腎性骨病 腎性骨病有哪些病因

　　腎性骨病是一種維生素D和鈣磷出現(xiàn)代謝障礙的疾病，它屬于骨病的一種。如果患上腎性骨病，可能會(huì)出現(xiàn)貧血和瘙癢等癥狀，那么引起腎性骨病的原因有哪些呢?如何治療腎性骨病呢?通過(guò)下文一起來(lái)了解一下吧。

　　腎性骨病

　　腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良又稱腎性骨病，是CRF時(shí)由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，酸堿平衡紊亂等因素而引起的骨病。多見(jiàn)于兒童患者、先天性腎畸形以及進(jìn)展緩慢的腎疾病患者。

　　腎性骨病是腎功能減退時(shí)一組從過(guò)度的甲狀旁腺素(PTH)分泌導(dǎo)致的高轉(zhuǎn)化損害到與正?；虻脱?jiǎng)h水平相關(guān)的低轉(zhuǎn)化損害的礦物質(zhì)代謝紊亂。幾乎累及所有終末期腎衰竭患者。腎性骨病可引起骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)為骨軟化、纖維性骨炎、骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化、骨性佝僂病等，并可加重鈣磷代謝異常，引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)損害等。

　　腎性骨病的原因

　　其發(fā)病機(jī)理與下列因素有關(guān)：

　　(1)鈣磷代謝障礙：腎衰早期血磷濾出即有障礙，尿磷排出量減少，血磷潴留，血鈣減少，兩者均引起甲狀旁腺增生，PTH分泌增加。PTH作用于骨骼釋出Ca2+以恢復(fù)血鈣水平。當(dāng)腎衰進(jìn)一步發(fā)展，代償機(jī)能失效，高血磷、低血鈣持續(xù)存在，PTH亦大量分泌，繼續(xù)動(dòng)員骨鈣釋放，如此惡性循環(huán)，后導(dǎo)致纖維性骨炎。

　　(2)維生素D代謝障礙：腎衰時(shí)，皮質(zhì)腎小管細(xì)胞內(nèi)磷明顯增加，并有嚴(yán)重抑制1，25(OH)2D3合成的作用。1，25(OH)2D3具有促進(jìn)骨鹽沉著及腸鈣吸收作用，當(dāng)它合成減少時(shí)，加上持續(xù)性低鈣血癥以及腹膜透析患者與蛋白結(jié)合的維生素D丟失等均可導(dǎo)致骨鹽沉著障礙而引起骨軟化癥，同時(shí)腸鈣吸收減少，血鈣降低，則繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)而引起纖維性骨炎。

　　(3)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)：腎衰早期即有甲狀旁腺增生與血PTH增高，其程度與腎衰嚴(yán)重程度一致。繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，除引起前述骨病外，還引起一系列骨外病變。

　　(4)鋁中毒：鋁在骨前質(zhì)和礦化骨之間沉積，并與骨膠原蛋白形成交聯(lián)組合，損害了骨重建的感應(yīng)效能，使破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目減少，酸性磷酸酶和堿性磷酸酶活性降低，骨的形成和礦化均受抑制。

　　(5)代謝性酸中毒：酸中毒時(shí)，可能影響骨鹽溶解，酸中毒也干擾1，25(OH)2D3的合成、腸鈣的吸收和使骨對(duì)PTH 的抵抗。

　　(6)軟組織鈣化：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)有：骨痛、假性痛風(fēng)和病理性骨折，多伴近端肌病和肌無(wú)力，骨畸形在兒童較多見(jiàn)，如佝僂病性改變，長(zhǎng)骨成弓形，骨骺端增寬或骨骺脫離及生長(zhǎng)停滯，成人則表現(xiàn)為脊柱彎曲、胸廓畸形及骨端的杵狀變。骨外表現(xiàn)為軟組織鈣化。

　　腎性骨病的分類

　　根據(jù)骨骼轉(zhuǎn)換速率，腎性骨病可分為4種類型。

　　一、高轉(zhuǎn)換型骨?。翰±砩戏Q纖維性骨炎，以甲狀旁腺功能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周?chē)w維化為特征。

　　二、低轉(zhuǎn)換型骨?。喊ü擒浕头莿?dòng)力性骨病兩種。前者指新形成類骨質(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。后者指骨形成降低，多與高鈣血癥、使用1,25(OH)D3過(guò)度抑制PTH分泌及糖尿病等因素有關(guān)。

　　三、混合性骨?。和瑫r(shí)具有高轉(zhuǎn)化及低轉(zhuǎn)化骨病的特點(diǎn)，由甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨礦化障礙引起，以類骨質(zhì)增加和髓纖維化共存為特點(diǎn)，骨轉(zhuǎn)化率變化不定。

