由于臨床疾病的發(fā)展變化，越來越多的疾病與“內(nèi)生五邪”密切相關(guān)，探討內(nèi)生五邪的致病特點已成為臨床的迫切需要。本文通過總結(jié)前人以及近代醫(yī)家的認(rèn)識,將內(nèi)生五邪的致病特點概括為五個方面：發(fā)病隱匿，起病緩慢;發(fā)病前期，臟腑失調(diào);臨床表現(xiàn)，類似外感;病程較長，病情反復(fù);外邪誘發(fā),病情加重。
專家：岳曉莉 秦林 滕佳林 山東中醫(yī)藥大學(xué)
“內(nèi)生五邪”是指在疾病過程中，由于氣血津液和臟腑等生理功能的異常所引起的綜合性病機變化，因病起于內(nèi)，又與外感六淫的臨床征象相似，故稱為內(nèi)生五邪，主要包括“內(nèi)風(fēng)、內(nèi)濕、內(nèi)寒、內(nèi)熱、內(nèi)燥”五種病理邪氣。隨著臨床疾病的發(fā)展變化，越來越多的疾病與內(nèi)生五邪密切相關(guān)。由于內(nèi)生五邪與外感五邪的發(fā)病原因和發(fā)展變化有明顯不同，因此在現(xiàn)代臨床疾病診治中占有不可忽視的地位，并成為一個臨床研究的熱點問題。筆者通過總結(jié)前人以及近代醫(yī)家的認(rèn)識，進(jìn)一步探討內(nèi)生五邪的致病特點，以期為指導(dǎo)臨床提供理論依據(jù)。
發(fā)病隱匿 起病緩慢
所謂發(fā)病隱匿，是指發(fā)病于“暝暝之中”，常于不知不覺中起病，癥見若是若非，形跡模糊，而一旦顯露，則病邪往往已深。由于內(nèi)生五邪為機體臟腑功能失調(diào)或功能減退而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，具有漸生漸長、致病緩慢的特點，以致發(fā)病初期臨床表現(xiàn)隱而不顯，不易察覺?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，這種特點已在越來越多的慢性病中顯現(xiàn)出來，如隱匿性腎小球腎炎、隱匿性自身免疫性糖尿病、隱匿性乙型肝炎、隱匿性鼻竇綜合征等。以上病證中醫(yī)認(rèn)為多與臟腑虛損、內(nèi)生濕熱瘀毒、或內(nèi)外合邪等因素有關(guān)。又如臨床對腦血管疾病(中風(fēng))的論治，多從內(nèi)風(fēng)著眼，并且明確提出本病發(fā)生非常隱匿，發(fā)病前有較長時間的輕微的眩暈、頭痛、力弱等先兆癥狀。正如《素問·病機氣宜保命集》所言：“中風(fēng)者，俱有先兆之證，凡人如覺大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動者，三年內(nèi)必有大風(fēng)。”所以，“發(fā)病隱匿，起病緩慢”是內(nèi)生五邪與外感五邪發(fā)病的主要區(qū)別之一。
發(fā)病前期 臟腑失調(diào)
內(nèi)生五邪致病多始于臟腑功能失調(diào)，因此發(fā)病前期，多先有臟腑失調(diào)的反映。如內(nèi)生濕邪的產(chǎn)生，雖由肺、脾、腎三臟的水液代謝失調(diào)引起的，但在五臟之中，脾胃與濕病關(guān)系為密切。如《素問·至真要大論》所說：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾為土臟，惡濕而喜燥，當(dāng)某些原因損及脾臟，使其運化功能減弱，水津不能運行三焦，布散周身，便會出現(xiàn)諸濕腫滿的狀況。發(fā)病前多有食欲不振、倦怠乏力等表現(xiàn)。
