輸卵管妊娠 輸卵管妊娠的病因有哪些
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輸卵管妊娠是一種常見的病癥,引發(fā)這種病癥的原因有很多種,那么輸卵管妊娠的病因有哪些呢?它有哪些臨床癥狀呢?我們應(yīng)該如何治療呢?通過下文一起來了解一下吧。
輸卵管妊娠
輸卵管妊娠是常見的異位妊娠,即受精卵種植于輸卵管。以壺腹部妊娠為多,占50~70%;其次為峽部,占30~40%;傘部、間質(zhì)部少見,占1%~2%。停經(jīng)腹痛、陰道不規(guī)則流血為其主要癥狀。
輸卵管妊娠的病因
確切病因尚未明了,可能與以下因素有關(guān)。
1.輸卵管異常
慢性輸卵管炎可導(dǎo)致管腔皺褶粘連、管腔部分阻塞;闌尾炎、盆腔結(jié)核、腹膜炎及子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲和僵直,導(dǎo)致輸卵管狹窄、部分阻塞或者蠕動異常;盆腔腫瘤的牽拉和壓迫使輸卵管變得細(xì)長、迂曲或管腔部分阻塞、狹窄;輸卵管粘連分離術(shù)、再通術(shù)及傘端造口術(shù)后的重度粘連或手術(shù)部位瘢痕狹窄、輸卵管絕育術(shù)后瘺管形成或再通,均可延遲或者阻止受精卵進(jìn)入宮腔,從而著床在輸卵管而發(fā)生輸卵管妊娠。此外,輸卵管發(fā)育不良時,輸卵管細(xì)長且迂曲,肌層發(fā)育差,黏膜纖毛缺乏,可影響受精卵的正常運行;輸卵管憩室或副傘等先天畸形亦可導(dǎo)致輸卵管妊娠。
2.受精卵游走
卵子在一側(cè)輸卵管受精,經(jīng)宮腔進(jìn)入對側(cè)輸卵管后種植(受精卵內(nèi)游走);或游走于腹腔內(nèi),被對側(cè)輸卵管拾揀(受精卵外游走),由于游走時間較長,受精卵發(fā)育增大,故種植對側(cè)輸卵管而成輸卵管妊娠。
3.避孕失敗
宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)避孕失敗而受孕時發(fā)生輸卵管妊娠的幾率增大。使用低劑量孕激素避孕藥時,可使輸卵管蠕動異常,如排卵未被抑制,可發(fā)生輸卵管妊娠;使用含有大量雌激素的緊急避孕藥避孕失敗而受孕者,發(fā)生輸卵管妊娠的幾率也增大。
4.其他
接受輔助生育技術(shù)治療不孕也可以發(fā)生輸卵管妊娠。內(nèi)分泌異常、精神緊張也可導(dǎo)致輸卵管蠕動異?;虔d攣而發(fā)生輸卵管妊娠。
輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)腹痛:開始常為患側(cè)下腹劇烈疼痛,如撕裂感,隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質(zhì)和內(nèi)出血的量及速度有關(guān)。如為破裂,內(nèi)出血量多且迅速,刺激腹膜而產(chǎn)生劇烈疼痛,且可波及全腹。如為輸卵管流產(chǎn),則出血較少,較緩慢,腹痛往往限于下腹或一側(cè),疼痛程度亦較輕。有少數(shù)病例出血量多,血流至上腹部,刺激膈肌,產(chǎn)生上腹部及肩部疼痛,常誤診為上腹急腹癥。如反復(fù)破裂或流產(chǎn),可以反復(fù)引起內(nèi)出血。一次大量或多次小量內(nèi)出血又未及時治療者,血凝集于盆腔低處(子宮直腸窩),而引起肛門處嚴(yán)重墜痛。
(2)停經(jīng):輸卵管妊娠往往有停經(jīng)。停經(jīng)時間長短,大多與輸卵管妊娠部位有關(guān)。妊娠在峽部或壺腹部者閉經(jīng)日期,常在6周左右即出現(xiàn)腹痛癥狀,很少超過2~3個月。在月經(jīng)一向規(guī)則的婦女,月經(jīng)過期數(shù)日,出現(xiàn)內(nèi)出血現(xiàn)象,應(yīng)考慮是否為輸卵管妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠,由于周圍肌層組織較厚,常在妊娠3~4個月發(fā)生破裂,故有較長的閉經(jīng)。
