膿毒性休克

一般治療

一、治療：

膿毒性休克的總體死亡率為25%~90%，預(yù)后差的多數(shù)因未能及時(shí)治療之故。一旦發(fā)生嚴(yán)重的乳酸中毒并伴有失代償性代謝性酸中毒，特別是伴多臟器衰竭時(shí)，即使給予治療，膿毒性休克往往已不可逆轉(zhuǎn)。

應(yīng)將膿毒性休克病人置于重癥監(jiān)護(hù)室治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下列指標(biāo)：血壓，動(dòng)脈和靜脈血pH，動(dòng)脈血?dú)夥治?，血乳酸水平，腎功能，電解質(zhì)水平，可能的話測(cè)組織二氧化碳分壓(PCO2 )。一般不主張作動(dòng)脈內(nèi)插管，但當(dāng)休克的鑒別診斷有困難時(shí)可考慮作。皮膚血管收縮提示周圍血管有阻力，但不能精確反映流入腎，腦或腸的血流，因此應(yīng)測(cè)排尿量，通常用內(nèi)置導(dǎo)尿管測(cè)，作為內(nèi)臟血流量和內(nèi)臟血流灌注的一個(gè)指標(biāo)。

應(yīng)測(cè)中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓.輸液應(yīng)直至中心靜脈壓達(dá)10~12cmH2 O或肺動(dòng)脈楔壓達(dá)12~15mmHg。伴有低血壓的少尿不是大量補(bǔ)液的禁忌證，所需補(bǔ)液量常遠(yuǎn)不足正常血容量，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)10L。肺動(dòng)脈閉塞壓可能是估計(jì)左心室功能限止和輸液過多所致的早期肺水腫最好的指標(biāo)。

應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開及機(jī)械性人工呼吸。 在獲取用于革蘭氏染色和血培養(yǎng)的血液，體液或傷口標(biāo)本后，可開始腸外途徑給抗生素，立即憑經(jīng)驗(yàn)給予治療十分重要，抗生素的選擇可根據(jù)以前原發(fā)感染部位培養(yǎng)的結(jié)果或原發(fā)感染的臨床情況考慮決定。

早期及時(shí)的抗生素治療可能起到救命的作用。對(duì)致病菌不明的膿毒性休克的治療方案可用慶大霉素或妥布霉素加第3代頭孢菌素(頭孢氨噻或頭孢曲松，若懷疑為假單胞菌屬則可用頭孢他定)；若可能系革蘭氏陽性菌所致，則應(yīng)加用萬古霉素；感染源在腹部應(yīng)該用抗厭氧菌藥物(如甲硝唑)。大劑量單一用藥，如頭孢他定每8小時(shí)靜脈注射2g或亞胺培南每6小時(shí)靜脈注500mg，可能有效，但不作推薦。若懷疑為耐藥性葡萄球菌或腸球菌，則必須用萬古霉素。一旦獲得培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)立即對(duì)抗生素治療方案作相應(yīng)的調(diào)整。抗生素應(yīng)該用到休克消失和原發(fā)性感染灶清除后再繼續(xù)數(shù)日。膿毒性休克患者若在血容量上升脈動(dòng)脈楔壓到達(dá)15~18mmHg后，仍為低血壓者，可給多巴胺以升高血壓，至少要使平均血壓達(dá)到60mmHg。若多巴胺劑量超過20μg/(kg.min)，其他升壓藥如典型的去甲基腎上腺素可給予以便使平均血壓維持在60mmHg。但升壓藥，包括大劑量多巴胺和去甲基腎上腺素，因可使血管收縮而產(chǎn)生一定的危險(xiǎn)性。此外，這些藥物在改善存活率中的確切作用尚未證實(shí)。膿液必須引流，異物和壞死組織必須清除，否則盡管用抗生素治療，仍難逃不良預(yù)后。常需作急診手術(shù)以引流膿腫，切除感染的組織，如梗死的腸段，炎癥的膽囊，感染的子宮或腎盂腎炎。病人的病情雖然嚴(yán)重，但若膿毒灶不切除或引流，還可繼續(xù)惡化。