老年人急進性腎炎
一般治療
一、治療
盡管急進性腎炎預后較差，如不治療很快死于尿毒癥，但亦并非完全沒有緩解恢復的可能，治療越早，腎功能恢復的可能性越大。由于急進性腎炎必須創(chuàng)造條件盡早進行腎活檢，以便及早診斷，及時選擇合理的治療方案，最大限度地挽救患者的腎功能。治療開始時的血清肌酐水平是臨床最好的預測治療結果的指標，即肌酐水平越低，治療效果好的機會越多。
急進性腎炎既有急性腎炎綜合征，又有急性尿毒癥綜合征，故治療原則基本上也與兩者相同。
1.急性期治療
本階段的關鍵在于盡早診斷，充分治療，及時給予針對免疫反應用炎癥過程的強化抑制措施。
具體治療方法如下：
(1)皮質激素與免疫抑制藥物：
在類固醇激素及細胞毒藥物常規(guī)治療基礎上加用甲潑尼龍(甲基強的松龍)1g靜脈滴注，1次/d或隔天1次，3～4次為1個療程，間歇3～4天后可再用1～2個療程。再改為服潑尼松(強的松)1mg/(kg?d)。本治療方案應該用于血肌酐低于707μmol/L(8mg/dl)時，過晚則影響療效，上述沖擊治療比單純口服潑尼松(強的松)及細胞毒類藥療效明顯提高。于Ⅱ、Ⅲ型患者，70%病人可以脫離透析，維持正常腎功能，療效可維持2年以上。近年有報告應用環(huán)磷酰胺靜脈注射治療(每月1次，0.5～1g/m2體表面積)共6個月(6次)，伴甲潑尼龍(甲基強的松龍)500～1000mg/d，共3天其后口服潑尼松(強的松)60～100mg/d，3個月后漸減為30mg/d再逐漸撤下。經(jīng)此治療后不僅腎功能好轉、尿蛋白減少，而且細胞新月體數(shù)量減少。
甲潑尼龍(甲基強的松)沖擊療法對于免疫復合物型(Ⅱ型)及第Ⅲ型(小血管炎)療效較好，對于Ⅰ型效果不明顯。
還有學者主張激素沖擊療法是用甲潑尼龍(甲基強的松龍)靜脈沖擊。30mg/kg，單次劑量不超過1g，或每天200～1000mg甲潑尼龍(甲基強的松龍)20～30min內(nèi)靜脈滴注，每天或隔天1次，總量不超過3g。然后口服潑尼松(強的松)(每天1mg/kg)持續(xù)至少3～6個月?？诜蜢o脈注射糖皮質激素對Ⅰ型急進性腎炎相對無效，在Ⅱ型和Ⅲ型急進性腎炎中療效不亞于血漿置換。合并應用免疫抑制劑時，不僅可以減少糖皮質激素的劑量和持續(xù)時間，而且更重要的是對減慢腎功能惡化的速率似乎更有效。尤其在ANCA相關性急性腎炎患者，單純應用糖皮質激素治療后6個月腎功能衰竭的發(fā)生率是50%，而用糖皮質激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療的發(fā)生率僅為25%。
(2)血漿置換療法：
應用此療法時常需伴用類固醇激素及細胞毒藥物，以防止免疫、炎癥過程“反跳”。常用劑量為潑尼松(強的松)60mg/d，環(huán)磷酰胺3mg/(kg?d)或硫唑嘌呤2mg/(kg?d)。于50歲以上者免疫抑制劑減量。
目前資料表明血漿置換療法對于本?、裥陀休^好療效，特別是在疾病早期、未發(fā)展成為少尿性腎功能衰竭，血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前開治療，則大部分病人可獲好轉，而且循環(huán)中抗體于1～2周內(nèi)消失?？贵w陰轉后繼續(xù)用潑尼松(強的松)治療數(shù)月后撤下。本療法雖對Ⅱ型亦有肯定療效，但因目前應用甲潑尼龍(甲基強的松龍)沖擊更為方便、安全、價廉，故已不采用血漿置換。
(3)四聯(lián)療法(又稱雞尾酒療法)：
皮質激素、細胞毒藥物、抗凝與抑制血小板聚集藥物聯(lián)合使用。
臨床上，澳大利亞Kincaidsmith曾用以治療19例本病患者(13例50%以上是腎小球有新月體病變，其中8例80%以上腎小球受累)，收到利尿及改善腎功能的效果，存活5個月～5年9個月。其中17例在治療后曾復查腎活檢，有15例新月體消失，2例大部分吸收。類似結果雖還有一些報道，但其他大部分未能得到如此肯定效果，故對這一方案尚難作出結論性評價。
具體方法是：①肝素加入200～500ml 5%葡萄糖液中滴入，以凝血時間延長1倍或尿FDP量下降為調(diào)節(jié)藥量指標，全天總量5000～20000U，5～10天后改用口服抗凝藥(如華法林等)治療。②口服抗血小板聚集藥物，如雙嘧達莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)、鹽酸賽庚啶(cyproheptadine hydrochlofide)等。③環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤用法同前述。④潑尼松60～120mg，隔天1次，或加用甲潑尼龍(甲基強的松龍)靜脈滴注。