(3)陰道不規(guī)則流血:輸卵管妊娠終止后,引起內(nèi)分泌變化,隨之子宮內(nèi)膜發(fā)生退行性變化及壞死,蛻膜呈碎片狀或完整排出,引起子宮出血。出血常是不規(guī)則點滴狀,深褐色,需在病灶除去(手術(shù)或藥物)后,才能完全停止。
(4)暈厥與休克:患者在腹痛同時,常有頭暈、眼花、出冷汗、心悸,甚至?xí)炟省炟屎托菘说某潭扰c出血的速度及量有關(guān)。
(5)不孕史:常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史。
2.體征
(1)全身檢查:體溫一般正常,休克時可能略低,當(dāng)內(nèi)出血吸收時,體溫可稍高,但一般不超過38℃。內(nèi)出血時血壓下降,脈搏變快、變?nèi)?,面色蒼白。
(2)腹部檢查:腹部有壓痛,呈明顯的反跳痛,以病側(cè)為顯著。腹肌強(qiáng)直較一般腹膜炎為輕,顯示內(nèi)出血所產(chǎn)生的血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同。腹腔內(nèi)出血量多時,可出現(xiàn)移動性濁音體征 出血緩慢者或就診較晚者形成血腫,可在腹部摸到半實質(zhì)感、有壓痛的包塊。
(3)陰道檢查:陰道內(nèi)常有少量出血,來自子宮腔。陰道后穹隆常常飽滿,觸痛。子宮頸有明顯的抬舉痛,即將子宮頸向上或向左右輕輕觸動時,患者即感劇烈疼痛。在內(nèi)出血多者,檢查時常覺子宮有漂浮感。子宮正常大或稍大,稍軟。子宮之一側(cè)可觸及脹大的輸卵管。就診時間較遲者,可在子宮直腸窩處觸到半實質(zhì)包塊,時間愈長,則包塊機(jī)化變硬。
輸卵管妊娠的檢查
(一)B型超聲
超聲檢查已成為診斷輸卵管妊娠的主要方法之一。典型聲像圖為:子宮內(nèi)未見妊娠囊,子宮內(nèi)膜增厚;宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊,有時宮旁包塊內(nèi)可見妊娠囊、胚芽及原始心管搏動,是輸卵管妊娠的直接證據(jù),直腸子宮陷凹處有積液。文獻(xiàn)報道超聲檢查的準(zhǔn)確率為77%~92%,隨著彩色超聲、三維超聲及經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用,診斷準(zhǔn)確率不斷升高。
(二)測定絨毛膜促性腺激素
應(yīng)用hCGβ亞單位放射免疫法能正確地測定早期妊娠,為診斷異位妊娠的較好方法。絨毛中的合體細(xì)胞,分泌絨毛膜促性腺激素,由于輸卵管黏膜、肌層極薄,不能供給絨毛細(xì)胞所需的營養(yǎng),異位妊娠在血漿中的β-hCG濃度較低,β-hCG放免法可測出第9天孕卵存在與否。在正常妊娠早期,每1.2~2.2天β-hCG量增加1倍,而86.6%的異位妊娠,其倍增時間緩慢,且其β-hCG的絕對值亦低于正常妊娠。
(三)腹腔穿刺
包括經(jīng)陰道后穹隆穿刺和經(jīng)腹壁穿刺,為簡單可靠的診斷方法。若未抽出液體,亦不能排除輸卵管妊娠。如腫塊硬,不容易抽出內(nèi)容物時,穿刺前可先注入生理鹽水少許,再抽吸,如回抽之鹽水呈紅褐色,混有細(xì)小的血塊,即可證實為陳舊性血腫。輸卵管妊娠所致者則不凝。為進(jìn)一步提高后穹隆穿刺的診斷價值,還可將后穹隆穿刺血與末梢靜脈血進(jìn)行化驗對比,前者血沉減慢,為血小板減少可靠的依據(jù)。不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或者破裂,也不論其發(fā)作的久暫,后穹隆穿刺血的血沉均明顯變慢,平均慢12.1mm;血小板也顯著減少,平均少10萬。與此相反,誤穿血管血與末梢血管血的血沉和血小板幾乎完全一致。當(dāng)出血量多,移動性濁音陽性時,可直接經(jīng)下腹壁一側(cè)穿刺。
(四)腹腔鏡
對不典型的病例應(yīng)用腹腔鏡檢查價值大,可詳細(xì)觀察宮外孕的部位和周圍臟器的關(guān)系和粘連狀態(tài),在某些病例且可同時手術(shù)。腹腔鏡所見:輸卵管妊娠著床部位呈腫瘤狀,呈暗紅色,膨隆,表面血管增生怒張。
(五)診斷性刮宮
