絨毛膜癌和惡性葡萄胎

　　絨毛膜癌和惡性葡萄胎，是發(fā)生于胎盤外層的絨毛膜上皮細胞(即滋養(yǎng)葉細胞)的一種惡性程度很高的腫瘤。一般認為，這兩種腫瘤是一種疾病發(fā)展在不同階段的表現(xiàn)，只是絨毛膜癌比惡性葡萄眙的惡性程度更高。據(jù)統(tǒng)計絨毛膜癌及惡性葡萄胎發(fā)病之前約有50%患過葡萄胎，25%發(fā)生在流產之后，其余22%則發(fā)生在正常妊娠以后。流行病學調查所示，絨毛膜癌及惡性葡萄胎高發(fā)的國家都以大米和蔬菜為主食，葡萄胎在歐美國家比較少見，大約2000次妊娠中有1次，而在東南亞國家則多見：中國葡萄胎發(fā)生率為每1231次妊娠中有1次，即0.81%，以長江以南及沿海各地較高。本病以往死亡率很高，自從開展化學療法以來，絨毛膜癌及惡性葡萄胎的死亡率已下降至20%以下。

　　傳統(tǒng)醫(yī)學對本病的認識可追溯到2000多年前的醫(yī)學典籍《黃帝內經》，知“日以益大，狀如懷子，月事不以時下”(《靈樞·脹論》)。漢代張仲景所著《金匱要略》也談到“經斷未及三月，而得漏下不止”并開創(chuàng)用活血祛瘀法治療本病之先河，爾后在大量醫(yī)療實踐中，又不斷總結發(fā)掘出對本病具有一定治療作用的單驗方等療法，對于改善癥狀，減輕西醫(yī)放、化療不良反應，提高生命質量具有一定的優(yōu)勢。

　　絨毛謨癌及惡性葡萄胎在傳統(tǒng)醫(yī)學中稱謂不一，中醫(yī)學中屬“水泡狀鬼胎”、“奇胎”、“怪胎”等范疇。蒙醫(yī)學稱之為“水泡痞”。

　　1.中國中醫(yī)學

　　關于本病之病因，一般認為與氣滯、血瘀有關。《黃帝內經》、《金匱要略》以“衄”字慨括。結合古今醫(yī)家之論述，大致病因有三：一是飲食失調，攝入不是，導致營養(yǎng)匱乏，脾胃氣虛，生血來源不足，胞宮失養(yǎng);二是感受外邪，素體虛弱，邪毒乘虛入侵，蹄留下焦;三是下元虛損，中年之后，氣血半衰，氣血紊亂，陰陽失調，胞脈氣血運行瘀阻，日久血敗肉腐而成惡疾。

　　2.中國蒙醫(yī)學

　　認為本病曲于男精液與女經血相合過程中受到損害而影響生殖器的正常功能而致。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　(1)病史：有分娩史，流產史，尤其是葡萄胎史。當葡萄胎排出后，6個月內發(fā)病者，可能為惡性葡萄胎，1年后發(fā)病者可能為絨毛膜癌，6～12個月內發(fā)病者，兩者機會均等，一般間隔時間越長，絨毛膜癌的機會越多。

　　(2)癥狀和體征：凡繼發(fā)于流產或足月分娩(尤其是2個月)后，陰道不規(guī)剛出血，子宮大而軟，首先要考慮惡性葡萄胎或絨毛膜癌。

　　(二)實驗室檢查

　　(1)診斷性刮宮：對刮出物可進行病理檢查。

　　(2)尿拄娠試驗：可以反映出體內滋養(yǎng)葉細胞的活動情況、對于病情追蹤觀察、療效判斷及預后估計均很有價值。

　　(3)x線診斷：以判斷癌細胞是否有肺、骨等臟器的轉移。

　　(4)B超撿查：對了解子宮附近及宮旁的實質病變，及肝、腎轉移的情況有一定參考價值。

　　(5)CT撿查：能較清晰地顯示顱內、肺、肝、腹腔、盆腔器官的占位性病變程度。

　　中醫(yī)對本病的治療，多主張用破血之劑，如漢代張仲景在《金匱要略》中創(chuàng)立“抵擋丸”及“桃核承氣湯”，至今對臨床仍具有其指導意義。近代醫(yī)家在繼承古醫(yī)家經驗的基礎上，又融匯貫通，并旁汲現(xiàn)代醫(yī)學之精華，在臨床實踐中，將辨證與辨病有機結含，在活血化瘀的基礎上又提出宣肺、滋肝補腎等扶正培本治療法則，取得了一定的臨床療效。

