膽囊癌的檢查
1、超聲檢查是當(dāng)前用于診斷膽囊疾病的第一線檢查，由于其無創(chuàng)傷性、可重復(fù)性和經(jīng)濟性等優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。
高靈敏度的超聲診斷儀器可以判別膽囊壁上0.2cm大小的病變，故可以發(fā)現(xiàn)早期的膽囊癌，許多早期的膽囊癌超聲檢查只是作出“膽囊息肉樣病變”或隆起病變的影像學(xué)描述，而真正作出膽囊癌的明確診斷是不容易的。
超聲檢查有很大的儀器和操作者的依賴因素，如有經(jīng)驗的操作者采用高分辨力的儀器，正確診斷率可達(dá)到80%或更高，而在一般門診條件下，超聲的正確診斷率就可能很低。
B超檢查簡便無損傷，可反復(fù)使用，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%～82.1%，應(yīng)為首選檢查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，并且不易判定結(jié)石充滿型及萎縮型膽囊壁情況。
近年來，人們采用EUS(內(nèi)鏡超聲)的方法，較好地解決了US的上述問題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進(jìn)行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤的程度。
因而人們將EUS作為US檢查后的進(jìn)一步精確判定方法。不論US或EUS，其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變與局限性囊壁肥厚，亦有兩者混合型。
膽囊癌的聲像圖可分為5型。
(1)小結(jié)節(jié)型：病灶一般較小，約1cm～2.5cm，呈乳頭狀中等回聲，團塊自囊壁突向腔內(nèi)，其基底較寬，表面不平整。
小結(jié)節(jié)型一般表現(xiàn)為隆起樣病變，多屬于早期的膽囊癌，在有膽囊內(nèi)膽汁充盈的情況下，超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁的隆起樣病變較為敏感;但當(dāng)膽囊萎縮，結(jié)石充滿時，就不容易判斷，同時，超聲檢查易受到胃腸脹氣、腹壁脂肪的影響。
(2)蕈傘型：為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，呈弱或中等回聲，常多發(fā)。
(3)厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，局限型或彌漫型。
(4)實塊型：呈現(xiàn)為一個弱回聲或回聲粗而不均的實性腫塊，或在膽囊腔內(nèi)充滿不均勻的斑點狀回聲。
(5)混合型：呈現(xiàn)為膽囊壁增厚，伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔。
這些聲像圖的特點為膽囊癌的檢出提供了有力依據(jù)。膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)有形態(tài)及位置固定的不伴聲影的回聲團塊為膽囊癌的基本特征。
肝臟受累、周圍轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，以及并存結(jié)石等均為輔助診斷根據(jù)。在可疑情況下行B超引導(dǎo)下細(xì)針膽囊腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對早期確診膽囊癌有一定幫助。
隨著超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，高分辨力實時超聲顯像儀廣泛應(yīng)用于臨床。
采用5MHz高頻率的掃描探頭，可觀察到膽囊壁的三層結(jié)構(gòu)回聲(即黏膜、肌層、漿膜層)及膽囊內(nèi)微小隆起病變。
彩色多普勒檢查能判斷腫塊與肝門部主要血管的關(guān)系和腫塊的血供情況，有利于手術(shù)前對切除可行性的評估和提高超聲診斷的正確率，故一般亦作為手術(shù)前的常規(guī)檢查,彩色多普勒超聲檢查膽囊癌塊及膽囊壁可檢測到動脈血流，而且速度較快，與良性腫瘤有明顯區(qū)別，具有一定的鑒別診斷意義。
2、X線檢查：(1)腹部X線平片：部分病人可在右上腹見到鈣化的膽囊影，或軟組織腫塊影，或腸梗阻像。
(2)口服膽囊造影：大多數(shù)膽囊癌病例的膽囊不顯影，極少數(shù)病例因癌瘤較小而見到膽囊內(nèi)的充盈缺損像。因此，此法對膽囊癌的診斷價值不大。
(3)靜脈膽道造影：在雙倍劑量的造影中，可有部分病人顯出膽囊影，其中可見充盈缺損像。
(4)直接膽道造影(PTC、ERCP)：能顯出完整的膽囊影像者并不多見，尤其在PTC時，但可見肝外膽道被擠壓和狹窄、閉塞等表現(xiàn)，聯(lián)合使用PTC和ERCP，可準(zhǔn)確判斷出腫瘤的位置。
膽囊癌用內(nèi)鏡逆行性膽管胰管造影(ERCP)檢查，多見膽囊壁有陰影缺損，不整齊或乳頭樣隆起等。
有報告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)70%～90%，但約有半數(shù)以上不能顯示膽囊。
本法多用于膽胰管合流異常的診斷，也可用于診斷膽總管有無受累。
有學(xué)者報告，根據(jù)直接膽道造影所見，79%的病人可在術(shù)前確診。
有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，膽囊管閉塞型全部可以切除，而膽管閉塞型全部不能切除，肝門部膽管閉塞型連姑息性切除的可能性都沒有。
(5)上消化道鋇餐：晚期病例可以發(fā)現(xiàn)十二指腸、胃或結(jié)腸肝曲有外壓性缺損，少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺。
