兒童多動(dòng)癥
一般治療
兒童多動(dòng)癥西醫(yī)治療
一、治療
多動(dòng)癥聯(lián)合治療較單獨(dú)治療效果好。主要采取教育引導(dǎo)、心理治療、藥物治療相結(jié)合。
1.心理治療
行為治療和認(rèn)知治療效果較好。在進(jìn)行治療以前，要確定好行為治療的靶癥狀，如活動(dòng)多、學(xué)習(xí)問題、與同學(xué)關(guān)系差、沖動(dòng)或破壞行為、自尊心不足等。在實(shí)施的過程中，還要結(jié)合認(rèn)知治療技術(shù)，不斷改變治療計(jì)劃和教會(huì)患兒掌握控制自己的技術(shù)。治療目標(biāo)選擇要恰當(dāng)，一般選擇核心癥狀或嚴(yán)重行為問題作為治療目標(biāo)，如果選擇目標(biāo)不恰當(dāng)會(huì)使治療無的放矢或適得其反;在確立“新”目標(biāo)時(shí)要考慮安排不同的進(jìn)度，先從簡(jiǎn)單、容易的程度開始，一步步慢慢進(jìn)行，不可操之過急;當(dāng)新的行為建立以后，為使新的可接受行為能保持下去，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)賞或懲罰，所給獎(jiǎng)賞或懲罰的信號(hào)要明確，讓患兒能心領(lǐng)神會(huì)。在學(xué)校中要將患兒情況向老師講明，爭(zhēng)取到老師的配合。宜用榜樣示范方法為患兒確定目標(biāo)，在課余時(shí)間安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，讓其過多精力有所出路，在發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上給予表揚(yáng)，逐漸提高自信心和自尊心。有條件的學(xué)校，對(duì)多動(dòng)障礙兒童進(jìn)行小班教學(xué)、個(gè)別輔導(dǎo)也不失為一種可靠方法。
(1)認(rèn)知行為治療
認(rèn)知行為治療對(duì)控制多動(dòng)行為，沖動(dòng)控制和侵略行為是有效的。Douglas描述了治療該類行為是教每個(gè)人停下來，看一看，聽一聽，想一想。該技能通過語言的自我指導(dǎo)，角色排演，自我獎(jiǎng)賞和自我表揚(yáng)的方法，改善和矯正了患兒行為問題。短期行為治療比長(zhǎng)期效果好。兒童的認(rèn)知心理治療一般限制為10～15次/1療程，1h/次。
(2)特殊教育項(xiàng)目
很多多動(dòng)孩子不喜歡自始至終的參加一種活動(dòng)，在大多情況下，注意力不能集中，使其不能很好的完成學(xué)習(xí)任務(wù)并導(dǎo)致學(xué)業(yè)困難。某些的國(guó)家1/3的多動(dòng)癥兒童因特殊的學(xué)習(xí)困難被安排接受1～2年的特殊教育，幫助其解決在學(xué)校較易發(fā)生的沮喪和缺少學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)問題，該種特殊教育不對(duì)孩子貼上落后或?qū)W習(xí)遲滯的標(biāo)簽，使其教育環(huán)境和方法適于多動(dòng)癥兒童;合并用一些藥，促使這類兒童在學(xué)業(yè)中發(fā)掘自己的潛力，幫助他們提高學(xué)習(xí)成績(jī)，使其學(xué)業(yè)水平與其智力水平能保持一致。
(3)社會(huì)化的技能
兒童不限于在班內(nèi)的學(xué)業(yè)和行為問題，在家庭內(nèi)外也均有一些人際關(guān)系問題，指導(dǎo)多動(dòng)癥兒童社會(huì)交往技能是很困難的。然而在有條件情況下，很有必要讓多動(dòng)癥兒童與有同情心的伙伴多接觸，如加入某些運(yùn)動(dòng)隊(duì)的活動(dòng)，不是僅要求多動(dòng)癥兒童運(yùn)動(dòng)完成某些運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，而是為多動(dòng)兒童提供完成社會(huì)化的環(huán)境。
