急性腎炎

一般治療

急性腎小球腎炎西醫(yī)治療

一、治療

本病是一種自限性疾病，目前尚缺乏特效療法，雖然預(yù)后較差，但非不治之癥?，F(xiàn)有許多藥物可用于治療本病，但療效尚有爭(zhēng)議。休息和對(duì)癥治療對(duì)臨床痊愈至關(guān)重要。急性期主要是預(yù)防和治療水鈉潴留，控制循環(huán)血容量，保持水和電解質(zhì)平衡，以減輕癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥(心力衰竭、急性腎衰、高血壓腦病)的發(fā)生，去除加重腎臟病變的因素，促進(jìn)腎臟功能的修復(fù)。

1.休息

急性期必須臥床休息，待肉眼血尿消失，水腫消退，血壓恢復(fù)正常，方可逐步增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)宜避免較重的體力活動(dòng)。

2.飲食

給予含豐富維生素的低鹽飲食，保證充足熱量。適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(含必需氨基酸的蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋等)飲食，蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持在1g/(kg?d)。對(duì)有氮質(zhì)血癥者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每天約0.6g/kg即可。此類病人應(yīng)限制含鉀食品。水腫、高血壓患者應(yīng)無鹽或低鹽飲食，直至利尿開始，重度水腫伴尿少者，應(yīng)限制入水量。

3.感染灶的治療

急性腎炎的治療中，一般主張應(yīng)用青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類等針對(duì)鏈球菌的抗生素，尤其是細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí)，更應(yīng)積極應(yīng)用抗生素，預(yù)防病菌傳播。目前多數(shù)學(xué)者仍主張即便培養(yǎng)結(jié)果陰性，也應(yīng)選用青霉素、羅紅霉素等藥物，一般使用2周或直到治愈。更有人主張治愈后繼續(xù)抗感染治療渡過冬季，一方面控制隱蔽的病灶，另一方面可預(yù)防其他細(xì)菌或鏈球菌非腎炎菌珠引起新的感染，避免腎炎加重而影響腎功能。

對(duì)于病癥遷延2～6個(gè)月以上，病情反復(fù)不愈，且扁桃體病灶明顯者，可以考慮進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。

4.對(duì)癥治療

(1)利尿消腫：

急性腎炎的主要病理生理變化為水鈉潴留，細(xì)胞外液量增加，導(dǎo)致臨床上水腫、高血壓、循環(huán)負(fù)荷過重乃至心、腎功能不全等并發(fā)癥，應(yīng)用利尿藥不僅達(dá)到消腫利尿作用，且有助于防治并發(fā)癥。

①輕度水腫：無明顯腎功能損害，無漿膜腔積液(胸腔積液、腹水者)。常用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25～50mg，1～2次/d。 此類利尿藥作用于遠(yuǎn)端腎小管，但當(dāng)GFR為25ml/min時(shí)，常不能產(chǎn)生利尿效果，此時(shí)可用襻利尿藥。

②中度水腫：伴有腎功損害及少量漿膜腔積液，先用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25～50mg，1～2次/d。但當(dāng)GFR為25ml/min時(shí)，可加用襻利尿藥，如呋塞米(速尿)及依他尼酸(利尿酸)，呋塞米(速尿)20～40mg/次，1～3次/d，如口服效差可肌內(nèi)注射或靜脈給藥，30min起效，但作用短暫，可重復(fù)使用。此二藥在腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重受損、肌酐清除率5～10ml/min時(shí)，仍有利尿作用。應(yīng)注意大劑量可致聽力及腎臟的嚴(yán)重?fù)p害。

③重度水腫：當(dāng)每天尿量<400ml，有大量胸腔積液、腹水伴腎功能損害，(甚至急性腎衰竭)及高血壓、心衰等并發(fā)癥時(shí)，立即應(yīng)用大劑量強(qiáng)利尿藥，如呋塞米(速尿)60～120mg緩慢靜脈推注，但劑量不能>400～1000mg/d，因該藥劑量過大，并不能增加利尿效果，反而使不良反應(yīng)明顯增加，導(dǎo)致不可逆性耳聾。如利尿效果仍不理想，則應(yīng)考慮血液凈化療法，如血液透析或腹膜透析，而不應(yīng)冒風(fēng)險(xiǎn)用過大劑量的利尿藥。