　　四、β2-微球蛋白淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病編輯本段腎性骨病骨癥狀：腎性骨病進(jìn)行緩慢，出現(xiàn)癥狀時(shí)已經(jīng)是其晚期了，臨床上以骨痛，骨折，骨變形為主要特征。骨痛突發(fā)癥狀之一，常為全身性，好發(fā)于下半身持重部位(腰，背，髖，膝關(guān)節(jié))，運(yùn)動(dòng)或受壓時(shí)加重，走路搖晃甚至不能起床。病理性骨折多發(fā)于肋骨，其他部位也能由于輕微外力而引起骨折。多見(jiàn)于低轉(zhuǎn)運(yùn)型和接受糖皮質(zhì)激素治療的腎移植患者，高運(yùn)型少見(jiàn)。成人易出現(xiàn)椎骨，胸廓和骨盆變形，重癥患者引起身高縮短和換氣障礙，稱為退縮人綜合癥，小兒可發(fā)生成長(zhǎng)延遲。

　　腎性骨病的診斷

　　骨活檢

　　骨活檢是診斷和研究腎性骨病重要的基本方法之一。隨著骨活檢技術(shù)和組織學(xué)的改進(jìn)和發(fā)展，骨活檢在臨床診斷和治療中的應(yīng)用越來(lái)越普及。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降至40ml/min以下時(shí)，腎活檢可以反映PTH活性增加和骨礦化障礙。另外，腎活檢還是診斷鋁相關(guān)性骨損害(ARBD)唯一可靠的診斷依據(jù)。同時(shí)，骨活檢對(duì)服用鈣三醇藥物患者的監(jiān)測(cè)也有一定的意義。

　　骨X線檢查

　　骨X線檢查使診斷腎性骨病的經(jīng)典方法之一。骨骼X線檢查可以發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢所致的骨膜下吸收、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、佝僂病和骨軟化等，以及繼發(fā)性甲旁亢或β2微球蛋白淀粉樣變引起的骨囊性病變。但僅靠X線檢查不能明確腎性骨病的組織類型及骨轉(zhuǎn)運(yùn)率，亦不利于骨病的早期診斷。

　　骨密度測(cè)定

　　應(yīng)用骨密度測(cè)定來(lái)反映骨礦物質(zhì)的含量，可以提高腎性骨病損害評(píng)價(jià)的敏感性，但目前仍無(wú)法明確腎損害緣系高轉(zhuǎn)運(yùn)性、低轉(zhuǎn)運(yùn)性還是鋁中毒所致。可用于腎性骨病治療的隨訪觀察。

　　核醫(yī)學(xué)檢查

　　近年來(lái)，隨著核醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，利用99mTC標(biāo)記的MDP(methylene diphosphonate)對(duì)腎性骨病患者進(jìn)行骨顯像，可發(fā)現(xiàn)骨折、假性骨折等局部損害，并對(duì)高轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病所致纖維性骨炎和低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病所致骨軟化有鑒別診斷價(jià)值。鋁中毒所致腎性骨病在骨顯像中具有組織放射性低濃聚，而軟組織高濃聚的熱點(diǎn)。因此，采用核醫(yī)學(xué)骨顯像這一非創(chuàng)傷性檢查，對(duì)于腎性骨病的診斷和分型具有一定價(jià)值。

　　生物化學(xué)指標(biāo)

　　腎性骨病在臨床上還出現(xiàn)一些生物化學(xué)指標(biāo)的變化，包括PTH、堿性磷酸酶(AP)、骨鈣素(BGP)、α2-HS糖蛋白、胰島素生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)、Ⅶ型前膠原擴(kuò)展肽等。其中一些指標(biāo)在腎性骨病的發(fā)病中的機(jī)制仍不明確，但有助于腎性骨病的診斷和研究。

　　腎性骨病的治療方法

　　臨床治療腎性骨病的目標(biāo)有：

　?、俦M量維持血鈣磷的正常;

　　②防止和糾正甲旁亢和甲狀旁腺增生;

　?、垲A(yù)防和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化;

　　④防止鋁和其他毒物沉積;

　?、荼苊馀c治療相關(guān)的不利因素。

　　防止磷潴留和高磷血癥，減少飲食中磷的攝入

　　這是預(yù)防和治療尿毒癥繼發(fā)甲旁亢的重要的措施。肉類及奶制品是食物中重要的磷的來(lái)源。但是限制飲食中磷的攝入會(huì)引起食欲下降和營(yíng)養(yǎng)不良。每日磷的攝入應(yīng)控制在800mg。