對內(nèi)風(fēng)之認(rèn)識，可有多種觀點，主要包括肝陽化風(fēng)、血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)、陰虛風(fēng)動等，但責(zé)之于肝風(fēng)者為多。廖對葉天士的著作進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，葉天士在其所有理論中較為重視“內(nèi)風(fēng)致痹”。如其例舉《臨證指南醫(yī)案》痹病案：“酒張案表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)痹痛，氣熱”。認(rèn)為其病是“陰液虧虛，肝膽火旺，風(fēng)火相煽，竄犯經(jīng)絡(luò)”。認(rèn)為其病為“中氣不足，脾氣下陷，致陰火內(nèi)熾，耗傷陰血，化生內(nèi)風(fēng)，走竄周身之經(jīng)絡(luò)而為痹。”可以看出，葉氏認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)致痹”癥狀出現(xiàn)之前，已有“陰液虧虛、肝膽火旺”以及“勞動太過、中氣不足”等相應(yīng)的臟腑失?；蛱摀p表現(xiàn)了。
內(nèi)寒是因人體陽氣虛而產(chǎn)生的“虛寒”，而陽氣虛的根源首先在于腎陽虛，因腎陽是人體陽氣的根本，寄于命門之中。各臟腑內(nèi)外組織器官“無不借命門之火以溫養(yǎng)之”，命門火衰，則陽氣虛弱，全身失去溫養(yǎng)，陰寒隨即內(nèi)生。內(nèi)寒之前常有恣情縱欲，或有性欲減退、煩勞過度、遇事易恐等腎虛表現(xiàn)。引起內(nèi)生火熱的原因主要有肝腎陰虛或胃陰燥火，由于陰液的虛竭導(dǎo)致其對陽熱制約功能的不足，陽氣相對偏盛，而變生火熱。另外，還有腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，虛衰之陽氣失其依附，浮越于外而變生火熱之象，此證又稱為“戴陽證”。以上無論何因所致，火熱出現(xiàn)之前均有相應(yīng)的臟腑虛衰表現(xiàn)，如精血虧虛、眩暈耳鳴或易口干唇燥、干嘔呃逆以及下肢畏寒、多尿陽痿等。
臨床表現(xiàn) 類似外感
病“由內(nèi)生者，必由臟及表”。因此，內(nèi)生五邪和外感病邪的臨床表現(xiàn)常有相似之處，這是二者容易混淆的主要原因。臨證時必須謹(jǐn)慎小心，仔細(xì)辨別。如脾胃寒證有內(nèi)外之分，而臨床表現(xiàn)均可見脘腹冷痛、得溫則緩、遇寒加重等。張景岳在其《景岳全書·論諸寒證治》中對寒之內(nèi)外作了細(xì)致的區(qū)別：“凡寒病之由于外者，或由風(fēng)寒以傷形，或由生冷以傷臟;其由于內(nèi)者，或由勞欲以敗陽，或由稟賦之氣弱。若寒自外入者，必由淺及深，多致嘔惡脹滿，或為疼痛泄瀉;寒由內(nèi)生者，必由臟及表，所以戰(zhàn)栗憎寒，或為厥逆拘攣。”
又如中風(fēng)一病，唐以前多認(rèn)為外風(fēng)所致，特點為善行而數(shù)變，而肝之內(nèi)風(fēng)也有相似表現(xiàn)，張子和在《儒門事親》里即提到：“夫風(fēng)之為狀，善行而數(shù)變?！秲?nèi)經(jīng)》曰：諸風(fēng)掉眩，皆屬肝木。掉搖眩暈，非風(fēng)木之象乎?紆曲勁直，非風(fēng)木之象乎?手足掣顫，斜目口咼口，筋急攣搐，驚癇，發(fā)作無時，角弓反張，甚則吐沫，或泣或歌，喜怒失常，頓僵暴仆，昏不知人，茲又非風(fēng)木之象乎?故善行而數(shù)變者，皆是厥陰肝之用也。”