④其他利尿脫水藥：汞利尿藥可有腎實(shí)質(zhì)損害，滲透性利尿藥如甘露醇，可增加血容量，加重心腦血管意外發(fā)生，還有誘發(fā)急性腎衰竭的潛在危險(xiǎn);保鉀利尿藥可致血鉀升高，尿少時(shí)不宜使用。而對(duì)有高尿酸血癥者，應(yīng)慎用利尿藥。

此外還可應(yīng)用血管解痙藥，如多巴胺，以達(dá)利尿目的。

5.降壓藥的應(yīng)用

血壓不超過18.7/12kPa(140/90mmHg)者可暫時(shí)觀察。若經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者，應(yīng)給予降壓藥。可根據(jù)高血壓程度、起病緩急，選用以下降壓藥物：

(1)肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)：

此藥能擴(kuò)張阻力血管，減輕心臟后負(fù)荷?？诜┝繛?5mg，2次/d，肌注每次0.15mg/kg，每12～24小時(shí)1次;靜注每次0.15mg/kg，每30～90分鐘重復(fù)1次，最大劑量為每天1.7～3.6mg/kg，好轉(zhuǎn)后改為口服，靜注可立即生效，20～40min達(dá)最高峰，降壓作用維持4～12h。其主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激。

(2)鈣通道阻滯藥：

如硝苯地平(硝苯吡啶)，通過阻斷鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而干擾血管平滑肌的興奮-收縮耦聯(lián)，降低外周血管阻力而使血壓下降，并能較好地維持心、腦、腎血流量?？诜蛏嘞潞樟己?，每次10mg，20min血壓下降，1～2h作用達(dá)高峰，持續(xù)4～6h，與β-受體阻滯藥合用可提高療效，并可減輕其引起的心率加快。本藥半衰期短，需多次用藥?，F(xiàn)臨床應(yīng)用廣泛且效果良好的多種長效制劑如氨氯地平、非洛地平(波依定)，可酌情選用。

(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：

通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅰ的活性，而抑制血管緊張素?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈，適用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)介導(dǎo)的高血壓，也可用于合并心力衰竭的患者，常用藥物為卡托普利(巰甲丙脯酸)，口服25mg，15min起效，對(duì)腎素依賴性高血壓效果更好。

(4)α1-受體阻滯藥：

哌唑嗪(prazosin)具有血管擴(kuò)張作用，能減輕心臟前后負(fù)荷，宜從小劑量開始，逐漸加量，副作用有直立性低血壓，口干、眩暈和乏力等。

(5)二氮嗪(低壓唑，氯苯甲噻二嗪)：

為非利尿的噻嗪類衍生物，對(duì)嚴(yán)重的高血壓或發(fā)生高血壓腦病者可迅速降壓，且維持時(shí)間較長，不需連續(xù)滴注，應(yīng)用較方便。成人50～100mg，快速靜注(10～15min注射完畢)，1～2min起作用，2～5min作用最強(qiáng)，持續(xù)4～12h，為防止水鈉潴留，每次注射前30～60min先靜注速尿0.5～1mg/kg(因與速尿合用可能出現(xiàn)直立性低血壓，有心絞痛、心衰患者忌用)。無效可30min后重復(fù)應(yīng)用。降壓效果與劑量和注射速度有關(guān)，快速靜注足量藥物，能獲得充分的降壓效果。副作用是水鈉潴留、血糖升高。

(6)硝普鈉：

用于嚴(yán)重高血壓患者。用量以1μg/(kg?min)速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。數(shù)秒內(nèi)即起作用。常以5～20mg溶于100ml葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，先從小劑量開始，依血壓情況調(diào)節(jié)滴速。此藥的優(yōu)點(diǎn)是作用快，療效高且毒性小，既作用于小動(dòng)脈的阻力血管，又作用于靜脈的容量血管，能降低外周阻力而不引起靜脈回流增加，故尤適用于心力衰竭的患者。藥品應(yīng)新鮮配制，輸液瓶以黑紙包裹避光。

6.嚴(yán)重并發(fā)癥的治療

(1)急性循環(huán)充血性狀態(tài)和急性充血性心力衰竭的治療：

嚴(yán)格臥床，限制鈉、水入量。使用強(qiáng)利尿藥，發(fā)生心衰時(shí)，可用地高辛或毒毛花苷K，危重患者可采用輪流束縛上下肢或靜脈放血(每次150～300ml)，以減少靜脈血液回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)和肺淤血。酚妥拉明(rigitin)或硝普鈉可減輕心臟前后負(fù)荷，保守治療無效時(shí)，可采用腹膜透析或血液濾過脫水治療。