　　利用磷吸附劑阻止磷的吸收

　　鋁的氫氧化物和碳酸鹽是非常有效的磷吸附劑，但由于在腎功能不全的患者易發(fā)生其在骨的沉積，固長(zhǎng)期使用應(yīng)注意檢測(cè)鋁的濃度，防止發(fā)生鋁中毒。近來(lái)，鈣鹽漸漸取代鋁鹽成為臨床主要的磷吸附劑。包括碳酸鈣、檸檬酸鈣及醋酸鈣，其中醋酸鈣吸附的作用強(qiáng)。由于使用鈣鹽治療可能引起高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性骨化作用，因此在使用常規(guī)劑量的鈣制劑(4-12g/d)時(shí)，應(yīng)采用低鈣透析(鈣離子濃度2.5mmol/L)。

　　通過(guò)有效的透析治療增強(qiáng)磷的清除

　　透析對(duì)磷的清除是有限的，透析的磷的清除率僅相當(dāng)于正常腎臟清除率的40-50%。

　　維生素D的活性衍生物的治療 近十年來(lái)，維生素D活性衍生物的出現(xiàn)，為我們治療腎性骨病開(kāi)辟了一條新的道路。維生素D的活性衍生物1α(OH)D3、25(OH)2 D3、1,25(OH)2 D3、雙氫速固醇(DHT)、22-氧-膽鈣化醇(OCT)等，尤其是1,25(OH)2 D能明顯升高血鈣濃度，抑制甲狀旁腺激素基因基因轉(zhuǎn)錄，從而抑制輕、中度的甲旁亢，在很大程度上糾正骨組織對(duì)PTH的抵抗，改善骨病。

　　但目前臨床上的使用仍受如下限制：①高鈣血癥：常于治療后數(shù)周或3個(gè)月后發(fā)生;②難于糾正的高PTH血癥：這是由于慢性腎衰竭患者的甲狀旁腺對(duì)血鈣的反饋抑制敏感度下降所致;③對(duì)于嚴(yán)重纖維性骨炎或有癥狀的繼發(fā)性甲旁亢患者效果欠佳;④轉(zhuǎn)移性骨化和可能的腎功能下降。使用1,25(OH)2 D3時(shí)應(yīng)注意檢測(cè)鈣磷乘積。

　　近十年來(lái)，不少學(xué)者使用1,25(OH)2 D3靜脈注射或口服沖擊療法來(lái)治療腎性骨病，取得了不錯(cuò)的臨床療效。目前采用的治療方案是：4.0μg/次，2次/周。它可以顯著改善低鈣血癥和高磷血癥;骨組織學(xué)改變明顯;臨床癥狀明顯改善;副作用較少;口服沖擊治療可取得同靜脈給藥相同的效果。但使用過(guò)程中仍需注意：①首先必須控制高磷血癥，以免鈣磷乘積過(guò)高導(dǎo)致難于逆轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)移性骨化;②盡量避免合用鋁劑，以免發(fā)生鋁潴留;③定期檢測(cè)血鈣濃度，當(dāng)血鈣>2.75mol/L時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。

　　腎性骨病的治療方向

　　RenaGel(poly-allylamine hydrochloride，多聚鹽酸烯丙基胺) 交聯(lián)RenaGel是一種陽(yáng)離子聚合物，它可以通過(guò)離子交換和氫的吸附來(lái)吸附磷陰離子。在維持性血液透析患者中進(jìn)行的一個(gè)為期8周的雙盲實(shí)驗(yàn)中，RenaGel已證明比傳統(tǒng)的磷吸附劑更有效更安全。

　　NPSR-568是一種新的具有鈣受體激動(dòng)劑作用的化合物。它可以間歇地抑制PTH地釋放和刺激降鈣素地分泌。在尿毒癥貓的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中，已證明NPSR-568在抑制PTH分泌和改善骨組織學(xué)改變上效果明顯，并且副作用小。因此，NPS R-568很可能發(fā)展成為今后治療繼發(fā)性甲旁亢的新的治療方法。

　　二膦酸鹽不僅可以抑制炎性細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α)的產(chǎn)生，還可以抑制NO的產(chǎn)生。而且已證明尿毒癥患者體內(nèi)NO濃度是升高的。因此，二膦酸鹽可能成為治療尿毒癥骨病的新的治療方法。

　　結(jié)語(yǔ)：這篇文章主要給大家闡述了關(guān)于腎性骨病的病因和癥狀以及治療的方法，通過(guò)合理科學(xué)的治療，可以對(duì)病情加以緩解和控制，因?yàn)槟壳斑€沒(méi)有徹底治愈的方法，所以緩解就變得非常必要了。