第三節(jié) 毒蛇咬傷

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　　每年被蛇咬傷中毒的病例數(shù)不勝數(shù)，不同種類的蛇咬傷程度和中毒程度也都是不一樣的。尤其是華南地區(qū)，因蛇的數(shù)量和品種比較多。很多患者就會有疑問，被蛇咬傷了該怎么根治?怎樣第一時間防止毒素蔓延呢?

　　我國的蛇類約有160余種，其中毒蛇約占1/3，華南地區(qū)較多，而危害較大且能致人死亡的劇毒蛇約有10種。具有神經(jīng)毒的有銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇，血循毒的有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇和烙鐵頭蛇，混合毒的有眼鏡蛇、眼鏡王蛇和蝮蛇。各種毒蛇形態(tài)不同，但也有外形相似的，有的與某些無毒蛇容易混淆。一般來說，毒蛇的體表特征是頭呈三角形，尾短而鈍，身體魔紋色彩鮮明，毒蛇的唇腭上有一對毒牙和毒腺，被毒蛇咬傷時，毒液從其腺體內(nèi)排出，沿毒牙的小管或溝進人傷口，引起中毒。

　　一、病因病機

　　蛇毒是一種復雜的蛋白質(zhì)混合物.含有多種毒性蛋白、新鮮蛇毒為粘稠液體，呈弱酸性，透明或淡藍色，含水量約65%，比重1。030—1.080，加熱65℃以上容易破壞，新鮮蛇毒，與空氣接觸易起泡沫，在常溫下易變性腐敗，喪失其毒性，冰箱內(nèi)冷藏15—20天毒性不變，經(jīng)真空千燥，或冷凍干燥處理的蛇毒可保持原毒力25年以上。眼鏡蛇毒雖經(jīng)100℃加熱15分鐘仍能保持毒力，非經(jīng)久煮不能破壞。凡能使蛋白質(zhì)沉淀、變性的強酸、強堿、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽類均能破壞蛇毒。多數(shù)學者認為，人和動物消化道腺體分泌物能破壞蛇毒，人體肝臟有解毒作用，而且可以從小便排出約70%。

　　蛇毒的主要成分有神經(jīng)毒、血循毒和酶，各種成分的多少或有無，因蛇種而異。

　　(一)神經(jīng)毒(風毒)主要是阻斷神經(jīng)肌肉的接頭引起弛緩性麻痹，終致周圍性呼吸衰竭，引起缺氧性腦病、肺部感染和循環(huán)衰竭。若不及時搶救則導致死亡。

　　神經(jīng)毒作用有兩種表現(xiàn)，一種作用于運動神經(jīng)末梢的突觸前和突觸后部位，主要抑制運動終板上的乙酰膽堿受體，使肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿不能發(fā)揮其原有的去極化作用，從而導致橫紋肌松弛，呼吸麻痹。另一種作用是眼鏡蛇毒，對乙酰膽堿受體的功能無影響，但有抑制運動神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)的作用，這種呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定療效。

　　神經(jīng)毒主要是產(chǎn)生肌肉運動障礙，如語言困難、吞咽困難、復視。嚴重者牙關緊閉、呼吸麻痹等，從中醫(yī)角度看，屬風邪阻絡所致，故中醫(yī)將神經(jīng)毒命名為“風毒”。

　　(二)血循毒(火毒)主要是對心血管和血液系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的毒性作用。

　　1.心臟毒素毒性極強，可損害心肌細胞的結構和功能。高濃度心臟毒素能引起離體蛙心收縮期停跳，低濃度時反能興奮。此毒素對哺乳動物心臟有極強的毒性作月，發(fā)生短暫興奮后轉(zhuǎn)入抑制，心搏動障礙，心室纖顫，心肌壞死，后死于心衰。

　　2.出血毒素是一種血管毒，使血管通透性增加，而形態(tài)仍然完整，沒有損害細胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起廣泛性血液外滲，導致顯著的全身性出血，甚至肺、腎、心、肝臟實質(zhì)出血而死亡。

　　3.溶血毒素含有直接或間接溶血因子，間接溶血因子為磷脂酶A，能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中的，直接溶血因子能直接溶解紅細胞。直接溶血因子與間接溶血因子有協(xié)同作用。近年來研究證明，直接溶血因子與心臟毒素是同一種物質(zhì)。

