半表半里概念的提出是六經(jīng)形成的關(guān)鍵
東漢前醫(yī)籍，包括《內(nèi)經(jīng)》，皆無半表半里一詞及類似概念，只見“表”和“里”的概念。如《漢書·藝文志·方技略》記載：“醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)落(絡(luò))、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調(diào)百藥齊和之所宜”;“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深……”古人對疾病的認識概念，一般謂病初病輕在表，病久病重多入里，即對病位的概念只有表里、淺深。
《傷寒論》第97條：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”是說疾病初患癥狀反應(yīng)在表，經(jīng)過四五天后(不論是正確的或錯誤的治療，或未治療)，由于正氣、津液虛損，使血弱氣盡腠理開，正氣退居表之內(nèi)，邪氣乘機而入于表之內(nèi)，但尚未入于人體之里，這種處于表之內(nèi)、里之外的病位，即半表半里病位。正邪相搏，結(jié)于脅下，從而導致胸脅苦滿，往來寒熱，不欲飲食，口苦，咽干，目眩等少陽證。
值得注意的是，臟腑相連，其痛必下者，脅下之處，臟腑相連，邪結(jié)于此，勢必涉及腸胃，而痛于下。邪高痛下，故使嘔也者，是說邪在上，波及于下，影響于胃，致胃氣上逆而嘔。張仲景所指的半表半里病位不是少陽或其他某一臟腑或某一經(jīng)絡(luò)，而是泛指表之內(nèi)、里之外廣闊的胸腹腔間，它包括了許多臟腑，所以說臟腑相連。
《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復有里也，脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外(表)也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。”指本是傷寒，經(jīng)過五六天，見頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細，這是因津液虛損后，表現(xiàn)類似少陰表證，但實際上邪不在表，已傳入半表半里陰證的厥陰病。就是說，張仲景首先提出的半表半里概念，是指人患病后癥狀反應(yīng)于表和里之間的廣闊部位。
《傷寒論》主要方證來源于《湯液經(jīng)法》，兩書大的不同，是《湯液經(jīng)法》主用八綱辨證，而《傷寒論》主用六經(jīng)辨證。不言而喻，六經(jīng)是由八綱發(fā)展而來，其中重要的證據(jù)莫過于半表半里。
經(jīng)方大家胡希恕及馮世綸亦明確提出：張仲景加入了半表半里理念，是形成六經(jīng)理論的關(guān)鍵。八綱辨證(《湯液經(jīng)法》)只有辨寒熱虛實表里，概略、抽象認證。臨床有許多方證如大陰旦湯(小柴胡湯)、小陰旦湯(黃芩湯)等方證不能判定其病位，張仲景加入了半表半里理念，使臨床常見方證都可歸類于其對應(yīng)病位(即表、里、半表半里三個病位)，又據(jù)每個病位分為陰陽兩類，這樣就很容易確定病位、病性，故經(jīng)方大師胡希恕先生總結(jié)稱“八綱辨證只具抽象，而六經(jīng)乃有定型”。因而也指出：《傷寒論》的六經(jīng)來自八綱，即證候反應(yīng)于表者，陽證為太陽病，陰證為少陰病;證候反應(yīng)于半表半里者，陽證為少陽病，陰證為厥陰病;證候反應(yīng)于里者，陽證為陽明病、陰證為太陰病，這亦即六經(jīng)的實質(zhì)。《傷寒論》的半表半里概念衍生于八綱，或稱從屬于八綱，正是由于張仲景于八綱辨證中加入了半表半里理念，病位由二變?yōu)槿判纬闪肆?jīng)辨證理論體系。也說明了《傷寒論》的六經(jīng)辨證不是經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，是有別于《內(nèi)經(jīng)》的獨特辨證理論體系。
《傷寒論》三陰三陽位序體現(xiàn)了經(jīng)方發(fā)展史
《內(nèi)經(jīng)》的三陰三陽位序是指經(jīng)絡(luò)的傳變順序
《素問·至真要大論》的三陰三陽既有陰陽氣的多少之異，又各有表里之分。誠如張景岳所謂:“太陽為開，謂陽氣發(fā)于外，為三陽之表也;陽明為闔，謂陽氣蓄于內(nèi)，為三陽之里也;少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”“太陰為開，居陰分之表也;厥陰為闔，居陰分之里也;少陰主樞，居陰分之中也。開者主出，闔者主入，樞者主出入之間。”
《素問·熱論》：“一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰。” 若按其開闔樞的理解，起樞紐作用的少陽和厥陰亦應(yīng)該在中間而不能在后，同時，太陽在表，陽明在里，少陽在半表半里，若按病情由淺及深傳遞，則其次序應(yīng)該為太陽-少陽-陽明。這說明，《內(nèi)經(jīng)》的三陰三陽排序并不是指病位的淺深，而是指經(jīng)絡(luò)的傳變。
《傷寒論》三陰三陽位序是經(jīng)方的發(fā)展歷史決定的
《傷寒論》主要內(nèi)容來源于《湯液經(jīng)法》(又稱《伊尹湯液經(jīng)》)，現(xiàn)今已形成共識。對比《湯液經(jīng)法》和《傷寒論》可看出，《傷寒論》中才出現(xiàn)了半表半里概念?！稘h書·藝文志·方技略》記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨失也。”這是歷史學家描繪的經(jīng)方特點，即用藥物的寒熱溫涼陰陽屬性，來應(yīng)對疾病的淺、深(表、里)、寒、熱、虛、實，調(diào)解人體的陰陽平衡，即以八綱理論指導治病。
這里要注意的是，當時的經(jīng)方用八綱，病位概念只是淺、深(表、里)，無半表半里。把《傷寒論》(宋·趙開美本)與《金匱玉函經(jīng)》、《注解傷寒論》等版本進行對比，可發(fā)現(xiàn)后者有“辨不可發(fā)汗病、辨可發(fā)汗病、辨發(fā)汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨發(fā)汗吐下后病”等篇章。通過考證及臨床研究，這不是簡單的編寫問題，而正是標明了經(jīng)方發(fā)展史。
眾所周知，發(fā)汗用于表證，吐、下用于里證，這里沒有《傷寒論》所論述的和法，可知漢前對疾病的認識，疾病初期證在表，不愈則入里。在表用發(fā)汗治療，不愈入里用吐、下治療，一直沿續(xù)到東漢。從《傷寒論》中可看到：只有表、里概念指導臨床，產(chǎn)生了很多誤治的教訓。疾病有在表者，有在里者，還有不在表亦不在里，而在表、里之間即表半表半里者，治不能用汗法，亦不能用吐下，只能用和法。因此，半表半里概念是長期臨床實踐的產(chǎn)物。
古人總結(jié)經(jīng)方的過程即為先認識到表、里，后認識到半表半里，三陽證，先認識到表陽證太陽和里陽證陽明，后認識到半表半里陽證少陽，故三陽的排序是太陽→陽明→少陽;三陰證先認識到里陰證太陰和表陰證少陰，后認識到半表半里陰證厥陰，并感到疑問多的是厥陰，故三陰的排序是太陰→少陰→厥陰。這也是事物發(fā)展的自然規(guī)律、客觀規(guī)律。
