重癥肌無力

一般治療

(一)治療

1.治療方案

(1)首選方案：胸腺摘除，若術(shù)后病情明顯惡化，可輔以血漿交換、大劑量免疫球蛋白、腎上腺皮質(zhì)類固醇及膽堿酯酶抑制藥等治療。

(2)次選方案：病情嚴(yán)重不能胸腺摘除者可用血漿交換或大劑量免疫球蛋白治療，配合腎上腺皮質(zhì)類固醇，逐漸過渡到單用皮質(zhì)類固醇，病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定2個月后行胸腺摘除，術(shù)后維持原劑量2個月，再緩慢減量2～4年，至停用。

(3)三選方案：不能或拒絕胸腺摘除的MG病人，危重者首選血漿交換或大劑量免疫球蛋白，非危重者首選皮質(zhì)類固醇治療，在皮質(zhì)類固醇減量過程中，可適量加用硫唑嘌呤等其他免疫抑制藥，減少或減輕反跳現(xiàn)象。

(4)四選方案：拒絕或不能作胸腺摘除，又拒絕或不能耐受皮質(zhì)類固醇治療的MG病人，可用環(huán)磷酰胺等免疫抑制藥治療。

2.主要治療方法

(1)膽堿酯酶抑制藥

常用新斯的明、溴吡斯的明、安貝氯胺(酶抑寧)。溴吡斯的明最常用，副作用較小，成人起始量60mg口服，每4h1次?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)增加劑量，若病人有飲食困難可在飯前30min服藥，如病人晨起行走困難，可在起床前服長效溴吡斯的明180mg。其毒蕈堿樣副作用表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小利出汗等，預(yù)先給予阿托品0.4mg可緩解其毒蕈堿癥狀，但阿托品過量可引起精神癥狀。無證據(jù)表明兩藥合用比單藥治療效果更好。雖然抗膽堿能藥物療效較好，但有局限件，如眼肌型MG用藥后眼瞼下垂可改善，但有些患者復(fù)視常持續(xù)存在;全身型MG可明顯改善癥狀，但難以消除。此類藥物能抑制膽堿酯酶活力，使Ach免于水解，可改善神經(jīng)肌肉遞質(zhì)的傳遞，使肌力暫時好轉(zhuǎn)，為有效的對癥療法。通常用吡啶斯的明(pyridostigmine)60～120mg，   3～4次/d，在餐前半小時服藥。從小劑量開始，逐步加量，調(diào)至肌力好轉(zhuǎn)，能夠維持進(jìn)食和起居活動為宜，避免藥物過量。為緩解腹痛、流涎等副作用，可同時服少量阿托品。此外，應(yīng)防止長期濫用膽堿酯酶抑制藥，以免阻礙nAchR的修復(fù)。

(2)免疫抑制藥

①皮質(zhì)類固醇：對T細(xì)胞抑制作用較強(qiáng)。抑制胸腺生發(fā)中心形成，減少nAchR-Ab的合成。適用于各型MG，眼肌型患兒顯效快而明顯，但每于感冒時復(fù)發(fā)。也可用于胸腺瘤手術(shù)前后。腎上腺皮質(zhì)類固醇類通常對所有年齡的中至重度MG病人，特別是40歲以上的中年人，不論其是否做過胸腺切除，都較為有效而安全，常同時合用抗膽堿酯酶藥。常用于胸腺切除術(shù)的術(shù)前處理，或因手術(shù)療效出現(xiàn)較晚，胸腺切除術(shù)后的過渡期也可使用。用此療法的病人應(yīng)攝入高蛋白、低糖，并補(bǔ)充含鉀豐富的飲食，必要時需服用制酸藥。目前采用的治療方法有3種;   ①   大劑量遞減隔日療法：隔日服潑尼松60~80mg/d開始，癥狀改善多在1個月內(nèi)出現(xiàn)，常于數(shù)月后療效達(dá)到高峰，此時可逐漸減少劑量，直至隔日服20~40mg/d的維持量。維持量的選擇標(biāo)準(zhǔn)是不引起癥狀惡化的最少劑量。②小劑量遞增隔日療法：隔日服潑尼松20mg/d開始，每周遞增10mg，直至隔日服70~80mg/d或取得明顯療效為止;該法病情改善速度減慢，最大療效常見于用藥后5個月;使病情加重的幾率較少，但病情惡化的日期可能推遲，使醫(yī)生和患者的警惕性削弱，故較推崇大劑量隔日療法。   ③   大劑量沖擊療法：大劑量隔日療法不能緩解或反復(fù)發(fā)生危象的病例，可試用甲潑尼龍1000mg/d，連用3d的沖擊療法。經(jīng)驗表明1個療程常不能取得滿意的效果，隔2周還可以再重復(fù)1個療程，可進(jìn)行2~3個療程。用藥劑量、間隔時間及療程次數(shù)、均應(yīng)根據(jù)病人的具體情況做個體化處理。皮質(zhì)類固醇類的副作用如庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和戒斷綜合征等亦不容忽視。

②細(xì)胞毒性藥物：對皮質(zhì)類固醇類藥治療無效或合并有胸腺瘤的病人，可采用細(xì)胞毒性藥物治療。環(huán)磷酰胺(CTX)對B細(xì)胞抑制較顯著。成人常用量為100   mg/d。對反復(fù)發(fā)生危象者靜滴200～400mg/d，總量10g左右有效。胸腺瘤切除術(shù)后療效不佳者，可聯(lián)合化療：環(huán)磷酰胺800mg/m2、阿霉素50mg/m2、長春新堿1.4mg/m2，還可加用潑尼松40mg/m2，每3～4周為一周期，有的獲顯著療效。須注意毒副作用及血象。硫唑嘌呤(AZA)抑制CD4   T細(xì)胞，一般8周以后顯效。

(3)血漿置換

血漿置換或常用于胸腺切除術(shù)病人的術(shù)前處理、以避免或改善術(shù)后呼吸危象。一般術(shù)前置換體內(nèi)5%的血以保證患者經(jīng)得起手術(shù);也用于其他類型的危象，絕大多數(shù)患者癥狀都有程度不等的改善，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月。該法雖安全，但費用昂貴。

(4)免疫球蛋白

0.4g   /(kg·d)靜脈滴注，連用5d療法，用于各種類型的危象。副作用有頭痛、無菌性腦膜炎、感冒樣癥狀，l~2d內(nèi)癥狀可緩解。該法比血漿置換療法簡單易行，該兩種療法在病情加重時都對使用。

(5)免疫抑制劑

激素治療半年內(nèi)無改善，應(yīng)考慮選用硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。成人硫唑嘌呤的初始劑量為1~2mg/(kg·d)，維持量為3mg/(kg·d)，與食物一起服用以防惡心。應(yīng)注意其骨髓抑制和感染的易感性，應(yīng)定期檢查血象，—旦白細(xì)胞低于3×109/L即停用，還應(yīng)注意肝、腎功能。