脛腓骨骨干骨折
一般治療
一、治療
脛腓骨骨折的治療目的是恢復(fù)小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)該予以完全糾正，以免影響膝踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。除兒童病例外，雖可不強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患肢與對(duì)側(cè)等長(zhǎng)，但成年病例仍應(yīng)注意使患肢縮短不多于1cm，兩骨折端對(duì)位至少應(yīng)在2/3以上。
1.治療方法
治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度選擇外固定或開放復(fù)位內(nèi)固定。
(1)手法復(fù)位外固定：
適用于穩(wěn)定性骨折，或不穩(wěn)性骨折牽引3周左右，待有纖維愈合后，再用石膏進(jìn)行外固定。
①穩(wěn)定性骨折無(wú)移位或整復(fù)后骨折面接觸穩(wěn)定無(wú)側(cè)向移位趨勢(shì)的橫斷骨折、短斜行骨折等：
在麻醉下行手法復(fù)位及外固定，即長(zhǎng)腿石膏固定。膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持20?左右輕度屈曲位，待石膏干固后可扶拐練習(xí)以足踏地及行走，2～3周后可開始去拐練習(xí)持重行走。
②不穩(wěn)定骨折斜行、螺旋形或輕度粉碎性的不穩(wěn)定骨折，單純外固定不可能維持良好的對(duì)位：
可在局麻下行跟骨穿針牽引，用螺旋牽引架牽引復(fù)位，小腿石膏行局部外固定。術(shù)后用4～6kg重量持續(xù)牽引3周左右。待纖維愈合后，除去牽引，用長(zhǎng)腿石膏繼續(xù)固定直至骨愈合。骨折整復(fù)后，在穩(wěn)定性骨折，軸線良好者，亦可考慮用小夾板固定，小夾板固定的優(yōu)點(diǎn)是固定范圍不超關(guān)節(jié)，膝、踝關(guān)節(jié)功能不受影響，如能保持良好的固定，注意功能鍛煉，骨折愈合常較快，因此小夾板固定的愈合期較石膏固定者為短。但小夾板固定的部位局限，壓力不均勻，壓墊處皮膚可發(fā)生壞死，要嚴(yán)密觀察。小夾板包扎過緊可造成小腿筋膜間區(qū)內(nèi)組織壞死，應(yīng)注意避免。
石膏固定的優(yōu)點(diǎn)是可以按肢體的輪廓進(jìn)行塑型，固定確實(shí)。但如包扎過緊，可造成肢體缺血甚至發(fā)生壞死;包扎過松或腫脹消退，肌肉萎縮可使石膏松動(dòng)，骨折必將發(fā)生移位。因此固定期中要隨時(shí)觀察，包扎過緊應(yīng)及時(shí)剖開，發(fā)生松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。一般脛腓骨骨折急診固定后，常需于3周左右更換一次石膏。更換后包扎良好的石膏不再隨意更換，以免影響骨折愈合。但仍應(yīng)定期隨訪，觀察石膏有無(wú)松動(dòng)及指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。
長(zhǎng)腿石膏固定的缺點(diǎn)是固定范圍超越關(guān)節(jié)，脛骨骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，常可影響膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。為此，可在石膏固定6～8周已有骨痂形成時(shí)，改用小夾板固定，開始關(guān)節(jié)活動(dòng)。Sarmiento報(bào)道，脛腓骨骨折下肢石膏固定4～8周后，改用膝下管形石膏(below knee cast)，即在包扎時(shí)注意做好脛骨髁及髕骨的塑形，以減少脛骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。其外形略似髕腱承重假體(patella at tendon bearing prosthesis)，使承重力線通過脛骨髁沿骨干達(dá)到足跟。認(rèn)為這種方法可以減低延遲愈合及不愈合的發(fā)生率，并使膝關(guān)節(jié)功能及早恢復(fù)，骨折端雖可略有縮短，但不會(huì)發(fā)生成角畸形。
