潰瘍病出血

一般治療

潰瘍病出血西醫(yī)治療

一、治療

1.內(nèi)科治療

凡發(fā)生嘔血或便血的潰瘍病病人，應住院治療，病人應平臥，下肢抬高。保溫，吸氧，每10～30分鐘測脈搏、血壓、呼吸1次。必要時給鎮(zhèn)靜藥，使病人安靜。

(1)補充血容量

如為大出血，在運送途中或入院后，應立即著手輸液。已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克，最好輸全血。在查血型和配血的過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始輸液速度宜快。待血壓有所回升，輸液速度和輸液種類，應根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量來決定。測血紅蛋白和血細胞比容對是否輸全血有直接指導意義。若同型血有困難，輸“O”型紅細胞加入生理鹽水中，療效亦佳。血漿能擴容，但不能攜帶氧，而且易彌散至血管外間隙，故不如全血理想。5%人血白蛋白和各種血漿代用品對維持滲透壓都有良好作用。晶體溶液只限于滿足每天水分的需要，不宜過多，以免發(fā)生組織水腫.對補充血容量只能起短暫作用?？焖佥斞幸鸺毙苑嗡[的危險，應該注意。一般能將血細胞比容提到40%，即不必再輸血，血庫的血應先加溫，至接近體溫時再予輸入。否則輸入大量冷血有引起心跳驟停的危險。據(jù)統(tǒng)計加溫后的血輸入失血的病人，使心跳停止的發(fā)生率從58.3%下降至6.8%。中心靜脈壓能反映血容量和右心功能，當中心靜脈壓低于0.5kPa(5cmH2O)時可快速輸液，到達1kPa(10cmH2O)時輸液便應小心。超過1.5kPa(15cmH2O)說明輸液量多。尿量能反映心排出量和組織灌注情況，如尿量每小時能達到35～50ml，說明液體入量已基本滿足。只須繼續(xù)維持即可，嚴格記錄出入量。

(2)維持循環(huán)系統(tǒng)功能

失血的刺激，可通過交感腎上腺素的作用而使血管收縮。因此在休克發(fā)生后是否應用血管收縮藥物，仍有爭論。一般認為，對出血性休克應用血管收縮藥無濟于事，但在補充血容量不及時的情況下，為避免低血壓時間過長，主張應用血管收縮藥的仍不少。如果心率不超過140次/min，可用1～5mg異丙腎上腺素加入500ml生理鹽水或其他溶液中靜脈滴入，以增強心肌收縮力，降低靜脈壓和周緣阻力，并有輕度擴張血管作用。輸液量大時須用洋地黃支持心臟功能，以防止發(fā)生充血性心力衰竭，常用的為毛花苷C(西地蘭)或毒毛旋花子素K，毛花苷C(西地蘭)每次0.1～0.2mg靜脈滴入，1天量不超過1mg。

(3)矯正酸中毒

如pH<7.35，pco2>6.13kPa(46mmHg)，說明有呼吸性酸中毒，須使呼吸加深，充分換氣，以排出存積的二氧化碳。必要時用呼吸器輔助呼吸，甚至作氣管內(nèi)插管以控制呼吸。若二氧化碳結合力偏低，存在代謝性酸中毒，應當按計算靜脈輸入適量碳酸氫鈉溶液。為避免鈉離子過多產(chǎn)生組織水腫，可用三羥甲基氨基甲烷(THAM)靜脈滴注，既能糾正代謝性酸中毒，亦能糾正呼吸性酸中毒。

(4)止血措施

①局部藥物止血：去甲腎上腺素4～8mg加于100ml生理鹽水中，口服或經(jīng)胃管注入，使胃內(nèi)血管暫時性收縮而起止血作用。10～15min可重復1次。孟氏液(Monsells solution)是由硫酸亞鐵粗粉經(jīng)硫酸和硝酸的處理加熱后，制成的一種堿式硫酸亞鐵[Fe4(OH)2?(SO4)5]溶液。純液呈棕紅色，是一種強力收斂劑。潰瘍病出血時一般稀釋于生理鹽水制成5%溶液應用。孟氏液不能口服，須從胃管注入。每次用30～50ml，隔1～2h重復，可用2～3次。用藥后偶爾可出現(xiàn)惡心、嘔吐及胃部痙攣性疼痛，用解痙藥可緩解。

冰水洗胃曾流行一時，每次經(jīng)胃管注入冰水或冰鹽水250ml，然后輕輕緩慢吸出，總量可用到10L的冰水。一般洗至20～30min，抽出的水變清亮為止。尚有人建議經(jīng)胃管滴注1mmol/ml的碳酸氫鈉溶液，以1000mmol/d的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主張在冰水中加入去甲腎上腺素者。

②全身藥物止血：組胺H2受體阻斷劑能減少基礎胃酸分泌，有助于潰瘍病出血的止血和潰瘍的愈合。盡管對其療效仍有不同意見，但作為一種輔助止血療法仍應用于臨床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4～0.6g，稀釋于500ml 10%葡萄糖液中，2次/d靜滴。雷尼替丁0.1g溶于500ml葡萄糖液中，12小時1次靜滴.其藥效可持續(xù)10～12h。法莫替丁藥效持續(xù)可達24h，故一般20mg(100ml)每天1次靜滴。

