第三節(jié)　鼻及鼻竇外傷

　　鼻子是人呼吸之本，鼻子一旦出現(xiàn)各種病癥不及時(shí)治療的話那后果是不堪設(shè)想的。今天小編就和大家一起來(lái)看看關(guān)于鼻及鼻竇外傷的相關(guān)病癥，醫(yī)學(xué)上給出的治療方法以及在治療過(guò)程中應(yīng)該注意的治療原則。

　　鼻及鼻竇位于頜面部，遭受外傷時(shí)，常合并有頜面?zhèn)?、顱腦傷及頭頸部其他部位的損傷。所以，在診斷及治療上應(yīng)特別注意以下原則。

　　1.首先檢查傷者的意識(shí)狀態(tài)及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，要迅速恢復(fù)并保持呼吸道的通暢。同時(shí)進(jìn)行止血，補(bǔ)液，維持循環(huán)系統(tǒng)的正常功能，并記錄生命體征的變化。

　　2.必須進(jìn)行全身檢查，特別注意頭頸部，全面了解受傷情況。

　　3.當(dāng)合并有顱腦、頸部或身體其他部位重要臟器傷時(shí)，只有在不延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，不影響處理主要臟器損傷的情況下，才能同時(shí)進(jìn)行鼻及鼻竇傷的處理。否則，應(yīng)在生命體征穩(wěn)定后，再行處理。

　　4.面部血液豐富，傷后24～48小時(shí)之內(nèi)只要無(wú)明顯感染，均可作一期縫合。受傷超過(guò)48小時(shí)或有明顯感染者，作延期縫合。有中等或小的缺損的輕度感染軟組織創(chuàng)口，在抗感染及局部濕敷3～5日后，采用適當(dāng)皮瓣修復(fù)。組織缺損過(guò)大時(shí)，作創(chuàng)緣定位縫合，后期修復(fù)。頜面部軟組織在清創(chuàng)時(shí)，切除的邊緣一般不超過(guò)1～2mm。

　　5.鼻腔、鼻竇均易感染，在保證通氣的情況下，必須十分注意引流通暢。

　　一、鼻骨骨折

　　外鼻骨架系一對(duì)較薄的梯形鼻骨及部分上頜骨額突構(gòu)成，遭受外力后易引起骨折或錯(cuò)位。本節(jié)內(nèi)容限于單純閉合性鼻骨骨折，是平時(shí)較為常見(jiàn)的鼻部創(chuàng)傷。

　　(一)診斷

　　1.有外傷史。外鼻腫脹皮面瘀血、鼻粘膜、骨膜有破損時(shí)，可出現(xiàn)鼻出血或局部皮下氣腫。

　　2.鼻梁呈現(xiàn)塌陷、變寬或歪斜等畸形，內(nèi)眥間距相對(duì)增寬。沒(méi)有錯(cuò)位時(shí)，畸形不明顯。骨折部位壓痛明顯，捫診鼻骨可有骨摩擦音。

　　3.鼻部側(cè)位X線平片，可提供診斷參考。兒童骨化不全，X線診斷可導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷，應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

　　(二)治療

　　1.無(wú)移位的線形骨折，不需特殊處理。有移位時(shí)，應(yīng)盡快整復(fù)。局部腫脹、瘀血嚴(yán)重者，可暫緩整復(fù)，但不得超過(guò)兩周;兒童好不超過(guò)1周。

　　2.鼻骨骨折復(fù)位方法

　　(1)成人用1%麻黃素和1%地卡因棉片收縮及麻醉鼻粘膜。兒童應(yīng)在全麻下進(jìn)行。

　　(2)單側(cè)向外側(cè)方移位的骨折，術(shù)者用兩手拇指壓迫一側(cè)鼻骨突起處，當(dāng)感到有復(fù)位摩擦音時(shí)，證明已復(fù)位成功。

　　(3)單純凹陷骨折，可用鼻骨復(fù)位鉗，前端裹以凡士林紗條或橡皮管。伸入到鼻腔骨折部的下方，向上向外將骨折片抬起，同時(shí)另一手手指按壓鼻梁，推壓健側(cè)鼻骨，可聞及復(fù)位的骨摩擦音。鼻腔填塞凡士林紗條或碘仿紗條，以利于固定及止血。24小時(shí)后取出紗條，2周內(nèi)勿碰壓鼻部。

　　3.鼻骨骨折合并鼻中隔骨折或脫位時(shí)，將鼻骨復(fù)位鉗的兩葉分別伸入兩側(cè)鼻腔，置于鼻中隔偏曲處下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng)復(fù)位器，偏曲脫位處即恢復(fù)正常位。再以上法復(fù)位鼻骨骨折，然后鼻腔填塞凡士林紗條，48小時(shí)后拔出。

