膈下膿腫

一般治療

一、治療：

過去，膈下膿腫基本上采用手術引流。近年多采用經皮穿刺插管引流術，并取得較好的治療效果。治療前，均應進行充分的術前準備，包括補液、輸血、營養(yǎng)支持和抗生素的應用等。

1.經皮穿刺插管引流術 該手術創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會污染腹腔，引流效果較好。

(1)適應證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師配合進行，如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時手術治療。

(2)操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。這個部位應是膿腫距腹壁最近處，其間無內臟。選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導引，將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5～10ml送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。從套管插入細的血管造影導針直達膿腔后，即將套管拔出，再用血管擴張器經此導針擴張針道，然后放入一較粗的多孔導管，拔出導針，吸盡膿液，固定導管。導管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每天10ml以內后，即可拔管。吸盡膿液后，也可不留置導管。因有的病人經一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。

經過此種方法治療，約有80%的膈下膿腫可以治愈。如引流不暢，膿腔縮小不多，體溫不退或退后復升，應手術引流。

2.切開引流術 膿腔較大或穿刺引流無效者，應盡早手術切開引流。術前應常規(guī)進行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當?shù)那锌凇Ｔ瓌t上切口愈接近膿腫引流愈好。

(1)手術路徑：

①經前腹壁途徑：右或左側肋緣下切口，進腹。是常用的手術切口，右側膈下膿腫，常用右側肋緣下切口。

②經后腰部切口：適合于左膈下位置靠后的膿腫。

(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管并用負壓吸引。術后換藥并沖洗。

(3)注意問題：

①膿腫周圍一般都有粘連，分離時切忌分破粘連，以免膿液流入腹腔造成擴散。

②切開膿腫壁時勿損傷腹內器官。

③膈下膿腫多數(shù)偏后方，前腹壁路徑雖較安全，但易引流不暢，加用負壓袋吸引可彌補其不足。

3.抗生素治療 引流前即應開始。

(1)用藥原則：早期治療可根據(jù)經驗用藥，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來后再調整;抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯(lián)合用藥;經靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。

(2)常用抗生素：氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉維酸(clavulanic acid)及喹諾酮類，或第2、3代頭孢菌素，均可覆蓋革蘭陰性桿菌;抗厭氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)，兩者效用相似，但前者價廉，國內應用更廣泛;亞胺培南(亞胺硫霉素)、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用，有時可單獨使用。對于少數(shù)有腸球菌存在證據(jù)者，常規(guī)加用氨芐西林。

二、預后：

膈下膿腫至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原發(fā)疾病較重、年紀大、發(fā)生并發(fā)癥后又常未能及時手術引流。