(2)開放復(fù)位內(nèi)固定：
脛腓骨骨折一般骨性愈合期較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的石膏外固定，對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)的功能必然造成影響。另外，由于肌肉萎縮和患肢負(fù)重等因素，固定期可能發(fā)生骨折移位。因此，對(duì)不穩(wěn)定性骨折采用開放復(fù)位內(nèi)固定者日漸增多，并可根據(jù)不同類型的骨折采用不同的方式和內(nèi)固定方法。
①螺絲釘內(nèi)固定：
斜行或螺旋形骨折，可采用螺絲釘內(nèi)固定，于開放復(fù)位后，用1或2枚螺絲釘在骨折部固定，用以維持骨折對(duì)位，然后包扎有襯墊石膏，2～3周后改用無(wú)墊石膏固定10～12周。但1或2枚螺絲釘僅能維持骨折對(duì)位，只起到所謂骨縫合(bone suture)的作用，固定不夠堅(jiān)固。整個(gè)治療期內(nèi)必須有堅(jiān)強(qiáng)的石膏外固定。
②鋼板螺絲釘固定：
斜行、橫斷或粉碎性骨折均可應(yīng)用。由于脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚及皮下組織較薄，因此鋼板最好放在脛骨外側(cè)、脛前肌的深面。
加壓鋼板(compression plate)內(nèi)固定，由于加壓鋼板的壓力不易控制，壓力過大有可能造成骨折端壓迫壞死，反而影響骨痂生長(zhǎng);堅(jiān)強(qiáng)的鋼板，可使骨的生理應(yīng)力消失，發(fā)生應(yīng)力保護(hù)(stress protection)作用。骨皮質(zhì)可因而萎縮
變薄，拆除鋼板后易發(fā)生再骨折。加壓鋼板厚度大，也容易壓迫皮膚發(fā)生壞死，因此臨床應(yīng)用受到一定的限制。
③髓內(nèi)釘固定：
脛骨干的解剖特點(diǎn)是骨髓腔較寬，上下兩端均為關(guān)節(jié)面。一般髓內(nèi)釘打入受到限制，且不易控制旋轉(zhuǎn)外力;又因脛骨骨折手法復(fù)位比較容易，不穩(wěn)定骨折需要臥床牽引的時(shí)間較短，因此以往脛骨髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用不如股骨髓內(nèi)釘普遍。
用于脛骨骨折的髓內(nèi)釘有多種，如Lotter棱釘、Ender釘/V形釘?shù)?。前二種需用多根釘，雖可防止脛骨發(fā)生成角畸形，但由于固定不堅(jiān)固，仍可發(fā)生骨折橫移位及旋轉(zhuǎn)畸形。V形釘可以控制旋轉(zhuǎn)移位的部位，僅限于中段骨折，且有時(shí)打入困難。
筆者等根據(jù)脛骨解剖特點(diǎn)，結(jié)合各種類型髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)缺點(diǎn)，設(shè)計(jì)了矩形彈性髓內(nèi)釘，術(shù)時(shí)由脛骨結(jié)節(jié)雙側(cè)各打入矩形釘一根，使釘子在髓腔內(nèi)呈倒V形，嵌緊髓腔中，其縱剖面呈X形，構(gòu)成四點(diǎn)固定，兩端近似工字梁的兩翼。因此可以有效地控制側(cè)向、旋轉(zhuǎn)和成角移位，術(shù)后不需外固定。膝、踝關(guān)節(jié)功能不受影響，骨折愈合期明顯縮短，1982～1985年應(yīng)用矩形彈性髓內(nèi)釘行開放或閉合穿釘，治療閉合性及開放性骨折共50例，全部成功，無(wú)感染，無(wú)畸形愈合或不愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)限制，骨折愈合時(shí)間平均為52.4天。這種方法，近年來已被逐步推廣。