　　(三)酶蛇毒含有多種酶，使蛇毒的致病機理更為復雜，其毒性較大的主要有以下幾種：

　　1.蛋白質(zhì)水解酶多種蛇毒都含有此種酶，它能溶解肌肉組織和損害血管壁，引起蛇傷局部組織的壞死、出血，甚至深部組織潰爛。

　　2.磷脂酶A主要是間接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，導致溶血，使毛細血管通透性增加而引起出血，使組織釋放組織胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動素等，間接影響心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的功能。

　　3.透明質(zhì)酸酶可以破壞結締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷部位向其周圍迅速擴散、吸收。

　　4.三磷酸腺苷酶可以破壞三磷酸腺苷而減少體內(nèi)能量供給，影響體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、蛋白質(zhì)的合成，導致各系統(tǒng)生理功能障礙。

　　中醫(yī)認為，蛇毒系風、火二毒，風者善行數(shù)變，火者生風動血，耗傷陰津。風毒偏盛，每多火化;火毒熾盛，極易生風。風火相煽，則毒邪鴟張，必內(nèi)客營血或內(nèi)陷厥陰。毒蛇咬傷后，風邪入侵，經(jīng)絡阻塞，則麻木微痛;風邪內(nèi)動，則吞咽不利，視物模糊;風人厥陰，則牙關緊閉，呼吸微弱，甚則死亡。火邪入侵，氣血壅滯，迫血妄行，則患部腫脹、出血;熱盛肉腐，則肌肉潰爛;熱人營血，則寒戰(zhàn)高熱，神昏譫語，甚則死亡。

　　二、診斷

　　1.局部表現(xiàn)被毒蛇咬傷后，患部一般都有較大如針戳傷的毒牙痕，而無毒蛇咬傷后其牙痕小且排列整齊?；疾咳绫晃廴净蚪?jīng)處理，則牙痕難以辨認。

　　神經(jīng)毒毒蛇咬傷后，局部不紅不腫，無滲液、麻木，不痛或微痛，常被忽視而不及時處理，但所回流的淋巴結有腫大和觸痛。

　　血循毒毒蛇咬傷后，傷口劇痛，腫脹明顯，滲血，周圍起水皰，嚴重者整個肢體腫脹，傷口潰爛壞死，所回流的淋巴結腫大壓痛。

　　混合毒毒蛇咬傷后局部即具有以上兩種表現(xiàn)。

　　2.全身表現(xiàn)神經(jīng)毒毒蛇咬傷后主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害，多在咬傷后1—6小時出現(xiàn)癥狀，輕者頭暈，汗出，胸悶，四肢無力;嚴重者出現(xiàn)瞳孔散大，復視，語言不清，流涎，牙關緊閉，吞咽困難，昏迷，血壓下降，脈象遲緩，呼吸減弱或停止。

　　血循毒毒蛇咬傷后主要表現(xiàn)為心血管和血液系統(tǒng)損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱，全身肌肉酸痛，皮下和內(nèi)臟出血，如尿血、便血、衄血、吐血等，繼而可出現(xiàn)貧血、黃疸，嚴重者可出現(xiàn)休克，循環(huán)衰竭。

　　混合毒毒蛇咬傷后出現(xiàn)頭暈頭痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱，四肢無力，肌肉酸痛，惡心嘔吐，復視，瞳孔縮小，尿血，衄血，呼吸微弱，貧血，黃疸，脈遲弱等癥狀。嚴重者呼吸、心跳停止。