(4)軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目
多動(dòng)兒童可從漸進(jìn)的軀體訓(xùn)練項(xiàng)目得到益處。因他們?cè)趫F(tuán)隊(duì)的集體活動(dòng)中交往有困難，易使體育活動(dòng)成為他們的負(fù)性經(jīng)驗(yàn)。而軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目是個(gè)體運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)他們控制沖動(dòng)和攻擊行為，使他們聽從指導(dǎo)，增強(qiáng)自尊心和自信心。軀體的訓(xùn)練包括拳擊，柔道，舉重，健身，田徑運(yùn)動(dòng)，游泳，網(wǎng)球等項(xiàng)目，使軀體的外觀和感覺處于良好狀態(tài)將改善軀體活動(dòng)。不采用團(tuán)隊(duì)評(píng)定法，多動(dòng)兒童會(huì)更主動(dòng)的參與多方面的活動(dòng)。良好的師生關(guān)系促進(jìn)軀體訓(xùn)練的進(jìn)行，不是簡(jiǎn)單的軀體訓(xùn)練，而是使兒童在學(xué)校全面按指導(dǎo)做事。主要是通過軀體訓(xùn)練項(xiàng)目促使多動(dòng)兒童更好的自我控制，自律和自尊。近年來，有學(xué)者用感覺統(tǒng)合的訓(xùn)練方法治療兒童多動(dòng)癥，尤其是伴有運(yùn)動(dòng)技能障礙者效果很不錯(cuò)。
(5)父母管理班
因?yàn)樵诩彝?nèi)，額外的要求會(huì)引起額外的行為，所以父母管理班是需要的。父母常頻繁責(zé)備兒童的問題行為，父母與多動(dòng)癥兒童之間缺乏明智或中肯的批評(píng)。父母需要特殊幫助，以了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學(xué)習(xí)如何選擇較合理的期望水平。父母必須學(xué)習(xí)如何建立良好的方式限制某些行為，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動(dòng)并負(fù)一定的責(zé)任。父母需要學(xué)習(xí)前后一致的、正性的、有效的行為矯正方式。
2.藥物治療
自從1937年Bradly首次用中樞興奮藥以來，對(duì)治療多動(dòng)癥的多種有效藥物進(jìn)行了研究，作為多種治療形式的一種，藥物成為一種很有意義的治療工具，以前的研究已證明，藥物降低了社會(huì)閾值，使獎(jiǎng)懲的行為治療方法對(duì)他們的行為在不同水平基礎(chǔ)上有所控制。
(1)中樞神經(jīng)興奮劑
是治療多動(dòng)癥首選藥，其有效率約為70%～80%。服藥后可增強(qiáng)注意力、減輕多動(dòng)、改善行為。目前臨床常用藥為哌甲酯(哌醋甲酯)，又稱利他林(retalin)，每天劑量10～40mg，分2次服用(早晨及中午服藥)。匹莫林，又稱異匹莫林(pemoline)，半衰期較哌甲酯(利他林)長(zhǎng)，每天早晨服1次，劑量20～40mg。苯丙胺(amphetamine)，又名安非他明，有效率70%～75%，5～10mg小劑量開始，每隔1～2周逐漸加至最佳劑量。常用劑量每天20mg，最大劑量每天40mg。半衰期較哌甲酯長(zhǎng)。
中樞興奮劑僅限于6歲以上患者使用。藥物于每天早晨上學(xué)前口服，劑量增加后分2次于早晨和中午口服，下午4時(shí)以后禁止使用。本類藥物可能影響生長(zhǎng)發(fā)育，因此節(jié)假日停服。療程據(jù)病程而定，可間斷服藥數(shù)月至數(shù)年。