2.復發(fā)與加重的治療
本病中Ⅰ型及Ⅲ型均有臨床緩解后病情又復發(fā)的可能性，可于數(shù)月至數(shù)年內(nèi)復發(fā)。再用上述治療可獲再次緩解。治療過程中病情加重常與感染有關，應積極控制感染。
3.慢性期治療
必需認識到本病活動性病變控制后并不能阻止病變向慢性化(腎小球硬化、小管萎縮、間質纖維化)發(fā)展。
對于本病慢性期的判斷不能依靠病程，因為有的病人在數(shù)周內(nèi)病情就發(fā)展至終末期;也不取決于臨床是否出現(xiàn)少尿及腎衰，因為臨床表現(xiàn)與病理改變并不一致。因此，是否是進入病程慢性期，取決于病理改變中慢性變化是否占優(yōu)勢。
(1)停止上述免疫炎癥抑制治療：
對于慢性期病人長期大量應用免疫炎癥抑制藥物副作用是同樣嚴重的，但Ⅲ型在有部分慢性病變時仍可試用強化治療，有可能取得一定效果。此時一般應改為針對降低腎小球濾過壓、保護殘余腎功能的慢性期治療。
(2)血液透析：
于急性期血肌酐>530μmol/L(≥6mg/dl)應盡早開始血液透析治療，為上述免疫炎癥抑制治療“保駕”。如腎小球濾過功能不能恢復者則必將長期依賴于透析治療。
(3)腎移植：
移植后再復發(fā)是本病(特別是Ⅰ型)中應注意的問題，Ⅰ型中移植后復發(fā)率達10%～30%。因此，應在病情穩(wěn)定后半年再進行腎移植。于Ⅰ型患者應監(jiān)測血抗GBM抗體滴度，抗體滴度降至正常后再繼續(xù)用藥數(shù)月，可使復發(fā)率減低至10%以下。同樣對Ⅲ型亦應監(jiān)測血ANCA水平以決定停藥移植是時機。
新療法主張IL-1受體拮抗劑及Ⅰ型TNF-α受體，可溶性二聚體P55鏈，能抑制新月體形成。
有報道抗GBM和ANCA相關急進性腎小球腎炎患者，大量靜脈注射人血丙種球蛋白有效，但還存在爭議。
4.擇優(yōu)方案
該病起病迅速，病情進展快，選擇方案主要依靠腎活檢。如腎活檢提示是細胞新月體形，老年人多屬于Ⅰ型或Ⅲ型，Ⅲ型的病人可用甲潑尼龍(甲基強的松龍)1.0g/d，連續(xù)3天，然后用口服的潑尼松(強的松)0.5～1mg/(kg?d)，服用3～6個月后逐漸減量，或靜脈點滴環(huán)磷酰胺1.0g/d，共6個月。Ⅰ型的病人適用血漿置換，每周1次，同時，加用口服的潑尼松(強的松)30～50mg/d，環(huán)磷酰胺100mg/d。待血循環(huán)中抗體消失后1～2個月，將潑尼松(強的松)逐漸撤下，環(huán)磷酰胺總量6～8g，該治療方案費用昂貴，病理的診斷為纖維新月體，則只能進行血液透析。
5.康復治療
因此病變化非常兇險，預后較差，50%～60%的病人因腎衰而死亡，既使存活的病人也可能處在透析治療中，老年人不愿接受腎活檢，故易失去治療效果好的機會。如果病人進行的規(guī)律透析，也就進入了慢性腎功能不全的治療期。
二、預后
隨著近20年來對本病認識、診斷及治療水平的提高，對影響預后因素的看法也起變化：①一般認為臨床上出現(xiàn)少尿、血肌酐≥707.2μmol/L(≥5.1～8.0mg/dl)、肌酐清除率<5ml/min是預后不好的指標。但亦有報告經(jīng)治療后腎功能可逆，特別是Ⅲ型小血管炎引起本病者，甚至有報告原需依賴透析者，經(jīng)過4～14個月后有3例自行緩解，脫離透析。②一般認為病理上新月體的廣泛程度與嚴重程度影響預后，但近些年隨著應用早期的強化治療，屢有細胞新月體程度不影響預后的報告。
目前較肯定的影響預后因素有：①與病理變化的關系：嚴重而廣泛的腎小球硬化、小管萎縮、間質纖維化及小動脈硬化預后差。②與疾病類型的關系：與前驅感染有關的Ⅱ型預后好;由小血管炎引起的Ⅲ型患者在同樣的臨床病理改變情況下預后較Ⅰ型好;Ⅰ型預后與血清中抗GBM抗體的滴度無關。③其他：有報告組織相容抗原HLL DR2和B7同時出現(xiàn)的抗GBM腎炎(Ⅰ型)患者病情嚴重。有報告免疫病理染色腎小管IgG著染者預后不佳。有報告臨床上呈緩慢起病的腎病綜合征者預后不良。以上均有待更多的觀察。