　　3.輔助檢查血、尿、大便常規(guī)，生化全套，肝、腎功能，心電圖等檢查，有助于了解病情及并發(fā)癥的發(fā)生。

　　三、鑒別診斷

　　1.無毒蛇咬傷無毒蛇咬傷后患部可有疼痛，但無麻木，腫脹不甚，更無全身表現(xiàn)，經(jīng)1—2天后疼痛完全消失，其牙痕小且排列整齊。

　　2.蜈蚣咬傷蜈蚣咬傷后局部疼痛較重，有腫脹，但腫勢局限，無全身不適，受傷部位找不到牙痕。

祛風解毒，活血通絡

　　四、急救

　　毒蛇咬傷后，蛇毒在人體內(nèi)迅速播散，短期內(nèi)可危及生命。因此，必須及時采取各種有效的搶救措施。

　　(一)縛扎

　　目的在于阻止蛇毒的吸收和擴散。咬傷后先采取的急救措施是應立即就地取材，于傷口近心端縛扎，以阻止靜脈血回流但不影響動脈血流為原則。如傷在手指可縛扎手指根部;傷在手掌可縛扎于肘關節(jié)下部;傷在足踝部則于膝關節(jié)上部或下部縛扎，同時將患肢下垂，不要劇烈奔跑，以免加速血流和毒素的吸收。縛扎時間可持續(xù)8～10小時，每隔15—30分鐘放松l～2分鐘，一般在傷口排毒和服藥后1—3小時解除縛扎。咬傷超過12小時后不宜縛扎。

　　(二)排毒

　　1.擴創(chuàng)法常規(guī)消毒后，沿牙痕作縱行切口，長約1.5cm，深達皮下，或作“十”切口，如有毒牙遺留應取出，并用手由近心端向傷口附近反復擠壓，以排出毒血。同時以l：5000高錳酸鉀溶液及雙氧水反復沖洗，使蛇毒在傷口破壞，減少播散，減輕中毒。血循毒蛇咬傷后，若傷口流血不止，且全身有出血現(xiàn)象者，則不應擴創(chuàng)。

　　2.吮吸法用口吮、撥火罐或抽吸器抽吸等方法，將傷口毒血吸出，此法可先于擴創(chuàng)法應用。如吮吸者的口腔粘膜有破損，則不宜作吮吸，以免引起中毒。

　　3.燒灼法在野外被毒蛇咬傷后，可立即用火柴頭5—7個，放在傷口中點燃，燒灼1-2次，以破壞蛇毒，這是一種簡便而有效的野外急救方法。

　　4.針刺法經(jīng)擴創(chuàng)處理后，患部腫脹明顯時，可于手指蹊間(八邪穴)或足趾蹼間(八風穴)皮膚常規(guī)消毒后用三棱針或粗針頭與皮膚平行刺人lcm后迅速撥出，再由近心端向遠心端擠壓以排除毒液。

　　五、辨證論治

　　內(nèi)治法

　　不管何種毒蛇咬傷，辨為何證，在處方用藥時應加人解毒、利尿、通便之晶，如半邊蓮、虎杖、蛇舌草、大黃、萬年青等。正如民間所言“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結;二便不通，蛇毒內(nèi)攻”。

　　(一)風毒證傷口不紅不腫不痛，有麻木感，頭暈，眼花，嗜睡，嚴重者呼吸困難，四肢麻痹，張口困難，眼瞼下垂，神志模糊;舌紅，苔薄白，脈弦數(shù)。

　　辨證分析：蛇毒之風毒侵入機體，風邪阻絡，則局部麻木，甚則四肢麻痹，眼瞼下垂;風毒上擾，則頭昏眼花;風毒內(nèi)閉，則呼吸困難，神志模糊;舌紅、苔薄白、脈弦乃風毒入侵之象。

　　治法：祛風解毒，活血通絡。

　　方藥：活血驅(qū)風解毒湯加減。

　　(二)火毒證局部腫脹疼痛，滲血，或有水皰、血皰、瘀斑，嚴重者局部組織壞死;可見惡寒發(fā)熱，口干。煩躁胸悶，心慌，尿血便血;舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

　　辨證分析：火毒入侵，經(jīng)絡阻塞，氣血瘀滯，則局部腫脹疼痛;熱毒熾盛，則局部起水皰、血皰或瘀斑;熱盛肉腐，則局部壞死;邪正交爭，則惡寒發(fā)熱;熱擾心神，則煩躁不安，胸悶心悸;熱傷津液，則口干;熱盛動血，則尿血便血;舌紅、苔黃、脈弦數(shù)為火毒為患之象。

　　治法：瀉火解毒，涼血活血。

　　方藥：五味消毒飲合犀角地黃湯加減。

　　(三)風火毒證局部紅腫明顯，傷口劇痛，或有水皰、血皰、瘀班，局部潰爛，頭暈眼花，視物模糊;惡寒發(fā)熱，大便干，小便短赤，嚴重者煩躁抽搐，神志模糊;舌紅。苔黃，脈弦數(shù)。