(2)高血壓腦病的治療：

采用上述藥物積極降壓治療，首選硝普鈉劑量為5mg加入10%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。4滴/min開始，用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，每5～10分鐘測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓變化情況調(diào)節(jié)劑量，最大15滴/min，為1～2μg/(kg?min)，每天總劑量<100μg>4h，則應(yīng)重新配制。用藥后如病人高血壓腦病緩解，神志好轉(zhuǎn)，停止抽搐，則應(yīng)改用其他降壓藥維持血壓正常。因高血壓腦病可致生命危險(xiǎn)，故應(yīng)快速降壓，爭(zhēng)分奪秒。硝普鈉起效快，半衰期短，1～2min可顯效，停藥1～10min作用消失，無藥物依賴性。但應(yīng)注意硝普鈉可產(chǎn)生硫氰酸鹽代謝產(chǎn)物，故靜脈用藥濃度應(yīng)低，滴速應(yīng)慢，應(yīng)用時(shí)間要短(<48h)，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，因如降壓過度，可使有效循環(huán)血容量過低，而致腎血流量降低，引起腎功能損害。搶救急性腎炎并發(fā)高血壓危象，用硝普鈉療效可靠、安全，且副作用少。

伴腦水腫時(shí)，宜采用強(qiáng)利尿藥及脫水劑。降低顱內(nèi)壓和脫水治療應(yīng)選用20%甘露醇，每次5ml/kg，靜脈注射或靜脈滴注;地塞米松每次0.3～0.5mg/kg(或5～10g/次)，每6～8小時(shí)1次靜脈滴注;呋塞米每次1mg/kg靜脈滴注，每6～7小時(shí)1次脫水利尿;如有驚厥要注意對(duì)癥止痙，持續(xù)抽搐者，可用鎮(zhèn)靜藥如地西泮(安定)每次0.3mg/kg，總量不超過10～15mg靜脈注射;或給水合氯醛保留灌腸或苯巴比妥肌注，并可輔以給氧。

(3)急性腎功能衰竭的治療：

參見急性腎功能衰竭。

7.透析治療

本病于以下兩種情況時(shí)可采用透析療法：

①少尿性急性腎功能衰竭，特別是高血鉀時(shí);

②嚴(yán)重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者，透析超濾脫水為有效措施，可使病情緩解。

值得注意的是本病不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及非固醇類消炎藥(如吲哚美辛)、山莨菪堿類藥物治療。

二、預(yù)后

AGN現(xiàn)認(rèn)為有自限性，20世紀(jì)初急性腎炎死于急性期合并癥者為5%～10%，如心力衰竭、高血壓腦病及高血鉀或繼發(fā)感染。而近年來，死亡率明顯下降，因治療的進(jìn)展及血液凈化的使用，使大部分并發(fā)癥可有效控制，現(xiàn)少尿腎衰竭約占1%，且多見于老年人。而如果AGN急性期尿少、高血壓和氮質(zhì)血癥不能有效控制者，仍可出現(xiàn)不可逆性腎功能損害。但有大量蛋白尿致NS病人，持續(xù)血中纖維蛋白復(fù)合物增高及尿FDP增高及腎臟病理改變呈腎小球內(nèi)上皮細(xì)胞增生明顯的患者，如能給予恰當(dāng)、及時(shí)治療及透析治療時(shí)，則幾乎全部病人均能自愈存活。本病輕型少兒病人多預(yù)后良好，成年人預(yù)后較差，但總體預(yù)后較好，老年人預(yù)后不好，常合并腎病綜合征、高血壓及腎功能損害。病理方面廣泛大量新月體形成，熒光呈花環(huán)狀者預(yù)后差，鏡下有不典型駝峰改變的病人預(yù)后差。

急性腎炎中醫(yī)治療

辨證論治

急性腎小球腎炎中醫(yī)治療

中醫(yī)療法 我國中醫(yī)理論認(rèn)為，本病急性期有風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、濕熱證及寒濕證;恢復(fù)期有陰虛邪戀、氣虛邪戀。可根據(jù)病史、水腫及全身癥狀加以辨證施治，急性期的治療原則，以祛邪為旨，宜宣肺利水，清熱涼血，解毒利濕;恢復(fù)期則以扶正兼祛邪為主，具體分證論治如下：