借助診斷性刮宮,以觀察子宮內(nèi)膜變化,僅見蛻膜而未見絨毛,可以排除宮內(nèi)妊娠。此外,在異位妊娠,子宮內(nèi)膜呈非典型增生近似子宮內(nèi)膜癌的改變者占10%~25%。腺體高度彎曲,呈鋸齒狀,細(xì)胞漿泡沫狀,核濃染,參差不齊等,如過度分泌型子宮內(nèi)膜,即所謂阿瑞斯–斯塔列反應(yīng)也有一定診斷意義。
前兩種檢查無創(chuàng),患者易于接受,后三種檢查為為微創(chuàng),對早期輸卵管妊娠無癥狀者或懷疑宮內(nèi)妊娠希望保留者,較難接受。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG,2004)根據(jù)前兩種檢查結(jié)果判斷無癥狀的早期輸卵管妊娠,提出的臨床決策可供參考:
1.血清β-HCG≧1500U/L時,結(jié)合陰道超聲綜合分析:
(1)陰道B超結(jié)果子宮外見妊娠囊、胚芽或原始心管搏動 可診斷輸卵管妊娠。
(2)陰道B超結(jié)果子宮內(nèi)未見妊娠囊等、附件處見腫塊 可考慮輸卵管妊娠;子宮內(nèi)未見妊娠囊等、附件處無腫塊,可于兩日后重復(fù)檢測血β-HCG和陰道B超。若子宮內(nèi)仍未見妊娠囊,而血清β-HCG值增加或不變,亦可考慮輸卵管妊娠。
2.血清β-HCG≤1500U/L、陰道B超結(jié)果為子宮內(nèi)及宮旁未見妊娠囊等、附件區(qū)無包塊,3日后重復(fù)檢測血β-HCG和陰道B超
(1)若β-HCG值未倍增或下降、陰道B超仍未見子宮內(nèi)妊娠囊等 可考慮即使宮內(nèi)妊娠亦無存活可能,可按輸卵管妊娠處理。
(2)若β-HCG值倍增 可等待陰道B超檢查見子宮內(nèi)或子宮旁妊娠囊等。
輸卵管妊娠的鑒別診斷
1.早期妊娠流產(chǎn)
流產(chǎn)腹痛多較緩和,部位多在下腹中央,陣發(fā)性,一般陰道流血量多。陰道流血多少與全身失血癥狀相符合,有時可見絨毛排出。腹部無壓痛或稍有壓痛,一般無反跳痛,無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛,后穹隆不飽滿,子宮大小與閉經(jīng)月數(shù)相符,子宮旁無包塊。血尿HCG陰性,B超檢查宮腔內(nèi)見妊娠囊,或排除組織見到絨毛。
2.急性輸卵管炎
無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象,無休克征。體溫升高,腹肌緊張,下腹兩側(cè)均有壓痛。陰道檢查后穹隆不飽滿,子宮正常大,兩側(cè)附件處常有增厚、包塊及壓痛,有時一側(cè)顯著。后穹隆穿刺有時可抽出膿液。白細(xì)胞及中性分類高,妊娠試驗陰性。特別是出血性輸卵管炎,不僅有下腹部壓痛反跳痛,且有時可出現(xiàn)移動性濁音。后穹隆穿刺可抽出新鮮血液,術(shù)前難以鑒別,往往剖腹術(shù)后才明確診斷。
3.急性闌尾炎
無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象,無陰道流血。腹痛多由上腹部開始,然后局限于右下腹部,常伴有惡心、嘔吐,無內(nèi)出血癥狀。檢查右下腹肌緊張,闌尾點壓痛反跳痛,無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛,子宮正常大。妊娠試驗陰性,可有發(fā)熱,白細(xì)胞計數(shù)增多。
4.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)
有腹部包塊史,如扭轉(zhuǎn)自行緩解,腹痛為一過性;扭轉(zhuǎn)后形成囊內(nèi)出血,則腹痛呈持續(xù)性,但壓痛、反跳痛僅局限于包塊上及其周圍。無移動性濁音。陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫。無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象,無陰道流血史,但應(yīng)注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)。