　　辨證分析：風火之毒入侵，局部經(jīng)絡阻塞，氣血瘀滯，則紅腫疼痛，或出現(xiàn)水皰、血皰、瘀斑;熱勝肉魔，則局部潰爛;風毒上擾則頭暈眼花，視物模糊;邪正相爭，則惡寒發(fā)熱;熱盛傷津，則大便干、小便短赤;風邪內(nèi)閉，則煩躁抽搐，神志模糊;舌紅、苔黃、脈弦數(shù)為風火入侵之象。

　　治法：清熱解毒，涼血祛風。

　　方藥：五味消毒飲、犀角地黃湯、五虎追風散三方合用。

　　(四)蛇毒內(nèi)陷證毒蛇咬傷后誤治失治，寒戰(zhàn)高熱，煩躁不安，驚厥抽搐，甚至神昏譫語，呼吸困難，傷口由紅腫突然變?yōu)樽习祷蜃虾?，腫勢散漫;舌紅絳，脈細數(shù)。

　　辨證分析：失治誤治，蛇毒未能及時外泄，反侵人營血，內(nèi)陷心包，故寒戰(zhàn)高熱，煩躁不安，甚至神昏譫語;引動肝風，則驚厥抽搐;毒邪擴散，則腫脹擴散，色變紫暗;舌紅絳、脈細數(shù)為熱人營血之象。

　　治法：解毒祛風，活血開竅。

　　方藥：清營湯合犀角地黃湯加減，加服安宮牛黃丸。

　　外治法

　　經(jīng)急救處理后，傷口周圍可用如意金黃散外敷，或新鮮的半邊蓮、馬齒莧、七葉一枝花、蒲公英各等份搗爛外敷。或上述中藥煎水濕敷，每日換藥1次。

　　其他療法

　　1.抗蛇毒血清治療

　　抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有單價和多價兩種，抗蛇毒血清特異性較高，療效確切，越早應用，效果越好。但當腦、心、腎等實質(zhì)性器官已發(fā)生器質(zhì)性改變時，則效果欠佳。使用劑量多少，根據(jù)病情來決定，一般應大于中和排毒量所需的劑量。如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射l0mL，視病情可以酌情增加，兒童用量與成人相等。使用前先做過敏試驗，抽抗蛇毒血清0.1mL，用等滲鹽水1.9mL稀釋，皮內(nèi)注射0.lmL，15分鐘后局部無紅暈蜘蛛足者為陰性，陽性者可行脫敏注射療法。

　　2.胰蛋白酶注射

　　胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，對多種毒蛇咬傷有效。其方法是胰蛋白酶2000單位加0.5%普魯卡因5—20mL，在牙痕中心及周圍注射達肌肉層，或在縛扎上端作套封。根據(jù)病情，每隔12—24小時后重復注射1次。個別病人可出現(xiàn)蕁麻疹等過敏反應，可用異丙嗪25mg肌肉注射。

　　3.其他西藥

　　(一)可用速尿20—40rug肌肉注射，或20%甘露醇250ral靜脈滴注，促使體內(nèi)毒素排泄。

　　(二)氫化可的松200—400mg加入10%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，根據(jù)病情，每日l一2次。

　　(三)全身支持療法和防治并發(fā)癥的發(fā)生，補充足夠的營養(yǎng)、維生素，維持水電解質(zhì)平衡，必要時給氧，防治心衰、腦水腫和呼吸衰竭。

　　4.蛇傷成藥

　　季德勝蛇傷解毒片對常見毒蛇都有效，用法：首次20片，以后每4—6小時內(nèi)服7—10片，病情好轉(zhuǎn)后酌減，連服5天。

　　六、預防與調(diào)攝

　　1.搞好環(huán)境衛(wèi)生，清除周圍雜草，堵塞洞穴，使蛇無藏身之地。

　　2.行走山林草地時，可用棍杖先打草驅(qū)蛇，并注意蛇在樹上咬人。夜間行走宜有照明用具，防止誤踩毒蛇而被咬傷。

　　3.野外工作時，應掌握毒蛇的生活習性，如夏秋季節(jié)早、晚為毒蛇活動高峰期，應注意防范：