　　1. 中國中醫(yī)治療

　　(1)藥物治療

　　基本證候治療

　　1)瘀毒蘊結，沖任失調型(相當于A～Ⅱ期)。

　　主證：葡萄鬼胎，排除之后，或妊娠終止，陰道滴血，淋漓不盡，白帶增多，有異味，小腹不舒，疲乏困倦，頭昏肢倦，舌質淡白或淡紅，苔白膩或薄白，脈緩或細數(shù)。

　　治法：化瘀解毒，兼調沖任。

　　方劑：桂枝茯苓湯(《金匱要略》)合失笑散(《和劑局方》)。桂枝9g，茯苓15g，丹皮12g，桃仁12g，赤芍12g，蒲黃9g，五靈脂9g。

　　胎毒甚者加白花蛇舌草;經血淋漓難盡加仙鶴草;小腹脹氣加香附;小腹有塊加二棱、莪術。

　　分析：桂枝茯苓丸為治婦女少腹癥塊，漏下不止專用方。方內桂枝辛溫通經脈，赤芍行血中瘀滯，丹皮涼血散瘀，桃仁活血破瘀，茯苓滲濕下行。失笑散中蒲黃能祛瘀血，逐惡露，下胞衣死胎，并能止血;五靈脂活血行瘀，能下胞衣，亦能止痛，二方合用共奏化瘀血，下死胎之效。

　　2)癌毒犯肺，血瘀抱宮型(本日當于Ⅱb～Ⅲb期)。

　　主證：咳嗽，咳吐膿血，胸痛，氣急，消瘦乏力，偶低燒，陰道流血，帶下如醬，味臭，舌質淡紅或青紫，或見瘀斑，脈細數(shù)或小弦。

　　治法：宣肺抑癌，活血化瘀。

　　方藥：葦莖湯(《千金方》)合少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)。鮮蘆根20g，薏苡仁15g，冬瓜仨15g，桃仁9g，當歸9g，川芎6g，生蒲黃9g，五靈脂9g，元胡索12g，沒藥6g，赤芍9g。

　　肺熱毒甚可酌加魚腥革、黃芩;心煩失眠可加麥冬、沙參;口干舌燥可加天花粉;腰膝酸痛加牛膝、杜仲。

　　分析：癌毒循經上擾侵犯于肺，致毒熱瘀互結肺中，故用鮮蘆根清解肺熱為主藥，輔以意苡仁、冬瓜仁化痰排膿，桃仁活血化瘀，加之少腹逐瘀湯中當歸、川芎、赤芍活血化瘀，五靈脂、蒲黃下瘀血，逐惡露，止腹痛;沒藥、元胡索緩解腹痛。因患者無虛寒之候，故去干姜、小茴和肉桂。

　　3)肝腎陰虛，癌毒走竄。

　　主證：陰道流血，帶下污臭，胸背或周身疼痛，腰膝酸楚，口干舌燥，便秘尿赤，心煩失眠，五心煩熱，或有發(fā)燒，有時尿血，舌質紅紫或暗紅，苔光剝或薄苔，脈細數(shù)或細弦。

　　治法;滋養(yǎng)肝腎，解毒抗瘤。

　　方藥：左歸丸(《景岳全書》)合下瘀血湯(《金匱要略》)。山茱萸12g，菟絲子9g，枸杞子12g，淮牛膝15g，鹿角膠9g，龜板膠9g，熟地12g，淮山藥15g，大黃(后)9g，桃仁12g，瘙蟲(去頭足)1.5g。

　　出血過多者可酌加血余炭、藕節(jié);大便出血酌加地榆炭;五心煩熱加地骨皮;小腹痛甚加元胡索、蒲黃;頭昏肢軟加生芪、太子參。

　　分析：本方是從六味地黃丸衍化而來，方用熟地益精髓而生血，山茱萸收澀精氣，淮山藥健脾，菟絲子、枸杞子補益肝腎，龜板膠、鹿角膠峻補精血，淮牛膝強壯筋骨。下瘀血湯中大黃推陳滌濁，桃仁活血化瘀，瘙蟲搜剔血絡，兩方將補益肝腎，活血化瘀有機結合，標本兼顧。

　　根據(jù)臨床實踐及藥理研究，以下中藥如天花粉、大青葉、石上柏、白花蛇舌草、半枝蓮、膠股藍、長春花、喜樹、三尖杉等藥對絨毛膜癌及惡性葡萄胎具有一定治療效果，在臨床時，可參考酌情選用，以加強抗癌作用。