不論何種類型髓內(nèi)釘對(duì)脛骨骨折的治療，均具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)組織損傷小，一般不需要超關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期外固定，患肢負(fù)重時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)。因此骨折平均愈合時(shí)間較單純外固定短，患肢功能恢復(fù)較快。
多段骨折(segmental fracture)對(duì)未移位或用手法可以整復(fù)的穩(wěn)定性骨折，可用下肢長(zhǎng)腿石膏或小夾板外固定。不穩(wěn)定性或開放性骨折，清創(chuàng)術(shù)后行跟骨牽引固定。創(chuàng)口愈合后，長(zhǎng)腿石膏固定4～6周。然后根據(jù)穩(wěn)定情況可用夾板外固定。
對(duì)多段骨折以髓內(nèi)釘固定，可防止成角畸形，亦取得較好效果。
④外固定架：
有皮膚嚴(yán)重?fù)p傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實(shí)固定，并便于觀察和處理軟組織損傷，尤其適用于肢體有燒傷或脫套傷的創(chuàng)面處理。粉碎性骨折或骨缺損時(shí)，外固定架可以維持肢體的長(zhǎng)度，有利于晚期植骨。外固定架的另一優(yōu)點(diǎn)是膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來應(yīng)用較多。
(3)開放性脛腓骨骨折：
小腿開放性骨折的軟組織傷輕重不等，可發(fā)生大面積皮膚剝脫傷，組織缺損，肌肉絞軋挫滅傷，粉碎性骨折和嚴(yán)重污染等。早期處理時(shí)，創(chuàng)口開放或是閉合，采用什么固定方法均必須根據(jù)不同傷因和損傷程度做出正確的判斷。小腿的特點(diǎn)是前側(cè)皮膚緊貼脛骨，清創(chuàng)后勉強(qiáng)縫合常因牽拉過緊造成缺血、壞死或感染。因此，對(duì)Gustilo Ⅰ型或較清潔的Ⅱ型傷口、預(yù)計(jì)清創(chuàng)后一期愈合無(wú)大張力者可行一期縫合;對(duì)污染嚴(yán)重，皮膚缺損或縫合后張力較大者，均應(yīng)清創(chuàng)后令其開放。如果骨折需要內(nèi)固定，也可在內(nèi)固定后用健康肌肉
覆蓋骨折部，令皮膚創(chuàng)口開放，等炎癥局限后，延遲一期閉合創(chuàng)面或二期處理。大量臨床資料證實(shí)，延遲一期閉合創(chuàng)口較一期縫合的成功率高。
對(duì)骨折的固定問題：預(yù)計(jì)創(chuàng)口能夠一期愈合或延遲一期閉合創(chuàng)面的傷例，可按閉合性骨折處理原則進(jìn)行治療;如果需要內(nèi)固定，可以在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。對(duì)于污染嚴(yán)重或失去清創(chuàng)時(shí)機(jī)，感染可能性大的傷例，單純外固定不能維持骨折對(duì)位時(shí)，可行跟骨牽引或用外固定架固定，一般不應(yīng)一期內(nèi)固定。
2.髓內(nèi)鎖釘
已于前文中述及脛骨髓腔中間細(xì)，兩端粗，單純髓內(nèi)釘，難于控制兩端，自20世紀(jì)90年代初，髓內(nèi)鎖釘出現(xiàn)，積極擴(kuò)大了髓內(nèi)鎖釘在脛骨骨折的應(yīng)用，開始為了加大髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，以便固定后，不用外固定，用于治療各類型脛骨骨折，取得良好效果，但擴(kuò)髓破壞了髓腔血供。Klein在兔骨折模型上觀察擴(kuò)髓對(duì)骨皮質(zhì)血供的影響，不擴(kuò)髓固定的血流障礙，僅限于骨皮質(zhì)內(nèi)層，不超過30%;而擴(kuò)髓者，骨皮質(zhì)血流70%遭到破壞，在術(shù)后2周，不擴(kuò)髓者骨皮質(zhì)血流恢復(fù)至基線，而擴(kuò)髓者僅達(dá)基線的25%。