雖然外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)有如上相似之處，但是二者的區(qū)別還是很明顯的。首先在發(fā)病方面“，外風(fēng)傷表，內(nèi)風(fēng)在肝”，癥狀表現(xiàn)有表里之分;其次在治療方面“外風(fēng)當(dāng)散，內(nèi)風(fēng)宜熄”，組方用藥有原則之別。另外，內(nèi)燥臨床也表現(xiàn)為皮膚干燥、起皮脫屑、鼻干目澀、口干咽燥等，與外燥有著共同的癥狀。因此說，內(nèi)生五邪表現(xiàn)與外感病邪極為相似，易于混淆，臨證需要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清表里。之所以有些疾病的療效久治不顯，也許就是因為在內(nèi)外邪氣的辨識上發(fā)生了錯位，導(dǎo)致治法的原則性失誤。
病程較長 病情反復(fù)
內(nèi)生五邪所致之病大都具有病程較長、易反復(fù)發(fā)作的特點，此與其發(fā)病隱匿、臟腑功能失調(diào)和虛衰有密切關(guān)系。內(nèi)生火熱大都是由于長期臟腑虛衰引起，均具備病程長并逐漸加重的特點。如肝腎陰虛或胃陰燥火，或元氣或臟腑之氣衰弱而導(dǎo)致內(nèi)火亢盛者均屬此類。無論是痰濁生風(fēng)還是血瘀生風(fēng)均需較長的病理變化過程，或者說，內(nèi)生風(fēng)邪致病從其發(fā)生發(fā)展規(guī)律上注定了病程較長且病情容易反復(fù)的特點。
外邪誘發(fā) 病情加重
雖然內(nèi)生五邪有上述諸多不同于外感病邪的致病特點，但由于內(nèi)邪與外邪關(guān)系密切，臨床常常合并外邪發(fā)病或由外感誘發(fā)，往往加重病情。如“內(nèi)寒”本為陽虛不足所致，但因其陽虛存在，常常招致外寒乘虛而入。內(nèi)濕為臨床常見病證之一，其病也每與外濕聯(lián)系，從而形成互為因果、內(nèi)外夾雜的變化。正如《金匱要略心典·痙濕病》認(rèn)為：“中濕者亦必先有內(nèi)濕而后感外濕，故其人平日土德不及而濕動于中，由于氣化不速而濕侵于外，外內(nèi)合邪”。中風(fēng)一病，唐以前多以續(xù)命諸方作為治療外風(fēng)所中的主要方藥。金元以后，由于中風(fēng)的病因病機發(fā)生了變化，因此有了主火論之劉河間、主氣虛之李東垣、主痰論之朱丹溪，尤其到明代張介賓更為明確地提出了“非風(fēng)論”，并命名為“類風(fēng)”。近代北京四大名醫(yī)孔伯華，吸收前人治療外風(fēng)及內(nèi)風(fēng)方劑的精髓，創(chuàng)造性地將二者結(jié)合起來，在治案中常常首選續(xù)命湯中麻黃與石膏配伍，應(yīng)用于發(fā)病初期，并見舌邊紅，脈浮等外風(fēng)征象明顯時;而服藥后，當(dāng)風(fēng)邪漸為平熄，虛象顯露，浮脈變?yōu)榧?xì)弦脈時，則隨即裁減。由此可見，孔氏臨證，常將外風(fēng)作為內(nèi)風(fēng)病證的誘發(fā)因素看待，治療每每中的，是符合內(nèi)生之邪發(fā)病規(guī)律的。之所以導(dǎo)致外邪誘發(fā)，也說明了內(nèi)生之邪致病的另一種情況，那就是病程已久，正氣抗拒外邪的功能已弱，病情已由輕轉(zhuǎn)重，再加外邪入侵，病情將會進(jìn)一步加重。
綜上所述，內(nèi)生五邪與外感病邪既有區(qū)別又有聯(lián)系，內(nèi)生五邪理論在中醫(yī)病因病機學(xué)說中已成為重要的內(nèi)容。目前臨床除了單一內(nèi)生之邪致病外，還有內(nèi)生五邪相兼致病的現(xiàn)象。
