子宮內(nèi)膜增生 子宮內(nèi)膜增生如何治療

　　子宮內(nèi)膜增生是一種常見的婦科疾病，它對身體的危害是比較大的，因為它會引起癌變。那么導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的原因有哪些呢?它對身體到底有哪些危害呢?子宮內(nèi)膜增生應(yīng)該如何治療呢?通過下文一起來了解一下吧。

　　子宮內(nèi)膜增生

　　子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，故被列為癌前病變。但根據(jù)長期觀察，絕大數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅少數(shù)病例在較長的時間間隔以后可能發(fā)展為癌。根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)形態(tài)改變和有無腺上皮細胞異型性分為3型：①單純增生：由于無孕酮拮抗的雌激素長期刺激所致的子宮內(nèi)膜生理性反應(yīng)。間質(zhì)與腺體同時增生而無腺體擁擠，腺上皮的形態(tài)無異型性。②復(fù)合增生：病變區(qū)腺體擁擠，間質(zhì)明顯減少，無腺上皮細胞的異型性。③不典型增生：腺上皮有異型性，屬于子宮內(nèi)膜的上皮內(nèi)腫瘤，按病變的程度，分為輕、中、重三度。

　　子宮內(nèi)膜增生的病因

　　1.內(nèi)源性雌激素

　　(1)不排卵：在青春期女孩、圍絕經(jīng)婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環(huán)節(jié)失調(diào)、多囊卵巢綜合征等，都可有不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜較長期地持續(xù)性受雌激素作用，無孕激素對抗，缺少周期性分泌期的轉(zhuǎn)化，長期處于增生的狀態(tài)。41 例40 歲以下子宮內(nèi)膜不典型增生患者中，其內(nèi)膜除了有灶性不典型增生以外，其他內(nèi)膜80%以上無分泌期;基礎(chǔ)體溫測定結(jié)果70%為單相型。故大多數(shù)患者無排卵。

　　(2)肥胖：在肥胖婦女，腎上腺分泌的雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織內(nèi)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌酮;脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強，血漿中雌酮水平越高，因而造成持續(xù)性雌激素的影響。

　　(3)內(nèi)分泌功能性腫瘤：內(nèi)分泌功能性腫瘤是罕見的腫瘤，但在研究統(tǒng)計中屬內(nèi)分泌功能性腫瘤的占7.5%。垂體腺的促性腺功能不正常，卵巢顆粒細胞瘤也是持續(xù)性分泌雌激素的腫瘤。

　　2.外源性雌激素

　　(1)雌激素替代療法(Estrogen replacement therapy ERT)：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，由于雌激素缺乏而有更年期綜合征，同時尚可能有骨質(zhì)疏松、血脂代謝異常、心血管變化、甚至腦細胞活動的改變等。因而ERT 逐漸被廣泛應(yīng)用，并已取得很好的效果。但是，ERT 單有雌激素，會刺激子宮內(nèi)膜增生。單用雌激素一年，即可有20%婦女子宮內(nèi)膜增生(Woodruff 1994)，而ERT 的應(yīng)用，常常是經(jīng)年不斷，甚至直到終生，長期如此，如若不同時聯(lián)合應(yīng)用孕激素，將有嚴(yán)重內(nèi)膜增生，甚或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

　　(2)他莫昔芬的應(yīng)用：他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用，故被用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的條件下，TAM 又有微弱的類似雌激素的作用，故長期服用TAM，也可使子宮內(nèi)膜增生。Cohen(1996)報道164 例絕經(jīng)后服用TAM 者，有20.7%發(fā)生內(nèi)膜病變，內(nèi)膜病變發(fā)生率與服用TAM 的期限有關(guān)。服用時間>48 個月者，30.8%有內(nèi)膜病變，其中包括內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜增生，并有個別內(nèi)膜癌，因而，絕經(jīng)后乳腺癌患者在服用TAM 期間，應(yīng)對此倍加注意。Cohen(1996)組12 例乳腺癌在服用TAM 期間，同時用孕激素，全部病例內(nèi)膜間質(zhì)有蛻膜變。