最為常見的副作用是食欲減退和入睡困難。有些病兒訴有胃痛和頭痛，減少劑量或服用一段時(shí)間后這些癥狀可消失。本類藥物可使心律和收縮壓稍微升高，但無臨床意義。
(2)三環(huán)類抗抑郁藥
另一類有效藥物是三環(huán)類抗抑藥(TCA)，和單胺氧化酶抑制劑(MAOI)。TCA的短期作用與類交感神經(jīng)興奮藥相似。然而長(zhǎng)期應(yīng)用，TCAs易產(chǎn)生耐藥作用。包括氯米帕明或阿米替林，一般不作為首選藥，只有當(dāng)中樞神經(jīng)興奮劑無效，或合并抑郁癥、品行障礙或抽動(dòng)障礙時(shí)選用。用法：初始劑量25mg/d，分2次口服，以后每3～6天增加劑量1次，每次每公斤體重增加1mg，最大劑量100mg，療程4周以上。
(3)去甲腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑
可樂定(clonidine)能改善注意力不集中、多動(dòng)和情緒不穩(wěn)，也具有減少抽動(dòng)癥狀的作用，適用于合并抽動(dòng)癥狀、攻擊行為、對(duì)立違抗行為以及失眠的多動(dòng)癥患者。平均劑量為0.2mg/d。
臨床藥物治療的目的是
①促進(jìn)多動(dòng)兒童思考，改善對(duì)沖動(dòng)行為的控制，
②減少煩躁不安，
③改善社會(huì)交往的能力，
④改善認(rèn)知行為。
⑤改善精細(xì)運(yùn)動(dòng)的共濟(jì)，藥物有時(shí)改善特殊的學(xué)習(xí)困難，然而不伴多動(dòng)癥狀的學(xué)習(xí)困難兒童，用藥幾乎沒效。不同劑量作用不同，哌甲酯(利他林)高劑量(0.6mg/kg)改善認(rèn)知功能和注意力，低劑量(0.3mg/kg)改善行為，社交技能和沖動(dòng)控制。對(duì)大部分兒童來講，比較理想的哌甲酯(利他林)劑量是0.45mg/kg。大概在用藥45min后有認(rèn)知行為的改變，最好的認(rèn)知行為的改善是用藥后1.5h～3h，療效大約持續(xù)4h。因藥物的療效持續(xù)時(shí)間短，重復(fù)用藥是必要的?，F(xiàn)在臨床也有人推薦3次/d，早飯，午飯前和下午3時(shí)半。對(duì)有課外活動(dòng)和家庭作業(yè)的高年級(jí)小學(xué)生用該服法較為必要，對(duì)低年級(jí)和沒有課外活動(dòng)和家庭作業(yè)的小學(xué)生時(shí)第3次藥可不用。
副作用：擬交感神經(jīng)興奮藥的副作用是食欲下降、失眠、頭痛、胃疼、易怒、生長(zhǎng)緩慢、抽動(dòng)等，一般在治療第4周消失。長(zhǎng)期用藥偶產(chǎn)生生長(zhǎng)緩慢問題，用6～8年比預(yù)期體重低5～10磅，矮1.25厘米。若每年用藥間歇兩次，暑假停6周，寒假停2周，則一般不出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢。生長(zhǎng)緩慢可能是因?yàn)槭秤陆邓聼崃坎蛔?，或者是因擬交感神經(jīng)興奮藥反射性地引起非睡眠狀態(tài)增加，致生長(zhǎng)激素分泌下降。因生長(zhǎng)激素在睡眠狀態(tài)的分泌。
多動(dòng)兒童用擬交感神經(jīng)興奮藥是否產(chǎn)生多發(fā)抽動(dòng)或多動(dòng)穢語綜合征問題是有爭(zhēng)論的。
合并抽動(dòng)的大部分兒童，不是有抽動(dòng)癥的陽性家族史就是用藥開始前已有不正常的軀體運(yùn)動(dòng)。雖然用很大劑量的擬交感神經(jīng)興奮藥會(huì)產(chǎn)生抽動(dòng)癥和不正常的軀體運(yùn)動(dòng)，但還不能證明抽動(dòng)穢語綜合征是用藥引起。大概有1/10的多動(dòng)兒童在治療開始前或初期多動(dòng)和抽動(dòng)共存，多動(dòng)癥狀和抽動(dòng)穢語綜合征共存時(shí)，有學(xué)者建議中樞興奮藥和抗精神病藥同時(shí)應(yīng)用較有益。