生長抑素是一個14種氨基酸的肽，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴入可減低腹腔內(nèi)血流，用于潰瘍病及肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。生長抑素250μg稀釋后緩慢靜脈滴注，以后每小時注入250μg，治療8～12h出血可停止。

③內(nèi)鏡下止血：隨著內(nèi)鏡檢查治療技術的進展，潰瘍病出血內(nèi)鏡止血取得良好效果。

A.局部壓迫止血，對于較小的部位明確的出血，內(nèi)鏡檢查時用活檢鉗直接壓迫出血部位可起暫時止血作用。但對于大出血則較困難。

B.局部藥物噴灑止血，通過內(nèi)鏡活檢孔插入塑料管，對出血部位直接噴灑藥物。常用藥物有1%腎上腺素液，5%孟氏液等。

C.局部藥物注射止血及溫熱止血。

(5)飲食

在休克狀態(tài)或胃脹滿惡心的情況下無疑該禁食，對非大量出血的病人的飲食問題有爭論，但多數(shù)趨向于進食，所持的理由為飲食可中和胃酸，容易保持水與電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)，而且進食可促進腸蠕動，胃內(nèi)積血與飲食易往下運行，反而可減少惡心、嘔吐。進何種飲食意見亦不一致，有主張進流食或單純牛奶，有主張進一般飲食。流食是否有沖走血凝塊的可能，主張進半流動營養(yǎng)豐富且易消化的飲食，或事先經(jīng)過消化的軟食，多數(shù)人有此主張，認為這種飲食本身引起出血的可能性很小。

2.外科治療

因潰瘍病發(fā)生不同程度出血的病例，約20%～25%需行外科手術治療。療效比較滿意，且易成功，因此手術的指征一般較寬，問題在于手術的時機。往往遇到一些轉(zhuǎn)來外科較晚，出血時間較長，血紅蛋白僅2～3g的病人。按常規(guī)應待出血停止，血紅蛋白提高到6～8g后再行手術。若出血仍不停止，只有被迫作緊急手術，這種情況危險性當然很大。手術指征歸納如下：

(1)大量出血不止。

(2)出血量雖不大，但經(jīng)長期保守治療無效。

(3)過去有反復出血歷史。

(4)潰瘍病史長，過去有合并穿孔或幽門梗阻癥狀。

(5)年齡在50歲以上者。

術前準備和手術的選擇在大量出血情況緊急時，往往不允許術前作好完善的準備工作，但對全身情況的了解是必要的。配血、輸液和取血檢查應該在進手術室前完成。插胃管洗胃、測中心靜脈壓、留置導尿管，來不及時可以入手術室后再做。至于補充血容量、矯正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，可與手術同時進行。在徹底止血后所輸?shù)难?，對提高血紅蛋白才生效。當然，如非情況緊急，這一切能在未進手術室前完成，必然更合乎要求。

慢性胼胝性潰瘍、胃潰瘍或巨大潰瘍，適于做胃大部切除術。手術應盡量切除潰瘍，但十二指腸的胼胝性潰瘍有時很難切除，強行切除有可能損傷膽總管等重要結構。此時可在妥善止血后作曠置潰瘍的胃大部切除術。但要特別強調(diào)：必須將縫合止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔外，而不能將曠置的潰瘍留在胃腸腔內(nèi);否則，7～8天后止血縫線脫落時可發(fā)生致命的再出血。為此，可用Nissen法。出血的胼胝性潰瘍常位于十二指腸壺腹部的后、內(nèi)側(cè)壁，而與潰瘍相對的十二指腸前、外側(cè)壁則是正常的?？少N潰瘍的近側(cè)邊緣切斷十二指腸的后、內(nèi)側(cè)壁，而與潰瘍相對的前、外側(cè)壁則留長一些。將前、外側(cè)壁的切緣縫于潰瘍的遠側(cè)邊緣，為第一層縫合。再將前外側(cè)壁的漿肌層縫于潰瘍基底作為第二層，潰瘍兩側(cè)的黏膜妨礙第二層縫合時?？蛇m當剔除。最后將十二指腸前外側(cè)壁的漿肌層與潰瘍的近側(cè)邊緣(切緣)或胰腺被膜縫在一起成為第三層縫合。于是，縫合止血后的潰瘍基底便被隔離在胃腸腔外。

凡是病史較短，潰瘍小而柔軟，淺表且易縫合，尤其是年輕人，適合作選擇性迷走神經(jīng)切斷術。有幽門梗阻或為止血已切開幽門者，應同時作幽門成形術。曠置潰瘍之胃切除術或縫扎止血后之迷走神經(jīng)切斷術，未能將縫扎止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔之外者，為防止再出血起見，可加結扎相應的動脈。如幽門附近的潰瘍，結扎胃十二指腸動脈;高位胃小彎潰瘍，結扎胃左動脈。所謂盲目胃次全切除術，對止血的效果很不可靠;力求發(fā)現(xiàn)出血的病灶并切除此病灶，或徹底止血，才能算是成功的手術。

二、預后

潰瘍病出血經(jīng)內(nèi)科療法治愈后，有10%～50%的病人在5年內(nèi)再發(fā)生出血。病死率與年齡關系密切，60歲以下的病死率在2%～5%，而年齡超過60歲者病死率為前者2～3倍。手術死亡率各醫(yī)院差異甚大，在2%～10%，十二指腸潰瘍大出血比胃潰瘍大出血的手術死亡率高。