　　子宮內(nèi)膜增生的診斷檢查

　　診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織學(xué)檢查，可做出診斷。組織學(xué)診斷取材的方法有子宮內(nèi)膜組織刮取活檢、擴宮刮宮術(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)。由于子宮內(nèi)膜不典型增生有時表現(xiàn)為散在及單個灶性病變，有時又與子宮內(nèi)膜腺癌并存，刮宮或取內(nèi)膜診斷內(nèi)膜不典型增生而行子宮切除者，發(fā)現(xiàn)35%～50%患者，其子宮內(nèi)尚有子宮內(nèi)膜腺癌(Hunter，1994;Widra，1995;呂衛(wèi)國，2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內(nèi)膜組織進行診斷。

　　刮宮術(shù)與內(nèi)膜活檢比較，所刮取的組織更為全面;但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位，特別是雙宮角及宮底處。負(fù)壓吸引有負(fù)壓吸引作用使內(nèi)膜脫落較完全，診斷將更全面可靠。因此，三種診斷方法中以負(fù)壓吸宮的準(zhǔn)確率高。也可結(jié)合患者具體情況作具體選擇。

　　實驗室檢查：宮腔鏡檢，利用宮腔鏡不但可以從宮內(nèi)膜的外觀看到內(nèi)膜情況，且可在直視下進行刮宮術(shù)或負(fù)壓吸引，其檢查診斷更為細致全面。其他輔助檢查：

　　1.X 線或CT 檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查，以便除外腦垂體瘤。

　　2.血清激素測定 B 超檢查或腹腔鏡檢查，以了解有無多囊卵巢。

　　3. 基礎(chǔ)體溫測定 可以了解有無排卵，即或體溫為雙相型也可根據(jù)體溫上升的弧度以及上升后維持時間的長短了解黃體的功能是否健全。

　　子宮內(nèi)膜增生的危害

　　1、子宮內(nèi)膜增生導(dǎo)致不孕子宮內(nèi)膜增生異常會導(dǎo)致不孕。子宮內(nèi)膜是受到體內(nèi)激素水平的影響的，如果過度增生主要考慮是由于激素水平的變化引起的，這不僅僅能影響到月經(jīng)周期，也有可能影響正常的排卵，所以不排除會對懷孕有影響的，如果是體內(nèi)雌孕激素水平處于不正常值，會影響懷孕的，甚至?xí)?dǎo)致不孕。

　　2、子宮內(nèi)膜增生導(dǎo)致月經(jīng)周期失調(diào)月經(jīng)周期失調(diào)是本病的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)周期稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止。一般稱之為無排卵功能失調(diào)性子宮出血。

　　3、子宮內(nèi)膜增生會導(dǎo)致癌變子宮內(nèi)膜增生有一定癌變傾向。據(jù)調(diào)查，不典型增生的癌變率為23%,其中的重度不典型增生的癌變率可達30%-50%,故而被列為癌前病變。

　　子宮內(nèi)膜增生的治療

　　1.治療原則

　　子宮內(nèi)膜不典型增生的治療，首先要明確診斷，查清不典型增生的原因，是否有多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤或其他內(nèi)分泌功能紊亂等。有上述任何情況者應(yīng)作針對性的治療。同時對子宮內(nèi)膜不典型增生即可開始對癥治療，采用藥物治療或手術(shù)治療。這兩種治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)年齡、內(nèi)膜增生的類型、對生育的要求等而有不同的處理方案。

