肝衰竭

藥物治療

內(nèi)科基礎(chǔ)治療原則：早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療，并積極防治各種并發(fā)癥，為肝細(xì)胞的再生贏得時(shí)間。

①一般支持治療：臥床休息、嚴(yán)格消毒隔離、保證每日能量和液體供給、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能、血生化、凝血項(xiàng)等變化。

②針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療：

a病因治療：對(duì)于乙肝病毒標(biāo)志物陽性及HBV   DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋等，臨床研究顯示：積極有效的抗病毒治療可抑制病毒復(fù)制，近期可遏制肝衰竭的炎癥過程，遠(yuǎn)期可抑制炎癥發(fā)作，延緩肝纖維化，降低肝癌發(fā)生;但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。對(duì)于藥物或酒精所致肝衰竭，及時(shí)停用可疑藥物和嚴(yán)格戒酒。

b激素治療：研究表明，糖皮質(zhì)激素對(duì)降低急性肝衰竭(尤其是酒精性肝衰竭)病死率有顯著效果,   但糖皮質(zhì)激素對(duì)HBV所致慢加急性肝衰竭患者的應(yīng)用存在一定爭(zhēng)議。周先珊等通過對(duì)63例早期慢性重型乙型肝炎/ACLF患者的隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn)，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(地塞米松10mg/日×7天，后逐漸減量，總療程7周)可有效改善臨床癥狀、總膽紅素及凝血酶原活動(dòng)度，同時(shí)不增加腹腔感染、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。我們前期以30例HBV-ACLF患者為治療組應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，26例對(duì)照，結(jié)果提示激素可以改善患者預(yù)后。

c營(yíng)養(yǎng)支持、促肝細(xì)胞再生治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素El(PEG1)脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是營(yíng)養(yǎng)支持治療，提供必需量、均衡的營(yíng)養(yǎng)底物是肝臟再生和降低病死率的關(guān)鍵。我們近年來的研究提示：肝衰竭患者低代謝狀態(tài)不僅是機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制且存活的幾率大，疾病的危重期保障基本代謝需求即可，過高糖的輸入和能量過多都不利于疾病的康復(fù)。另外，任何一個(gè)疾病階段都提倡經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝入，不足部分再靜脈給予。

d腸道保護(hù)及其它：腸粘膜屏障功能與肝衰竭患者自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率有密切的相關(guān)性，更重要的是分泌型IgA的80%來自腸道絨毛膜上皮細(xì)胞，而機(jī)體的免疫狀態(tài)與患者的預(yù)后密切相關(guān)，因此保護(hù)腸道至關(guān)重要。我們強(qiáng)調(diào)經(jīng)常營(yíng)養(yǎng)就是保護(hù)腸道、營(yíng)養(yǎng)腸道的重要措施。此外，口服腸道益生菌、乳果糖等，有利于維持腸道內(nèi)環(huán)境;酌情選用抗氧化劑，如:   還原型谷胱甘肽、修復(fù)肝細(xì)胞膜的多烯磷脂酰膽堿以及緩解膽汁淤積的腺苷蛋氨酸等藥物治療。

③積極防治各種并發(fā)癥治療：針對(duì)各種并發(fā)癥產(chǎn)生的誘因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)，選擇針對(duì)性預(yù)防和治療方法。

手術(shù)治療

人工肝支持治療：包括種類很多，目前臨床最為常用的是血漿置換，其原理是通過將肝衰竭患者血漿與新鮮血漿進(jìn)行置換，達(dá)到清除有害物質(zhì)，補(bǔ)充機(jī)體必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境的作用，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝治療也是內(nèi)科綜合治療的一部分，選擇適宜的適應(yīng)癥，配合血漿置換后內(nèi)環(huán)境調(diào)整藥物的應(yīng)用可以提升人工肝治療的價(jià)值，也可以為國(guó)家節(jié)省血源。

肝移植治療：肝移植是內(nèi)科-人工肝-肝移植綜合(一體化)治療肝衰竭中不可缺少的一部分，近年來除移植手術(shù)外排異藥物的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后抗病毒治療和預(yù)防腫瘤再發(fā)等均有重大學(xué)術(shù)進(jìn)展，但由于肝源短缺、費(fèi)用昂貴等問題受到一定限制。對(duì)于各種原因所致的中、晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療仍呈不可逆轉(zhuǎn)的急性肝衰竭者應(yīng)及早考慮肝移植。