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小兒癲癇

2017-02-22 14:10

一般治療

小兒癲癇西醫(yī)治療

(一)治療

癲癇的治療目的是控制癲癇發(fā)作，提高患兒生活質(zhì)量。正確的診斷是合理治療的前提。癲癇的綜合治療包括藥物治療(以抗癲癇藥物治療為主)和非藥物治療(預(yù)防危險(xiǎn)因素、心理治療、外科治療、酮源性飲食治療及病因治療等)。

1.抗癲癇藥物治療

抗癲癇藥物是控制發(fā)作的主要手段。癲癇藥物治療的原則包括：

(1)盡早治療：一旦診斷明確，宜盡早治療，一般反復(fù)發(fā)作2次以上可給予抗癲癇藥物治療，但對(duì)初次發(fā)作呈癲癇持續(xù)狀態(tài)或明顯有腦損害病例即刻開始規(guī)則用藥。

(2)根據(jù)發(fā)作類型選藥：藥物選擇目前主要根據(jù)癲癇的發(fā)作類型或癲癇綜合征的類型選藥，不合適的選藥甚或加重癲癇發(fā)作。

(3)提倡單藥治療：盡量采用單一的抗癲癇藥物，80%病例單藥治療滿意，劑量從小至大，達(dá)到有效治療劑量，特別是卡馬西平、氯硝西泮(氯硝安定)、撲米酮(撲癇酮)及新的抗癲癇藥拉莫三嗪、托吡酯等，可減少不良反應(yīng)。

(4)劑量個(gè)體化：同一發(fā)作類型或同一藥物因個(gè)體而異，其治療劑量應(yīng)從小劑量開始，結(jié)合臨床效應(yīng)，個(gè)體化的精細(xì)調(diào)整。此外，根據(jù)藥物的半衰期合理安排服藥次數(shù)，評(píng)價(jià)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間。

(5)換藥需逐步過度：當(dāng)原有抗癲癇藥物治療無(wú)效，需換另一種新的抗癲癇藥物時(shí)，兩藥交替應(yīng)有一定時(shí)間的過度，逐漸停用原來的藥物，避免癲癇復(fù)發(fā)或出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。血濃度監(jiān)測(cè)主要對(duì)治療不滿意病例和聯(lián)合用藥病例。

(6)注意藥物相互作用：10%～15%癲癇患者對(duì)單藥治療無(wú)效，需聯(lián)合兩種或數(shù)種藥物合并治療。聯(lián)合用藥注意藥物間相互作用，如肝酶誘導(dǎo)劑有苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、撲米酮(撲癇酮);肝酶抑制劑有丙戊酸鈉，聯(lián)合用藥或從合用方案中撤除某一藥物可引起錯(cuò)綜復(fù)雜的血藥濃度的變化，了解藥物之間相互作用對(duì)指導(dǎo)癲癇治療、調(diào)整藥物劑量甚為重要。

(7)療程要長(zhǎng)，停藥要慢：一般停止發(fā)作后需繼續(xù)服用3～4年，腦電圖監(jiān)測(cè)正常后，經(jīng)過1～2年逐漸減藥至停藥。若正值青春發(fā)育期，最好延遲青春期以后。當(dāng)然不同病因、不同發(fā)作類型的癲癇服藥療程則不相同：失神發(fā)作控制后1～2年;新生兒癲癇控制后1/2年;腦炎、腦外傷繼發(fā)癲癇，發(fā)作停止后1年;復(fù)雜部分性、肌陣攣性、失張力性發(fā)作或器質(zhì)性病變引起全身性大發(fā)作者3～4年。

(8)注意抗癲癇藥物不良反應(yīng)：定期隨訪，定期檢測(cè)肝腎功能和血藥濃度，熟悉各種藥物的不良反應(yīng)。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)

尋找患者癲癇的病因和誘發(fā)因素，應(yīng)避免各種誘發(fā)因素，如感染、外傷、過度興奮、睡眠剝奪、有害的感光刺激等，減少癲癇復(fù)發(fā)的幾率。

3.外科治療

其適應(yīng)證主要是長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效的難治性癲癇、癥狀性部分性癲癇。近些年來發(fā)達(dá)國(guó)家的外科治療，術(shù)前定位、術(shù)后評(píng)價(jià)有了迅速發(fā)展，文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后70%癲癇又獲得不同程度改善和治愈。掌握手術(shù)的適應(yīng)證并進(jìn)行術(shù)前各種檢查如腦電圖、硬膜下腦電圖、SPECT及PET明確異常的部位，癲癇的起源;頭部CT及MRI明確腦部結(jié)構(gòu)改變;特別是新近開展的FMRI和IAP檢查既判斷病灶的位置，還可確定腦部重要的皮質(zhì)功能，對(duì)于手術(shù)的選擇很有幫助。至于手術(shù)種類常見有大腦半球切除術(shù)、皮質(zhì)切除術(shù)、胼胝體切除術(shù)、立體定向手術(shù)及顳葉切除術(shù)等，以達(dá)到切除病灶或阻斷癲癇放電通路。術(shù)后評(píng)估甚為重要，除觀察臨床發(fā)作外，還要進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)定、觀察兒童生長(zhǎng)發(fā)育。

4.癲癇持續(xù)狀態(tài)治療

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)急救治療參見小兒驚厥，是防治的重點(diǎn);非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)雖不會(huì)導(dǎo)致危及生命的全身并發(fā)癥，但臨床仍應(yīng)積極處理，可用氯硝西泮(氯硝基安定)等治療。

5.其他治療

(1)對(duì)于難治性癲癇患者還可使用非抗癲癇藥物輔助治療：鈣離子拮抗藥(尼莫的平和氟桂利嗪)可以抑制鈣離子內(nèi)流，保護(hù)受損神經(jīng)細(xì)胞，同時(shí)可預(yù)防血管痙攣及防治其引起的腦局部缺血缺氧;輔以使用自由基清除劑、維生素E，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用;根據(jù)癲癇的神經(jīng)免疫損傷機(jī)理，有人主張靜脈注射人血丙種球蛋白治療嬰兒痙攣與Lennox-Gastaut綜合征，0.4g/(kg?d)，用5天，取得一定療效。

(2)部分癲癇患兒伴有不同程度的腦損害，對(duì)癲癇小兒發(fā)育遲緩、心理障礙、行為異常及學(xué)習(xí)教育研究已成為日漸關(guān)注的問題。針對(duì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力障礙患兒進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練;開展特殊教育及社會(huì)關(guān)愛活動(dòng)，最大限度地發(fā)揮孩子的潛能，提高癲癇兒童的生活質(zhì)量。

(二)預(yù)后

癲癇的預(yù)后與癲癇發(fā)作類型、病因、發(fā)作頻度、治療是否合理以及發(fā)病年齡等多種因素有關(guān)。

1.影響自發(fā)緩解因素

(1)發(fā)病年齡：10歲前發(fā)病者，自發(fā)緩解率最高，1歲前發(fā)病者自發(fā)緩解率明顯低于1～9歲組。

(2)發(fā)作類型：全身性發(fā)作和單純失神發(fā)作的緩解率較高，復(fù)合型發(fā)作緩解率低。

(3)發(fā)作頻率越低預(yù)后越好，只有失神例外。

(4)原發(fā)性癲癇自發(fā)緩解高于繼發(fā)性癲癇者。

(5)病程短、發(fā)育正常者，緩解率高。

2.抗癲癇藥停止后癲癇復(fù)發(fā)因素

(1)伴神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病及智能遲緩者。

(2)發(fā)病年齡小于2歲者。

(3)停藥期間EEG異常者。