　　化、放療后的中醫(yī)治療

　　主證：化療或放療后，面色蒼白，頭暈目眩，自汗時出，四肢無力，脫發(fā)皮疹，有時惡心嘔吐，間有腹瀉，形體消瘦，口干燥或口苦，舌孔絳元苔，脈細軟。

　　治則：益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪。

　　方藥：生脈散(《內外傷辨惑論》)。人參9g(或黨參30g)，麥冬15g，五味子9g。

　　口腔糜爛加花蕊石、黃芩;納食低下加焦楂曲;口渴甚者加石斛、沙參;腹瀉加淮山藥;大便秘結加火麻仁、玄參;貧血嚴重酌加黃芪、當歸;出血者加茜草炭、血余炭。

　　分析：本方為益氣養(yǎng)陰之代表方，人參補益元氣生津，麥冬清熱養(yǎng)陰，五味子味酸以收斂耗散之氣，且能斂陰止汗。用于氣陰兩虛證候者頗為合適。

　　(2)單驗才

　　1)蕩鬼湯。

　　紅花15g，大黃12g，雷丸9g。

　　主治：婦女鬼胎，腹部高大，宛如坐胎，形容憔悴，面目黑瘦，骨干毛枯。

　　用法：水煎服，一日一劑，分2次煎服。

　　2)“三石母”液。

　　當歸、紅花、桃仁、三七、花蕊石、大黃、丹皮、紫草、地黃、丹參、海浮石、瓜蔞、意苡仁、珍珠母、代赭石、土茯苓、半枝蓮。

　　治則：活血化瘀，養(yǎng)血益氣。

　　主治：絨毛膜癌、惡性葡萄胎。

　　用法：水煎口服或制成注射液，靜脈注射用“三石母”液50～100m]，每日一次，掙脈點滴，連續(xù)5～10天后停藥，休息3～4天后繼續(xù)用藥，用藥量多4000ml，少1000ml。

　　3)天花粉干燥粉劑。

　　天花粉(上海生產干燥劑供靜脈或肌肉注射)。

　　主治：絨毛膜癌、惡性葡萄胎。

　　用法：常用量1次10mg加入生理鹽水500ml，緩慢滴注，開始每分鐘4滴，還漸加量，不超過40滴/分鐘，每5～7天用1次，如前次反應不大，則下次劑量可增加2mg，滴前應做皮試。

　　4)穿心蓮注射液。

　　主治：絨毛膜癌、惡性葡萄胎。

　　用法：自制1%稀釋于5%～10%葡萄糖液內以供靜脈滴注，每日一次。(陰道轉移者可于轉移灶結節(jié)基底部注射，每次5～7ml)

　　5)山豆根注射液。

　　主治：惡性葡萄胎。

　　用法：山豆根提取甲堿或總堿，總堿每日量不超過50g，甲堿不超過400mg，兩苦均分別加5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，10天為一療程，間隔期為5～7天，也可用甲堿帆注，每日200mg，1日2次至3次，陰道轉移齋可采用局部注射法。

　　6)石上柏注射液。

　　主治：惡性葡萄胎、絨毛膜癌。

　　用法：每1ml含生藥10g，供靜脈使用，一般每天15～20ml加5%葡萄糖液500～1000ml靜脈滴注。

　　2.中國蒙醫(yī)治療

　　臨床表現(xiàn)：陰道中有淋漓不斷地有不等置之血液或黃水流出，宮體迅速增大，逐漸出現(xiàn)小腹脹痛，腹痛，食欲不振，嘔吐，亦有個別出現(xiàn)停經而無明顯的特殊癥狀，忠痞之腹比妊腹大快，捫之痞塊上下波動，柔軟，聽不到胎心音，亦無胎動征。

　　治法：破痞、逐瘀、補體。

　　方藥：六味大黃散或豆蔻補益散(《中國醫(yī)藥百科全書·家醫(yī)學》)。

　　六味大黃散：大黃、堿花各15g，火硝、沙棘各23g，廣木香、山奈各10g。

　　豆蔻補益散：五根、三子、羊睪丸、雷蝓蟆、干姜等藥。

　　輔助治療：辨明寒熱，分別施治。熱盛者，取時外脈配合針刺放血;寒赫依盛者，油炒食鹽熱罨小腹，腰部。在此期間注意飲食起居調理，忌用過熱，過寒飲食，宜食溫和，富營養(yǎng)，易消化之品，休息，病痊愈前嚴禁房事。