　　二、額竇骨折

　　額竇骨折可為開(kāi)放性或閉合性。骨折部位分前壁或后壁，后壁骨折伴腦膜撕裂約占50%。

　　(一)診斷

　　1.前壁骨折：線狀骨折僅有前額軟組織腫脹，壓痛;凹陷性骨折有明顯外形變化，可觸及凹陷或活動(dòng)骨片，有時(shí)可見(jiàn)皮下氣腫及血腫。X線照片可見(jiàn)骨折片，有時(shí)尚可見(jiàn)額竇積血。

　　2.后壁骨折：多同時(shí)有前壁骨折，一般診斷較難。X線

　　平片很難發(fā)現(xiàn)骨折線，CT或斷層X(jué)線攝片有較大診斷價(jià)值。如發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)積氣，則可診斷。

　　(二)治療

　　1.前壁線形骨折不需特殊處理。前壁塌陷性骨折可作切口，沿骨折緣伸入骨膜剝離器，將塌陷的骨壁翹起復(fù)位或在骨折片上鉆一小孔，伸入小鉤將骨片鉤起復(fù)位。如不成功，可開(kāi)放竇底，將復(fù)位器械伸入竇腔將骨折片頂起，如同時(shí)有后壁骨折，可去除后壁粘膜，顯露骨折線，再小心分離硬腦膜，擴(kuò)大骨折裂口，清除硬腦膜外血腫。有腦脊液漏出時(shí)，縫合硬腦膜裂口，以明膠海綿貼敷或自身筋膜及肌肉修復(fù)。

　　2.開(kāi)放性骨折可在清創(chuàng)時(shí)由原創(chuàng)口進(jìn)入竇腔，將骨折片復(fù)位，并處理后壁骨折。

　　3.竇腔較小者，可在處理完骨折后用周圍肌瓣填充永久封閉竇腔。竇腔較大或開(kāi)放性損傷，感染可能性較大時(shí)，須經(jīng)鼻額管建立永久引流通道。

　　三、上頜竇骨折

　　單純上頜竇骨折多為單側(cè)，雙側(cè)骨折常發(fā)生于面部中段骨折，包括顴骨、篩骨、鼻中隔、翼突或顱底等某些部位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，開(kāi)放性及閉合性骨折各占一半。

　　(一)診斷

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

　　1.前壁骨折：多見(jiàn)，可為線形或塌陷性骨折，后者面部畸形較明顯，有面部、眼瞼腫脹，皮下及結(jié)合膜下出血，咀嚼時(shí)上列磨牙疼痛，局部觸痛，可有塌陷性骨片。X線平片及CT檢查可見(jiàn)骨折線及骨折片移位。

　　2.頂壁骨折：即眶底骨折。單純發(fā)生的眶底骨折常是由于來(lái)自前方的低速鈍性暴力打擊眼眶區(qū)所致。常見(jiàn)足球賽及拳擊賽時(shí)，運(yùn)動(dòng)員發(fā)生眶底爆折，即眼眶的薄弱處受傷，且70%發(fā)生于眶下溝的后內(nèi)側(cè)薄處。臨床表現(xiàn)有眶周水腫及瘀血斑、眼球陷沒(méi)、復(fù)視及眼球上下運(yùn)動(dòng)受限(眼下直肌、下斜肌嵌頓于骨折線所致)、視力減退(玻璃體出血、視網(wǎng)膜剝離、虹膜損傷、晶體脫位、角膜損傷所致)，眼下神經(jīng)受損時(shí)可致眶下區(qū)感覺(jué)減退。X線及CT檢查可確定診斷。

　　3.單純的下壁(上牙槽突)及外壁骨折少見(jiàn)，常發(fā)生于面部中段骨折。

　　中醫(yī)學(xué)

　　1.病因病機(jī)：鼻外傷是由外力直接作用于鼻部所致。由于外力大小及受力方式不同，故損傷的病理變化不同，損傷的輕重程度也不同。一般鈍力碰撞，受力面廣而分散，故多皮肉不破，但可使脈絡(luò)受傷，血液溢出脈外，停積于皮肉之間，而致瘀腫疼痛。若為銳器損傷，則多致皮肉破裂，甚致部分脫落缺損。

　　2.辨證依據(jù)：外傷病史及局部癥狀。

　　3.臨床分型

　　(1)瘀腫疼痛型：鼻部腫脹，皮下青紫色，有疼痛及觸壓痛。

　　(2)皮肉破損型：表皮擦破滲血或皮肉破損開(kāi)裂，甚至部分脫落缺損，局部有出血之疼痛。

　　(3)鼻梁骨折型：若骨折而無(wú)移位者，局部可有疼痛或輕微腫脹;若骨折而移位，一側(cè)者多見(jiàn)鼻梁歪曲，雙側(cè)者則見(jiàn)鼻梁凹陷如馬鞍狀，觸診可摸到骨折畸形;若骨全折斷，按壓時(shí)有摩擦感。若傷后空氣進(jìn)入皮肉，還可形成皮下氣腫。