　　(1)不同的年齡不同的考慮：

　?、倌贻p切盼生育者，要防止過分診斷，過分處理。內(nèi)膜增生這一組病變的過分診斷為腺癌以至過分處理并非罕見，診斷未能肯定即切除其子宮將是非常錯誤的。在臨床實踐中，這種錯誤卻不乏其例。如果病理醫(yī)師并不知道患者有生育要求，臨床醫(yī)師也未加強調(diào)，則誤診誤治的情況可能在所難免。所以，對于年輕未育婦女內(nèi)膜活檢的診斷，如發(fā)現(xiàn)有可疑，應(yīng)有多位專家會診，在盡可能的范圍內(nèi)，明確內(nèi)膜增生或內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷。

　?、趪^經(jīng)或已絕經(jīng)婦女，要警惕子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌同時存在的可能性，應(yīng)多考慮子宮切除。注意不要過分保守，在沒有排除癌存在的可能時，不要僅作內(nèi)膜切割術(shù)而造成不良后果。因內(nèi)膜不典型增生而切除子宮時，應(yīng)在手術(shù)臺上將切下的子宮檢查是否有同時存在的癌，并注意有無癌肌層浸潤的情況而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)范圍。

　　(2)不同的內(nèi)膜增生的類型，有不同的處理原則：

　?、僮訉m內(nèi)膜單純增生及復(fù)雜增生：

　　A.年輕患者：多為不排卵性功血，應(yīng)測基礎(chǔ)體溫，確為單相不排卵者，可采用促排卵治療。

　　B.生殖期：一般刮宮一次即可控制出血，如刮宮后仍有出血，應(yīng)行宮腔鏡檢及B 超以除外黏膜下肌瘤或其他器質(zhì)性病變。生殖期也可能有不育并臨床表現(xiàn)為不排卵的多囊卵巢綜合征者，則按多囊卵巢綜合征治療。

　　C.絕經(jīng)過渡期：常屬不排卵功血，若刮宮止血后月經(jīng)稀發(fā)且血量多或流血時間長，則每兩個月周期性孕酮治療，共3 個周期后隨診觀察。

　　D.絕經(jīng)后期：應(yīng)詢問是否用單純雌激素替代療法。刮宮后可暫停替代療法或加用孕激素。

　?、趦?nèi)膜不典型增生：

　　A.絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后期：子宮切除。既然年齡是內(nèi)膜增生惡變的主要高危因素，對于這一組年齡患者以切除子宮為宜。

　　B.年輕或生殖期盼生育者：藥物治療。不典型增生是潛在惡性的癌前病變，如果不治療，20%將發(fā)展癌。但癌發(fā)生在年輕患者較為少見，而且，對年輕及生殖期患者，藥物治療效果好。故可選擇藥物治療，以保留生育機能。

　　2.藥物治療

　　(1)促排卵藥物：促排卵藥物有舒經(jīng)酚及絨促性素。一般多用于子宮內(nèi)膜輕度不典型增生患者。氯米酚用量50～100mg，1 次/d，周期第5～9 天服用，必要時用藥期也可延長2～3 天。

　　(2)孕激素類藥物：孕激素類藥物可以抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生。其作用機制：

　　①通過下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素的分泌，使血清E2 水平下降相當(dāng)于早濾泡期。

　?、跍p少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平。

　?、垡种谱訉m內(nèi)膜DNA 合成。

　?、茉黾哟贫济摎涿讣爱悪幟仕崦摎涿富钚裕瑥亩黾哟贫枷虼仆然钚暂^弱的雌激素轉(zhuǎn)化。

　　常用的孕激素有黃體酮、己酸羥孕酮、甲羥孕酮(安宮黃體酮)和醋甲孕酮。

　　用藥方法及用藥劑量根據(jù)內(nèi)膜不典型增生的程度不同而有區(qū)別，輕度不典型增生可以黃體酮30mg 肌注，周期第18 天或20 天開始，共用藥5～7 天，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期。以后徹退出血行經(jīng)時，使增生的內(nèi)膜脫落。中度或重度不典型增生者，不取周期性用藥方法，而連續(xù)性應(yīng)用。各作者所報道的激素用量不一致，甲羥孕酮(安宮黃體酮)劑量小者僅有10～30mg/d，劑量大者為200～800mg/d。醋甲孕酮40～160mg/d、己酸羥孕酮125mg/隔天1 次。必須堅持持續(xù)用藥，斷斷續(xù)續(xù)的間隔用藥將極大的影響效果。

