及做不新奇的事情時，其注意力的維持最困難。有吸引力，新的情況下或不熟悉的環(huán)境中多動癥的癥狀可減輕。在連續(xù)而直接的強化程序下比局部的和延遲的強化程序，注意力的維持情況明顯好些。在指導語進行必要重復時，兒童多動癥完成任務，其注意力的維持問題不大。在沒有特別嚴格的規(guī)范和嚴格的紀律要求遵守的地方，多動兒童與正常兒童幾乎無區(qū)別。其癥狀隨情景而波動的現(xiàn)象說明了多動兒童表現(xiàn)的癥狀嚴重程度受環(huán)境的影響，并與其有高度相互作用。

5.神經(jīng)系統(tǒng)異常

半數(shù)患兒存在精細動作、協(xié)調(diào)運動、空間位置覺功能缺陷。動作技巧方面笨拙，如翻手、對指運動、系鞋帶和扣紐扣等都不靈便，左右分辨困難。但這些癥狀無定位意義，隨神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟會逐漸好轉(zhuǎn)。神經(jīng)精神發(fā)育異常少數(shù)患兒伴有語言發(fā)育延遲，語言表達能力差。神經(jīng)心理學測驗表明在注意、記憶、視運動及概括、推理能力方面有發(fā)育障礙。

一定數(shù)量的患兒存在EEG異常，主要表現(xiàn)為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則，較少出現(xiàn)尖波和棘波，輕微彌漫性節(jié)律異常多見。但EEG異常僅對診斷有參考意義，與疾病遺傳程度、病因、治療反應及預后無明顯關系。

女性患兒多動程度較輕，伴隨品行問題者較少，伴隨的情緒問題較多，外化行為(攻擊、違紀)發(fā)生率低，但有較嚴重的智力受損。造成這種差異在很大程度上受患兒來源的影響，也就是說未到醫(yī)院就診的樣本中，女性注意力受損輕、有較多內(nèi)化行為、不受同齡人歡迎或遭同齡人攻擊，而在到醫(yī)院就診的樣本則未顯示出以上差異。

成人多動癥的主要表現(xiàn)為注意力缺陷、活動過度或坐立不安、情緒沖動或不穩(wěn)定、學習或社會功能受損，臨床特征與兒童期多動癥類同。由于各研究在隨訪時所用的診斷標準不一致，所得出成人多動癥的患病率為有兒童期多動癥史者的8%～80%，差別很大。美國兒童和少年流行病學研究(MECA)按大體評定量表(GAS)得分<70為缺損的定義，則患病率為3.3%。Shaffer認為如果以Mannuzza研究樣本10%的兒童多動癥狀可持續(xù)到成人期，能將MECA結(jié)果推廣的話，推測成人多動癥的年患病率約為0.3%，較成人其他精神障礙明顯為低。在成人患者中，除了注意力不集中、活動過度或坐立不安、情緒沖動等核心癥狀外，在多個年齡組中都并發(fā)有其他行為和(或)情緒問題。一類表現(xiàn)為品行障礙或?qū)剐哉系K、反社會人格、物質(zhì)濫用，如Mannuzza等(1993)的隨訪中僅有8%的多動癥狀持續(xù)到成人期，這些患者的物質(zhì)濫用和反社會人格發(fā)生率異常高，這種行為問題究竟是注意缺陷和活動過度的結(jié)果抑或伴隨的問題尚不清楚，因此，判斷是哪些因素導致最終社會功能受損的結(jié)局則很困難。另一類是合并的情緒障礙，如廣泛性焦慮和心境惡劣，由于在DSM系統(tǒng)中無法對這些疾病加以歸類，給成人多動癥分類和診斷造成困難。

兒童韋氏智力測驗研究顯示，多動障礙患兒的智力多在正常水平或處于邊緣智力水平(總智商為70～90)。35%的多動障礙患兒表現(xiàn)為言語智商和操作智商的發(fā)展不平衡，以操作智商優(yōu)于言語智商為多。因到目前為止，尚無明確的病理變化作為診斷依據(jù)，所以目前診斷仍主要是依據(jù)患兒的家長和老師提供的病史、臨床表現(xiàn)特征、體格檢查(包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查)、精神檢查為主要依據(jù)。臨床評定量表既有助于診斷，也可以了解病情嚴重程度以及評估治療效果。常用的有Conners兒童行為量表，包括父母問卷、簡明癥狀量表和教師用評定量表3種形式;Achenbach兒童行為量表(CBCL);注意力測定，多動癥患兒注意力不能持久、易分散;智力測查以排除精神發(fā)育遲緩。

二、診斷

診斷標準

1.癥狀標準

與同齡的大多數(shù)人相比下列癥狀更常見，需具備下列行為中的或注意障礙6條，或沖動障礙及多動共6條。

(1)注意

①常常不能仔細地注意細節(jié)，或在做功課、工作或其他活動中出現(xiàn)漫不經(jīng)心的錯誤。

②在完成任務或做游戲時常常無法保持注意。

③別人對他(她)講話時常常顯得沒在聽。

④常常無法始終遵守指令，無法完成功課、日常雜務或工作中的義務。

⑤組織任務或活動的能力常常受損。

⑥常常回避或厭惡需要保持精神努力的任務，如家庭作業(yè)。

⑦常常遺失某種任務或活動的必需品，如學校的作業(yè)、鉛筆、玩具或工具。

⑧常常易被外界刺激吸引。

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(2)多動

①雙手或雙足常常不安穩(wěn)，或坐著時蠕動。在課堂或其他要求保持座位的場合離開位子。

②常常在不適當?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞荨?/p>

③游戲時常不適當?shù)匦鷩W，難以安靜地參與娛樂活動。

④表現(xiàn)出持久的活動過分，社會環(huán)境或別人的要求無法使患兒顯著改觀。

⑤常常說話過多。

(3)沖動性

①常在別人提問未完成時其答案即脫口而出。

②在游戲或有組織的場合常不能排隊或按順序等候。

③經(jīng)常打擾或干涉他人。

2.病程標準

通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個月以上。

3.排除標準

不是由于廣泛性發(fā)育障礙，精神發(fā)育遲滯，兒童期精神障礙，器質(zhì)性精神障礙，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應等引起。

4.嚴重程度分類

(1)輕度：癥狀符合或稍微超過診斷標準所需癥狀，僅有微小的或沒有學校和社會功能的損害。

(2)中等：癥狀和損害在輕度和重度之間。

(3)重度：超過診斷標準所需癥狀很多，有明顯而廣泛的學校、家庭和伙伴關系方面的社會功能的損害。