3.其他治療
這類治療針對(duì)該治療有效的患兒。如一些兒童對(duì)選擇性去除食物中的添加劑特別是食品中的色素有效。另外一些對(duì)小量咖啡有效，而過敏的多動(dòng)兒童合并用抗過敏藥物治療有較好的作用。對(duì)年長(zhǎng)的多動(dòng)兒童職業(yè)咨詢和訓(xùn)練很有幫助。戶外野營(yíng)和自信心的訓(xùn)練，對(duì)多動(dòng)兒童發(fā)展認(rèn)知功能和自律性的訓(xùn)練是有幫助的。多種形式的聯(lián)合治療可使學(xué)業(yè)成績(jī)不良、社交困難等癥狀好轉(zhuǎn)，酒依賴、物質(zhì)濫用也減少，兒童的社會(huì)功能恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，與父母的關(guān)系形成良性循環(huán)。
此外，父母和老師要了解多動(dòng)的孩子不是故意的，要忽視其不傷大雅的一些小動(dòng)作，給予他們一定的活動(dòng)機(jī)會(huì)。建議允許其分段完成作業(yè)或某一計(jì)劃;給其提供安靜的環(huán)境，盡量避免可能引開其注意力的刺激來源，如其作業(yè)的地方，教室里的座位，要安排在能與老師互動(dòng)好的地方。還要多發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓其發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)，以獲得長(zhǎng)輩和同學(xué)的表揚(yáng)，讓其有成功的享受，以保持他們的自信心和自尊心。目前也有不少學(xué)者利用EEG生物反饋方法治療ADHD，其長(zhǎng)期療效滿意。
二、預(yù)后
隨著多種治療方法的應(yīng)用，兒童多動(dòng)的預(yù)后是較樂觀的。大多數(shù)患兒隨著年齡增長(zhǎng)，癥狀可逐漸減輕或消失。但如不治療，也有少數(shù)病例持續(xù)到成年階段，或出現(xiàn)某種性格障礙或行為偏移。主要有4大類：
①多動(dòng)癥的殘留癥狀;
②反社會(huì)人格障礙;
③酒精依賴;
④癔癥、焦慮癥和一些類精神分裂癥。很多有人格障的成人有兒童多動(dòng)癥史，有難以控制的沖動(dòng)行為障礙，忍受應(yīng)激的閾值低，情緒不穩(wěn)和長(zhǎng)期的不滿情緒。追蹤未經(jīng)治療或很少治療的多動(dòng)癥兒童，給我們提供了多動(dòng)癥兒童的一個(gè)自然病程。有人報(bào)道未經(jīng)治療的多動(dòng)癥兒童，隨年零增大無目的性的過度活動(dòng)水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行為，物質(zhì)濫用，學(xué)業(yè)低下，沖動(dòng)和注意力不集中仍然存在。
患該癥的很多成人訴說他們常常有抑郁和焦慮或癔癥樣癥狀，這可能是被同伴們排斥的一種挫折性反應(yīng)。大部分煩躁癥狀隨治療而消失，但還會(huì)有不同程度的坐立不安。治療使獎(jiǎng)賞閾值降低，使患該癥的成人變得對(duì)生活更滿意。
總的來講，癥狀隨成熟變化，預(yù)后如何與在童年期是否合并品行障礙和對(duì)抗性障礙有密切關(guān)系。也與智力水平特別是學(xué)習(xí)困難存在與否有關(guān)。還與家庭大小，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況，家庭是否完整有關(guān)。如長(zhǎng)期合理治療，到成人時(shí)一般預(yù)后是好的，預(yù)后不好者占治療組的1/5以下。一般有合并癥者預(yù)后不好，所以加強(qiáng)干預(yù)和治療該亞組是很有必要的?，F(xiàn)在認(rèn)為在成人中有1%～2%的注意缺陷障礙。