(1)急性期：

①風(fēng)寒證：表現(xiàn)水腫自眼瞼開始迅速波及全身，以頭面部腫勢(shì)為著，皮色光亮，尿少色赤，微惡風(fēng)寒或伴發(fā)熱，骨節(jié)酸痛，鼻塞咳嗽，或有氣短，舌淡苔薄白，脈浮緊。

治法主方疏風(fēng)散寒，通陽利水。麻黃湯合五苓散加減。方藥運(yùn)用常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、車前子等?？人詺舛?，加葶藶子、蘇子、射干、桑白皮等;外寒證明顯、骨節(jié)酸楚疼痛，加羌活、蘇葉;血壓升高明顯，去麻黃，加鉤藤、牛膝、夏枯草;風(fēng)寒兼有郁熱，可用越婢加術(shù)湯合四苓散加減。

②風(fēng)熱證：表現(xiàn)突然頭面眼瞼水腫，發(fā)熱，汗出，口干或渴，咽喉腫痛，尿少而赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)或浮數(shù)。

治法主方疏風(fēng)清熱，利水消腫。銀翹散合越婢湯加減。

方藥運(yùn)用：常用藥：金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、白茅根、車前草、生麻黃、生石膏、澤瀉、甘草等。咽紅咽痛明顯，加板藍(lán)根、山豆根、黃芩;高熱口渴，重用生石膏加蘆根;頭痛加鉤藤、菊花;心煩加梔子;水腫較重加四苓散以利水消腫;血尿嚴(yán)重加大小薊、茜草、仙鶴草以涼血止血。

③熱毒證：表現(xiàn)全身水腫，尿少色赤，皮膚瘡毒或咽喉腫爛，口苦口渴，心煩，或有發(fā)熱，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或浮數(shù)。本證多因皮膚瘡毒癰腫或咽喉紅腫、腐爛、化膿而發(fā)，以全身腫、小便短赤、大便秘結(jié)、口苦口渴、心煩、舌紅苔黃為特點(diǎn)。

治法主方為清熱解毒，利濕清腫。五味消毒飲加減。

方藥運(yùn)用：常用藥：金銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、黃芩、白芭根、玉米須、土茯苓等。水腫明顯加浮萍、豬苓、車前草清熱利濕;血尿重者加小薊飲子以涼血止血;瘡毒糜爛加苦參、黃連、蒼術(shù);皮膚濕疹加苦參、白蘚皮、地膚子;大便秘結(jié)加生大黃;口苦心煩加龍膽草、梔子;咽喉腫爛加山豆根、馬勃。

④濕熱證：本證常見于病程中期、晚期，水腫減輕或消退之后，也可見于水腫持續(xù)階段。以血尿、頭身困重、脘悶納呆、口苦口粘、大便不爽、舌紅苔黃膩為特點(diǎn)。

治法主方為清熱利濕，涼血止血。黃芩滑石湯合小薊飲子加減。

方藥運(yùn)用：常用藥：黃芩、滑石、豬苓、白蔻仁、小薊、炒蒲黃、淡竹葉、當(dāng)歸、梔子。小便赤澀加白花蛇舌草、石葦、金錢草;頭痛眩暈加鉤藤、菊花;皮膚瘡毒去白蔻仁，加蒲公英、紫花地丁;口苦口粘，加茵陳、龍膽草。

⑤寒濕證：表現(xiàn)全身水腫，以肢體及腰以下腫為著，伴身重困倦，脘悶納呆，小便短少混濁，舌淡苔白膩，脈沉緩。本證多見于體質(zhì)虛弱或久居水濕環(huán)境者，以腰以下腫甚，身困納呆等濕困脾土癥狀為特點(diǎn)。

治法主方為通陽利水，滲濕消腫。五苓散合五皮飲加減。

方藥運(yùn)用：常用藥：白術(shù)、桂枝、茯苓皮、豬苓、浮瀉、桑白皮、大腹皮、陳皮、生姜皮等。上半身腫甚而咳喘者，加麻黃、杏仁、蘇子宣肺平喘;脘悶腹脹，去桑白皮，加厚樸、川椒、防己;身寒肢冷，脈沉遲加附子、干姜。

(2)恢復(fù)期：

癥狀消失，僅尿檢異常)此期為正氣漸虛，余邪留戀階段，尤恢復(fù)早期常以濕熱留戀為主。多數(shù)人主張以驅(qū)邪為主，芳香化熱、清熱利尿是主要治則。陰虛邪戀，滋陰補(bǔ)腎，兼清余熱。知柏地黃湯合二至丸加減;氣虛邪戀，健脾化濕;參苓白術(shù)散加減。