第四節(jié) 鼓脹

　　鼓脹是臨床上的一種常見病，這種疾病也是臨床重癥，治療上比較困難，目前醫(yī)學上也在尋找治療方法。除此之外我們對鼓脹還有多少了解呢?下面我們具體來了解鼓脹的相關方面知識吧!

　　鼓脹系指肝病日久，肝脾腎功能失調，氣滯、血瘀、水停于腹中所導致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。本病在古醫(yī)籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。把它列為“風、癆、鼓、膈”四大頑證之一。本病早見于《內經(jīng)》，對其病名、癥狀、治療法則等都有了概括的認識。如《靈樞·水脹》記載其癥狀有“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起”，《素問·腹中論篇》記載其癥狀是“心腹?jié)M，旦食則不能暮食”，病機是“飲食不節(jié)”，“氣聚于腹”，并“治之以雞矢醴”。《金匱要略·水氣病脈證并治》所論述的石水、肝水等與本病相似，如謂：“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛。”晉代葛洪在《肘后備急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的適應證和方法：“若唯腹大，下之不去，便針臍下二寸，人數(shù)分，令水出，孔合，須腹減乃止?！彼宕摹吨T病源候論·水腫病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓脹病，并用“水蠱”名之，說明當時已認識到此病由水中之蟲所致。金元時期《丹溪心法·鼓脹》認為本病病機是脾土受傷，不能運化，清濁相混，隧道壅塞，濕熱相生而成。此期在治法上有主攻有主補的不同爭論，深化了鼓脹的研究。及至明清，多數(shù)醫(yī)家認識到本病病變臟腑重點在脾，確立了鼓脹的病機為氣血水互結的本虛標實的病理觀，治法上更加靈活多樣，積累了寶貴的經(jīng)驗，至今仍有效地指導著臨床實踐。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)，鼓脹多屬西醫(yī)學所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸蟲性、膽汁性、營養(yǎng)性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔內腫瘤、結核性腹膜炎等疾病，若出現(xiàn)鼓脹證候，亦可參考本節(jié)辨證論治。

　　一、病因病機

　　1.情志所傷肝主疏泄，性喜條達。若因情志抑郁，肝氣郁結，氣機不利，則血液運行不暢，以致肝之脈絡為瘀血所阻滯。同時，肝氣郁結，橫逆乘脾，脾失健運，水濕不化，以致氣滯、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓脹。

　　2.酒食不節(jié)嗜酒過度，飲食不節(jié)，脾胃受傷，運化失職，酒濕濁氣蘊結中焦，土壅木郁，肝氣郁結，氣滯血阻，氣滯、血瘀、水濕三者相互影響，導致水停腹中，而成鼓脹。

　　3.感染血吸蟲在血吸蟲病流行區(qū)，遭受血吸蟲感染又未能及時進行治療，血吸蟲內傷肝脾，肝傷則氣滯，脾傷則濕聚為水，蟲阻脈絡則血瘀，諸因素相互作用，終致水停腹中，形成鼓脹。

　　4.黃疸、積證失治黃疸本由濕邪致病，屬肝脾損傷之疾，脾傷則失健運，肝傷則肝氣郁滯，久則肝脾腎俱損，而致氣滯血瘀，水停腹中，漸成鼓脹。積聚之“積證”本由肝脾兩傷，氣郁與痰血凝聚而成，久則損傷愈重，凝聚愈深，終致氣滯、血瘀、水停腹中，發(fā)生鼓脹。而且，鼓脹形成后，若經(jīng)治療腹水雖消退，而積證未除，其后終可因積證病變的再度加重而再度形成鼓脹，故有“積”是“脹病之根”之說。

　　5.脾腎虧虛腎主氣化，脾主運化。脾腎素虛，或勞欲過度，或久病所傷，造成脾腎虧虛，脾虛則運化失職，清氣不升，清濁相混，水濕停聚;腎虛則膀胱氣化無權，水不得泄而內停，若再與其他諸因素相互影響，則即引發(fā)或加重鼓脹。

　　在鼓脹的病變過程中，肝脾腎二臟常相互影響，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土或水不涵木。同時氣、血、水也常相因為病，氣滯則血瘀，血不利而為水，水阻則氣滯;反之亦然。氣血水結于腹中，水濕不化，久則實者愈實;邪氣不斷殘正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標實，虛實并見為本病的主要病機特點。晚期水濕之邪，郁久化熱，則可發(fā)生內擾或蒙閉心神，引動肝風，迫血妄行，絡傷血溢之變?？傊?，鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停于腹中。病機特點為本虛標實。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　初起脘腹作脹，腹?jié)u脹大，按之柔軟，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高于胸部，仰臥位時腹部脹滿以兩側為甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅滿，臍突皮光，四肢消瘦，或肢體浮腫。皮色蒼黃，腹部青筋暴露，頸胸部可見赤絲血縷，手部可現(xiàn)肝掌。危重階段尚可見吐血便血，神昏，痙厥等象。常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節(jié)、蟲毒感染等病因。

