?、薷我浦残g(shù)，近年來(lái)隨著新型免疫抑制藥的應(yīng)用，對(duì)某些不可逆性肝病行肝移植術(shù)取得了滿(mǎn)意的效果，并積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。但能否用于嚴(yán)重肝外傷，引起了人們的興趣。極重度的肝外傷病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此類(lèi)病人仍可采用風(fēng)險(xiǎn)極大的肝移植術(shù)。
Esquivel在1987年首先報(bào)道2例，其后先后有個(gè)案報(bào)道(Angstadt，1989;Ringe，1991)。其中Ringe采用兩步法，先將損傷的肝臟切除，徹底的止血，并積極擴(kuò)容糾正休克。在無(wú)肝期采用生物人工肝及多種輔助措施維持病人的生命，同時(shí)緊急尋求供肝，二期肝移植，取得了成功。肝外傷行肝移植術(shù)多為急診手術(shù)，往往在技術(shù)及肝供源上存在問(wèn)題，目前文獻(xiàn)報(bào)告不到10例，術(shù)后約40%的病人存活，尚難常規(guī)應(yīng)用于臨床。但可以大膽地預(yù)測(cè)，隨著移植術(shù)的發(fā)展，肝移植術(shù)將是挽救那些極重度肝臟外傷病人的重要方法。
?、吒闻K大血管傷，肝臟大血管傷臨床少見(jiàn)，但病死率高，尤其是肝靜脈、下腔靜脈損傷，病死率高達(dá)80%以上。大多數(shù)病人死于就診途中，另有30%的病人死于手術(shù)中，是危險(xiǎn)的腹部損傷之一。死亡原因主要是大出血、空氣、肝破碎組織栓塞。一般損傷的血管為肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈。
當(dāng)阻斷第一肝門(mén)后出血停止，多為肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈損傷。探查傷口后，小的裂傷可行修補(bǔ)縫合術(shù)。損傷嚴(yán)重者可行端端吻合術(shù)，自體血管、人工血管移植術(shù)。肝動(dòng)脈損傷過(guò)多行移植術(shù)困難者，若無(wú)嚴(yán)重的肝硬化，門(mén)靜脈血供良好時(shí)可行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。門(mén)靜脈損傷過(guò)多者，可將門(mén)靜脈遠(yuǎn)端縫扎，近端與下腔靜脈吻合。
當(dāng)阻斷第一肝門(mén)后來(lái)自肝后或肝上的出血量不減少，多為肝靜脈、肝后下腔靜脈損傷。應(yīng)立即用紗布填塞止血，切斷右側(cè)肝冠狀韌帶、三角韌帶游離肝右葉。暴露肝后下腔靜脈外側(cè)緣，尋找裂口后縫合修補(bǔ)。當(dāng)肝靜脈在匯入下腔靜脈處破裂或肝下下腔靜脈破裂時(shí)，可通過(guò)胸腹聯(lián)合切口打開(kāi)膈肌直視下修補(bǔ)。伴有嚴(yán)重的肝右葉損傷時(shí)，可先行肝右葉切除術(shù)，直接暴露右肝靜脈和肝后下腔靜脈修補(bǔ)，但手術(shù)打擊大，病死率高。過(guò)去認(rèn)為肝靜脈不能結(jié)扎，近年研究發(fā)現(xiàn)正常人肝靜脈存在吻合支。Beppu認(rèn)為對(duì)于單支的肝靜脈損傷，修補(bǔ)無(wú)效時(shí)可行結(jié)扎術(shù)，而不需切除相應(yīng)的肝段，結(jié)扎后肝靜脈壓力短暫升高，但交通支開(kāi)放后相應(yīng)的肝段可獲引流，不會(huì)引起壞死。肝靜脈或肝后下腔靜脈解剖位置隱蔽，并被肝組織包裹，暴露直視下縫合、修補(bǔ)十分困難，處理較為棘手。即使在大的創(chuàng)傷中心，病死率也高達(dá)60%～100%，平均為83%。