5.黃體破裂
多發(fā)生在月經(jīng)前期,且往往發(fā)生在性交之后,而無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象,無陰道流血,腹痛性質(zhì)及體征同輸卵管妊娠破裂,妊娠試驗陰性,B超檢查見附件區(qū)包塊。
6.巧克囊腫破裂
該疾病多發(fā)生在年輕婦女,易發(fā)生自發(fā)破裂,引起急性腹痛,但無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象,無陰道流血。過去史可能有漸進(jìn)性痛經(jīng),有盆腔包塊史。檢查見下腹部有壓痛及反跳痛,宮骶韌帶可觸及觸痛結(jié)節(jié),患側(cè)附件區(qū)壓痛,既往發(fā)現(xiàn)的包塊消失。B超檢查見后穹隆積液,可穿刺出巧克力樣液體。
輸卵管妊娠的治療
對輸卵管妊娠的治療,歷來主要方法是手術(shù),近10余年來由于高敏感度放免測定β-hCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展,異位妊娠早期診斷率顯著提高,因此臨床上一般采用保守手術(shù)及藥物治療。
1.手術(shù)療法
(1)輸卵管切除術(shù):無論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠,輸卵管切除可及時止血,挽救生命,在已有子女不再準(zhǔn)備生育的婦女,可同時行對側(cè)輸卵管結(jié)扎。在需要保留生育能力的婦女,如果輸卵管病灶太大,破口太長,損及輸卵管系膜及血管,和(或)生命指征處于嚴(yán)重狀態(tài)時亦應(yīng)作輸卵管切除。在行保守性手術(shù)中,輸卵管出血,無法控制應(yīng)當(dāng)立即切除輸卵管。
(2)保守性手術(shù):原則上是去除輸卵管妊娠物,盡可能保留輸卵管的解剖與功能,為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。年輕女,,本次輸卵管妊娠為首次妊娠;無子女已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管。應(yīng)做輸卵管切開清除胚胎術(shù)。
上述各種手術(shù)的術(shù)式均可采用腹腔鏡和開腹手術(shù)兩種方式,開腹手術(shù)較為直觀,可在直視下進(jìn)行上述操作,而腹腔鏡則創(chuàng)傷較小,但需要相關(guān)設(shè)備和操作人員的熟練技術(shù)。
2.藥物治療
甲氨蝶呤主要是用于輸卵管妊娠未破裂型,輸卵管漿膜完整,無活動性出血,輸卵管妊娠產(chǎn)物處直徑<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hCG<3000mIU/ml,生命體征穩(wěn)定、年輕、要求生育者。用藥方法:①MTX口服,臨床很少應(yīng)用;②MTX肌內(nèi)注射;③MTX-CF方案,甲酰四氫葉酸(CF),CF可逆轉(zhuǎn)MTX毒性不良反應(yīng),為目前常用方法;④MTX局部注射,在超聲波引導(dǎo)下用MTX注入孕囊;或腹腔鏡直接注視下輸卵管內(nèi)注射。藥物療法過程中必須嚴(yán)密觀察腹痛,生命體征,及藥物毒性不良反應(yīng)。并用β-hCG及B超監(jiān)測輸卵管局部情況。
輸卵管妊娠的預(yù)后
輸卵管妊娠破裂如能及時診斷,預(yù)后良好。間質(zhì)部妊娠破裂如能及時診斷、搶救,效果也很好。異位妊娠患者大多迫切要求了解以后的生育能力問題,由于器質(zhì)性或功能性病變所致的異位妊娠患者,以后不孕的機(jī)會增多。
結(jié)語:看完這篇文章,相信大家對于輸卵管妊娠的相關(guān)知識都有了一定的認(rèn)識了,通過合理的治療,這種疾病是可以治療的。但是需要注意的是在患上這種病癥一定要積極的進(jìn)行治療,這樣會康復(fù)也是有益的。
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