　　(3)達那唑是一種乙炔基睪丸酮(ethinyl-testosterone)的衍生物，是治療內(nèi)膜異位癥的常用藥物。對子宮內(nèi)膜有較強的抗增殖作用。以200mg/d 的劑量治療3 個月，對子宮內(nèi)膜增生有明顯效果。

　　(4)棉酚是我國用來治療子宮內(nèi)膜增生性功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜異位癥的有效藥物。其作用機制是抑制卵巢，而且對子宮內(nèi)膜也有特異的抑制作用。治療后，內(nèi)膜病理形態(tài)呈高度萎縮，超微結(jié)構(gòu)有明顯退性變。北京協(xié)和醫(yī)院用棉酚治療內(nèi)膜不典型增生已觀察到初步效果。有1 例不典型增生，用舒經(jīng)酚后內(nèi)膜不典型增生有所好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)。用棉酚治療8 個月，內(nèi)膜萎縮，以后很快受孕，順產(chǎn)一男孩。

　　(5)GnRH 促效劑先導(dǎo)致血液促性腺激素水平大幅度升高，繼之垂體中促性腺激素庫存衰竭，而抑制垂體，使雌二醇水平降至絕經(jīng)后水平。故也可用于子宮內(nèi)膜不典型增生。

　　以上諸藥，均以三個月為一療程。每完成一個療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查，根據(jù)對藥物的反應(yīng)，或停止治療，或?qū)λ幬锏膭┝孔昧吭鰷p。治療期限不一致。3 個月、6 個月、9 個月、12 個月不等，平均9 個月。其區(qū)別與發(fā)病的潛在病因的輕重有關(guān)?？筛鶕?jù)定期內(nèi)膜活檢的結(jié)果指導(dǎo)藥物的劑量及用藥的期限。

　　3.藥物治療

　　過程中的病情監(jiān)測 在藥物治療時，必須重視在治療過程中對內(nèi)膜不典型增生的監(jiān)測。

　　(1)病情的監(jiān)測可指導(dǎo)用藥方案：有些內(nèi)膜不典型增生的年輕患者，其不排卵或黃體不足等現(xiàn)象是由于下丘腦垂體卵巢軸中某些環(huán)節(jié)有所欠缺或不平衡。這種情況多延續(xù)很長時間，北京協(xié)和醫(yī)院有些病例，病程長達8 年、10 年及15 年不等。經(jīng)過治療后，排卵功能及增生的內(nèi)膜，雖然會有所好轉(zhuǎn)，甚至有些不育的病例得以受孕生育，但停藥后，又復(fù)不正常，經(jīng)屢次刮宮，內(nèi)膜均有不典型增生表現(xiàn)，需要階段性或經(jīng)年累月的長期不斷的治療。堅持長期藥物治療尚有預(yù)防癌變的作用。在這漫長的過程中，藥物劑量及用藥期限的選擇，必須有所遵循。一般用藥3 個月為一療程，每完成一個療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查，以監(jiān)測藥物反應(yīng)，作為用藥的根據(jù)。如果用藥效果好，內(nèi)膜腺體將表現(xiàn)分泌期或萎縮性改變，間質(zhì)細胞蛻膜樣變以及鱗狀上皮化生。內(nèi)膜既已轉(zhuǎn)化正常，即可停用孕激素類藥物。對于不育患者，立刻換用促排卵藥物增加受孕機會。如果內(nèi)膜對藥物反應(yīng)不好，需加大藥物劑量，繼續(xù)治療。忽略了對藥物反應(yīng)的監(jiān)測，有可能治療過分或治療不足。