出血洶涌經(jīng)紗布填塞無(wú)效時(shí)，可采用常溫下全肝血流阻斷(THVE)即阻斷第一肝門(mén)、腹主動(dòng)脈、肝上及肝下的下腔靜脈，出血控制后再行進(jìn)一步治療。對(duì)是否阻斷腹主動(dòng)脈，爭(zhēng)論較多。為減少血液滯留在下半身，增加有效血循環(huán)量，多數(shù)主張阻斷腹主動(dòng)脈。但亦有學(xué)者主張不阻斷腹主動(dòng)脈。THVE有以下缺點(diǎn)，A.實(shí)驗(yàn)表明將第一肝門(mén)及下腔靜脈完全阻斷后，心排出量下降，動(dòng)脈壓下降可引起致命的心律失常、心臟停搏。B.阻斷后腹內(nèi)臟器血灌減少，術(shù)后易發(fā)生MODS。C.低血容量性休克病人難以耐受。
由于采用全肝血流阻斷有較大的病理、生理?yè)p害，20世紀(jì)70年代國(guó)外學(xué)者提出了腔內(nèi)分流術(shù)(intracavitary shunting)，并得到了推廣。腔內(nèi)分流術(shù)有以下幾種類(lèi)型，A.房腔分流，即先在下腔靜脈、右心房間置入32F或34F的硅膠管，導(dǎo)管經(jīng)右心耳戳入至腎靜脈平面，或?qū)?dǎo)管經(jīng)腎下的下腔靜脈插入右心房。使導(dǎo)管的側(cè)孔分別位于右心房及腎下下腔靜脈，用止血帶將心包外下腔靜脈及腎靜脈以上的下腔靜脈勒緊，同時(shí)阻斷肝門(mén)。此時(shí)既阻斷了肝臟的血流又維持了下肢血液回流入心?？沙浞值乇┞稉p傷部位進(jìn)行修復(fù)。B.經(jīng)股靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù)，采用24F、28F氣囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入，直至肝上的下腔靜脈，應(yīng)用氣囊隔離肝后損傷的下腔靜脈。在阻斷肝血流的同時(shí)使下肢血液回心。優(yōu)點(diǎn)是不開(kāi)胸，但導(dǎo)管需直接經(jīng)股靜脈插入，術(shù)后可發(fā)生靜脈栓塞等并發(fā)癥。C.經(jīng)下腔靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù)：在腎靜脈平面下方切開(kāi)下腔靜脈，向上插入氣囊導(dǎo)管至橫膈以上水平。氣囊內(nèi)注入空氣或水，用止血帶勒緊腎靜脈平面以上的下腔靜脈，并阻斷肝門(mén)。以上幾種方法的目的都是先控制出血，對(duì)肝臟外傷清創(chuàng)后，直視下修補(bǔ)損傷血管。一般有以下幾種方法，縫合修補(bǔ)術(shù)、補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、端端吻合術(shù)、血管移植術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大操作復(fù)雜，實(shí)際效果并不理想，許多肝損傷病人死于手術(shù)中。一些作者認(rèn)為此術(shù)式有一定的弊端，但對(duì)填塞止血、直接修補(bǔ)失敗者仍可采用。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于，A.病人為青壯年;B.損傷一經(jīng)確診，糾正休克的同時(shí)早期手術(shù);C.休克期越短越好;D.應(yīng)有固定的肝外傷救治小組。
如果患者出現(xiàn)肝臟大量的出血，患者的病情就比較危急了，處理起來(lái)也比較困難，病死的患者也比較的多，入院前的積極救治與糾正休克是非常的重要的，近幾年，手術(shù)治療傾向于直接縫合修補(bǔ)或分期治療，腔內(nèi)分流術(shù)還需要積累經(jīng)驗(yàn)。
肝損傷預(yù)后
總的來(lái)說(shuō)，單純性肝損傷和開(kāi)放性肝損傷的病死率較低，而復(fù)雜性肝損傷和閉合性肝損傷的病死率較高。