　　(二)治療

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

　　1.前壁線形骨折不需特殊處理。塌陷骨折，如竇內(nèi)無(wú)活動(dòng)出血，單一的骨折片，可在下鼻道上頜竇內(nèi)側(cè)壁造口，經(jīng)造口孔用適當(dāng)器械頂復(fù)骨折片;如竇內(nèi)有活動(dòng)性出血，或粉

　　碎性骨折，則于唇齦溝處作切口，經(jīng)前壁進(jìn)入竇腔，將骨折片復(fù)位后，造孔竇腔之紗條在5日內(nèi)分段抽出。

　　2.眶底爆折需盡快整復(fù)，遲不晚于傷后3周。下直肌、下斜肌嵌頓者更需早日復(fù)位。手術(shù)選擇，眶下徑路或上頜竇根治術(shù)徑路，也可聯(lián)合使用?？粝聫铰吩诳粝戮壪虏€部作切口，分離眼輪匝肌并切開(kāi)骨膜，向后分離至骨折處，松解嵌頓的下直肌、下斜肌并將疝入竇腔的眶內(nèi)容物納回眶內(nèi)，再將骨折復(fù)位，這一徑路僅使用于較為簡(jiǎn)單的骨折。粉碎性骨折或骨折片移位較多者，以上頜竇根治術(shù)徑路或聯(lián)合徑路較好。嚴(yán)重粉碎性骨折無(wú)法復(fù)位時(shí)，須作自體骨移植或用硅膠等材料整復(fù)。

　　3.下壁骨折時(shí)，在處理竇腔后，下牙槽突請(qǐng)口腔科協(xié)助復(fù)位固定。外壁骨折常合并顴骨骨折，可經(jīng)上頜竇根治術(shù)切口經(jīng)竇腔處理。

　　4.開(kāi)放性骨折時(shí)，可在清創(chuàng)時(shí)經(jīng)原創(chuàng)口處理骨折。但較復(fù)雜的骨折，好在清創(chuàng)后，再作上頜竇根治術(shù)切口，經(jīng)竇腔處理骨折，并在竇之內(nèi)壁造口引流。

　　中醫(yī)學(xué)

　　1.治療原則：著重行氣活血，消腫止痛。

　　2.治療方法

　　(1)瘀腫疼痛型：①外治：受傷初起，宜予冷敷，以幫助止血或制止瘀血擴(kuò)散。第二天開(kāi)始，可改用熱敷，以活血散瘀，消腫止痛?；蛴卯?dāng)歸15g，丹參15g，乳香15g，沒(méi)藥15g.煎水濕熱敷。并外搽七厘散、正紅花油、如意金黃散等。但不要揉擦過(guò)重，以免再度出血。②內(nèi)治：用桃仁6g，紅花4g，熟地15g，川芎8g，白芍10g，當(dāng)歸12g，丹皮10g，香附8g，延胡索8g。水煎，每日1劑，分4次服。

　　(2)皮肉破損型：①外治：輕者只需清潔傷口，涂以萬(wàn)花油，保持局部清潔。若傷口較深長(zhǎng)，應(yīng)清理創(chuàng)口，取出異物，再予縫合。②內(nèi)治：用仙鶴草15g，白芨10g，梔子炭10g，三七5g，桃仁6g，紅花5g，熟地15g，川芎8g，當(dāng)歸10g，赤芍10g。若邊緣紅腫，感染邪毒者，再加入金銀花15g，野菊花15g，蒲公英15g。水煎，每日1劑，分4次服。

　　(3)鼻梁骨折型：以手法整復(fù)為主，使折斷塌陷的鼻梁骨恢復(fù)原位。結(jié)合內(nèi)服藥物，以活血祛瘀，行氣止痛，促進(jìn)斷骨愈合。①外治：有鼻梁骨折塌陷畸形者，應(yīng)及早復(fù)位。②內(nèi)治：初期宜活血逐瘀，行氣止痛。用乳香10g，沒(méi)藥10g，蘇木10g，紅花5g，三七粉5g，地鱉蟲(chóng)5g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，落得打10g，紫荊藤10g，陳皮10g。有出血者加入仙鶴草、白芨、梔子炭各10g。水煎，每日1劑，分4次服。中期宜補(bǔ)氣和血，和營(yíng)生新。用紅花5，當(dāng)歸15，丹皮10g，大黃5g，血竭1g。水煎。每日1劑，分4次服。后期宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，腎骨壯筋為主。用人參10g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，五加皮10g，血竭1g，沒(méi)藥6g，丁香2g，骨碎補(bǔ)10g，五味子10g。水煎，每日1劑，分3次服。

　　結(jié)語(yǔ)：上文中我們了解到鼻及鼻竇外傷的相關(guān)病癥，這對(duì)我們以后預(yù)防是很有幫助的。小編建議建議大家，如果發(fā)現(xiàn)自己或者身邊的人鼻子出現(xiàn)問(wèn)題一定要及時(shí)去治療，保證呼吸流暢。