從而出現(xiàn)了不擴(kuò)髓的髓內(nèi)鎖釘(unreamed tibial nail，UTN)針較細(xì)，為8～9mm，上下端有鎖釘，M?ller等以UTN治療閉合脛骨骨折71例，其中28例用9mm直徑，43例用8mm直徑，14個(gè)月隨診時(shí)54例，結(jié)果骨折愈合47例，延遲愈合3例，假關(guān)節(jié)3例，對(duì)線不正4例，鎖釘斷7例;治療開放脛骨骨折87例，9mm針46例，8mm針37例，18個(gè)月時(shí)隨診63例，骨折愈合55例，延遲愈合5例，假關(guān)節(jié)9例，軸線不正6例，鎖釘斷29例，由上資料所見不擴(kuò)髓髓內(nèi)鎖釘治療脛骨折的骨折愈合率在87%，但鎖釘斷率在11%，骨折不愈合11%及遲延愈合率較高，且因髓針細(xì)，對(duì)骨長(zhǎng)軸線控制較差，故現(xiàn)仍多用擴(kuò)髓髓內(nèi)鎖釘，與前者相比，骨折愈合率稍高，不愈合率4%，但感染率較高于不擴(kuò)髓者，鎖釘斷折率在4%～29%。French等綜合文獻(xiàn)主張脛骨骨折先用UTN固定24周后，改擴(kuò)髓鎖釘，應(yīng)用擴(kuò)髓髓內(nèi)鎖釘治療脛骨骨折，優(yōu)點(diǎn)在于固定牢靠，保持骨長(zhǎng)度，但鎖釘使骨折處失去生理壓力，應(yīng)當(dāng)于治療2個(gè)月后，去除一端鎖釘使成動(dòng)力性以利骨折愈合。
3.髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘(intermedullary expand self-locking nail，IESN)
由李建民等設(shè)計(jì)，髓針直徑8mm，對(duì)絕大多數(shù)成年病例，可不擴(kuò)髓，加以內(nèi)針直徑可達(dá)9～11mm，以固定髓腔，不需鎖釘。治療脛骨骨折，可適于上、中下1/3各型骨折，多段骨折及開放骨折。
(1)手術(shù)方法：
病人平臥，屈膝90?，在髕腱內(nèi)緣切口，自脛上端前緣后(關(guān)節(jié)外)進(jìn)入髓腔，新鮮骨折在C-臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，插針至遠(yuǎn)端，將內(nèi)釘打入張開，此時(shí)助手推緊足跟使骨折線擠緊。手術(shù)在半小時(shí)左右完成，較鎖釘省時(shí)，出血少，術(shù)后不需外固定，用此法治療之病例均獲愈合。
(2)IESN的優(yōu)點(diǎn)：
①生物力學(xué)方面：
A.由內(nèi)針與外針組合：增加釘體的剛度，且不擴(kuò)髓，兼有擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)。
B.髓針與骨髓腔的接觸較密切：從髓腔窄處到兩端，內(nèi)針與骨腔廣泛接觸，無(wú)應(yīng)力集中，而髓內(nèi)鎖釘，無(wú)論擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓，其髓釘與髓腔留有可活動(dòng)的空隙，應(yīng)力集中于兩端鎖釘，鎖釘一斷，則固定力減弱，因而出現(xiàn)軸線不正，骨折不愈合。
C.骨斷端的生理壓力：髓內(nèi)鎖釘于骨折兩端加鎖釘后，骨折端失去肌肉張力，不利于骨折愈合，需于術(shù)后一定時(shí)間，去除一端鎖釘，以成動(dòng)力性固定，而IESN雖然髓內(nèi)固定達(dá)穩(wěn)定強(qiáng)度，但非“死固定”，骨折端可接受生理壓力。
②臨床方面：
A.手術(shù)操作：IESN較簡(jiǎn)單，不需擴(kuò)髓，不需鎖釘，手術(shù)在半小時(shí)左右完成，Muller報(bào)道用UTN手術(shù)為1h。
B.固定可靠：本組IESN治療脛骨骨折34例均獲愈合，時(shí)間平均3.9個(gè)月，無(wú)不愈合，無(wú)軸線不正，無(wú)斷釘。
C.由于不擴(kuò)髓：閉合復(fù)位不剝離骨外膜，保持骨折周圍軟組織血供，髓內(nèi)軸心固定等優(yōu)點(diǎn)更較符合生物學(xué)接骨原則。
二、預(yù)后
脛腓上、中1/3骨折后，一般都愈合;而下1/3骨折后常愈合延遲或不愈合。長(zhǎng)期固定，致使踝關(guān)節(jié)功能障礙。