　　(2)病情的監(jiān)測可協(xié)助鑒別診斷內(nèi)膜不典型增生與高分化腺癌：子宮內(nèi)膜癌與內(nèi)膜不典型增生雖然在組織病理形態(tài)上各有其特點，但重度不典型增生與高分化腺癌的鑒別，單憑刮宮所取內(nèi)膜的病檢結(jié)果，有時很難做出正確判斷。而這兩種情況對藥物治療反應(yīng)會有所不同，可作為鑒別診斷的參考。

　　(3)病情的監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)頑固性病例并注意癌變：內(nèi)膜不典型增生的癌變率雖然僅僅10%～15%左右，但對于長期不愈的頑固型病例，更應(yīng)提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

　　4.藥物療效

　　Lindahl(1990)報道89 例子宮內(nèi)膜增生，經(jīng)大劑量孕激素治療后，96.7%內(nèi)膜恢復(fù)正常。藥物治療內(nèi)膜不典型增生及高分化腺癌的病變消失率見表4。孕激素治療后內(nèi)膜病變的消失率以孕激素治療不典型增生的反應(yīng)較好，病變消失率可達70%～94%。高分化癌的反應(yīng)較差;但其病變消失率亦可達60%～75%。

　　5.孕激素治療后的妊娠

　　孕激素治療后，當(dāng)內(nèi)膜有好轉(zhuǎn)而停用孕激素后，應(yīng)及時考慮促排卵或其他醫(yī)療技術(shù)助孕，防止內(nèi)膜增生或高分化癌再度復(fù)發(fā)。據(jù)表4 所示的6 組病例，治療后均有受孕分娩的報道。Kimmig(1995)與Keike 曾各報道以孕激素治療內(nèi)膜高分化癌后，行試管嬰兒或配子種植助孕而成功受孕，其中1 例并為三胎分娩。Kurman 組(1985)40 歲以下患者經(jīng)治療后，25%有足月分娩。治療后有8 例妊娠，占保留子宮的30%。內(nèi)膜增生的嚴(yán)重程度對受孕率有一定的影響。復(fù)合增生者受孕成功率高，輕度不典型增生次之，中度不典型增生及重度不典型增生受孕率較低。

　　子宮內(nèi)膜增生的術(shù)后護理

　　1、注意休息，保持心情愉快、開朗、樂觀，一般以臥床休息為主，可適當(dāng)進行戶外活動。如在陽臺上、花園里做做操、散步，也可做一些輕微的家務(wù)(注意不要坐在高椅子上)。在手術(shù)后二月內(nèi)，不要坐小板凳，以防腹壓增加，引起陰道切口殘端腸線脫而引起陰道出血。不能手提重物，避免下蹲動作。

　　2、注意營養(yǎng)，飲食以高蛋白、低脂肪飲食為主，為了促進術(shù)后腹部切口愈合，可進食火腿雞湯、魚湯、肉湯。

　　3、鴿子湯等。多食新鮮的蔬菜和水果，以保持大便通暢，預(yù)防因大便干結(jié)，解便困難而引起腹壓過高導(dǎo)致的陰道殘端出血。

　　4、術(shù)后二個月內(nèi)如有少量暗褐色的陰道出血，是由于腸線吸收不全面而引起的，不需要來院檢查，如有大量鮮紅色的陰道出血，及時來院就診。

　　5、術(shù)后二個月到門診復(fù)查。

　　結(jié)語：子宮內(nèi)膜增生對于女性朋友身體的危害是非常大的，所以在患上這種病癥之后，一定要積極的進行治療，通過合理的治療可以對病情加以緩解和控制，避免惡化。同時在術(shù)后要注意身體的護理，要從自身和飲食上入手，這樣對于身體的恢復(fù)更加有利。