(6)選擇性血管造影：經(jīng)腹腔動脈或腸系膜上動脈的選擇性血管造影術(shù)是膽囊癌診斷中非常有用的檢查方法，其確診率可達(dá)72%或100%。
膽囊癌在動脈造影時的特征性表現(xiàn)有：①膽囊動脈擴張;②膽囊動脈走行不光整;③膽囊動脈斷裂;④膽囊區(qū)的“腫瘤染色”;⑤靜脈相時的膽囊“不光滑厚壁”;⑥肝內(nèi)動脈分支的受壓征象;⑦胃十二指腸動脈和肝固有動脈的受壓征象;⑧肝動脈右支的狹窄和閉塞;⑨胃十二指腸動脈、肝總動脈、脾動脈和胰頭部動脈的狹窄;⑩胰頭部的濃染像;來自胃十二指腸動脈分支的異常血流;來自結(jié)腸中動脈分支的異常血流。
在血管造影中，膽囊癌與膽囊炎癥性疾病的鑒別較難。
一般來說，在膽囊癌時，上述特征大多數(shù)以3～4個共存，或有癌腫特有的浸潤像和中斷像。
而膽囊炎時，上述特征大多數(shù)在2～3個以下。其組合，在膽囊膿腫以受壓、延伸像和膽囊動脈支配范圍擴大為多見，而在慢性膽囊炎時，則以動脈迂曲或硬化像為多見。
另外，血管造影不僅有助于膽囊癌的診斷，而且還可了解腫瘤的解剖學(xué)部位和其周圍動脈的形態(tài)，為判斷腫瘤能否切除提供了不可缺少的資料。
有人提出了可以根治性切除的膽囊癌的血管影像特征是：①膽囊動脈擴張，膽囊動脈內(nèi)徑達(dá)肝右動脈內(nèi)徑的1/3～1/2;②膽囊動脈的一級分支管徑不光整;③新生血管增生區(qū)內(nèi)膽囊壁肥厚濃染，呈蛋殼狀陰影，或有小于1.5cm的小范圍斑狀濃染像。
3、CT 超聲在發(fā)現(xiàn)膽囊的小的結(jié)節(jié)和小的隆起性病變的靈敏度方面高于CT，但對膽囊癌的確診率上，CT優(yōu)于超聲。CT不僅可無重疊地顯示膽囊，膽道局部解剖關(guān)系，而且能清楚顯示肝臟、肝門及肝門與鄰近器官的關(guān)系。對判斷膽囊大小、形狀、位置，尤以對膽囊壁的顯示準(zhǔn)確率可達(dá)90%。平掃膽囊與肝臟分界不清，增強掃描可展示膽囊壁真正厚度，可鑒別慢性膽囊炎和厚壁型膽囊癌。CT在顯示結(jié)節(jié)性膽囊癌，局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和鄰近器官浸潤方面均能提供重要線索。CT不僅用于診斷膽囊癌，對手術(shù)的選擇亦有較大幫助。
近有報告緩注動態(tài)CT(slow injection dynamic CT)的敏感性均高于普通CT檢查，可明顯提高膽囊癌的早期檢出率。
從CT圖像上可以從膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)腫塊，膽囊與肝臟的間隙消失，肝內(nèi)占位性病變，肝內(nèi)、外膽管擴張情況，肝門和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大，胰腺的改變等，全面地分析膽囊癌的情況和其擴展的范圍;CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪、胃腸充氣的影響，且可以用造影劑增強對比及做膽囊區(qū)薄層掃描，故其診斷的正確率高于超聲，亦是術(shù)前不可缺少的檢查。
4、MRI 有報告MRI能很好地鑒別膽囊良惡性病變，能早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)部位的膽囊癌。對肝臟、肝十二指腸韌帶、主動脈旁腫瘤轉(zhuǎn)移、浸潤識別能力強。
但其真正的推廣尚有待進(jìn)一步研究。
MRI除了具備CT的優(yōu)點以外還可行MR膽道造影檢查(MRCP)，可獲得清晰的肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)的圖像，且可以通過三維重建立體的多切面的觀察，從而判斷膽管系統(tǒng)受到梗阻的部位和其與膽囊癌的關(guān)系，因其無直接膽道造影時可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，且組織分辨力高，故在有條件時是一種良好的手術(shù)前檢查方法。
5、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊內(nèi)鏡(PTCCS) 可直接觀察膽囊黏膜的病變，并可同時行活檢，有助于膽囊癌的早期診斷，但為創(chuàng)傷性檢查，不宜作為常規(guī)手段。
6、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查 在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，可行膽囊壁及膽汁的細(xì)胞學(xué)檢查及造影，對早期診斷有一定價值，反復(fù)多次的膽汁細(xì)胞學(xué)檢查能提高診斷率。
7、核素掃描檢查 在早期病例無異常發(fā)現(xiàn)。在進(jìn)展期病例，由于肝臟的浸潤，可見膽囊區(qū)核素的濃縮和鄰近肝組織的缺損。
8、腹腔鏡檢查 確診率為50%左右，對早期診斷意義不大，對晚期者可減少手術(shù)探查率。
9、超聲波內(nèi)鏡檢查(EUS) 與US相比，EUS具有不受腸管氣體的影響，顯影清楚的優(yōu)點。
能描出膽囊壁的三層結(jié)構(gòu)，可診斷癌組織破壞基底部結(jié)構(gòu)的深度。
EUS能將高超聲多粒子構(gòu)造的膽固醇性息肉與低超聲乳頭狀的膽囊癌區(qū)別開來，但與慢性膽囊炎的鑒別常有困難。
10、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造影法(PTCC) 在超聲影像下做PTCC是可行的。
可從膽囊中吸取膽汁尋找癌細(xì)胞，但陽性率不高。此法不能從膽囊壁直接取組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。