　　三、診斷

　　1.具鼓脹的證候特征：初起脘腹作脹，腹?jié)u脹大，按之柔軟，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高于胸部，仰臥時則腹部脹滿兩側尤甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅滿，臍突皮光。腹部青筋暴露，頸胸部出現(xiàn)赤絲血縷，手部出現(xiàn)肝掌。四肢消瘦，面色青黃。

　　2.常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。

　　3.起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節(jié)、蟲毒感染等病因。

　　4.腹部B超、X線食道鋇餐造影、Cr檢查、腹水檢查，以及血清蛋白、凝血酶原時間等檢查，有助于診斷。

　　四、鑒別診斷

　　1.水腫水腫病是指體內水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水、腹水，因此需與鼓脹鑒別。

　　水腫的病因主要是外感風寒濕熱之邪，水濕浸漬：瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等。病機主要是肺失宜降通調，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，導致體內水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴重時才出現(xiàn)腹部脹大，腹壁無青筋暴露。

　　鼓脹病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疸、積證，血吸蟲侵襲，勞倦過度，脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。

　　2.腸覃腸覃是一種小腹內生長腫物，而月經(jīng)又能按時來潮的病證，類似卵巢囊腫。腸覃重癥也可表現(xiàn)為腹部脹大膨隆，故需鑒別。腸覃病人仰臥時，前腹叩診呈濁音，腹兩側呈鼓音，腹部前后膨脹度大于兩側膨脹度，臍下腹圍大于臍部或臍上腹圍，臍孔有上移現(xiàn)象，腹壁無青筋暴露，婦科檢查有助診斷。鼓脹則腹部前后膨脹度多小于兩側膨脹度，臍下腹圍小于臍上腹圍，臍孔無上移現(xiàn)象，腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X線食道鋇餐造影、CT檢查、腹水檢查等有助診斷。

　　五、辨證論治

　　辨證要點

　　1.辨緩急鼓脹雖然病程較長，但在緩慢病變過程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月之間不斷進展為緩中之急，多為陽證、實證;若鼓脹遷延數(shù)月，則為緩中之緩，多屬陰證、虛證。

　　2.辨虛實的主次鼓脹雖屬虛中夾實，虛實并見，但虛實在不同階段各有側重。一般說來，鼓脹初起，新感外邪，腹?jié)M脹痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露顯著時，多以實證為主;鼓脹久延，外邪已除，腹水已消，病勢趨緩，見肝脾腎虧虛者，多以虛證為主。

　　3.辨氣滯、血瘀、水停的主次以腹部脹滿，按壓腹部，按之即陷，隨手而起，如按氣囊，鼓之如鼓等癥為主者，多以氣滯為主·;腹脹大，內有積塊疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅絲赤縷者，多以血瘀為主;腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，或見腹部堅滿，腹皮繃急，叩之呈濁音者。多以水停為主。以氣滯為主者，稱為“氣鼓”;以血瘀為主者，稱為“血鼓”;以水停為主者，稱為“水鼓”。

　　治療原則

　　本病的病機特點為本虛標實，虛實并見，故其治療宜謹據(jù)病機，以攻補兼施為原則，實證為主則著重祛邪治標，根據(jù)具體病情，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補虛;虛證為主則側重扶正補虛，視證候之異，分別施以健脾溫腎，滋養(yǎng)肝腎等法，同時兼以祛邪。

　　分證論治

　　氣滯濕阻

　　癥狀：腹部脹大，按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后腹脹，噯氣后稍減，尿量減少，舌白膩，脈弦細。

　　治法：疏肝理氣，健脾利水。

　　方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯。

　　方中柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附疏肝理氣解郁;白術、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水;桂枝辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強利水乏力;蒼術、厚樸、陳皮健脾理氣除濕。若苔膩微黃，口干口苦，脈弦數(shù)，為氣郁化火，可酌加丹皮、梔子;若脅下刺痛不移，面青舌紫，脈弦澀，為氣滯血瘀者，可加延胡索、丹參、莪術;若見頭暈失眠，舌質紅，脈弦細數(shù)者，可加制首烏、枸杞子、女貞子等。

　　寒濕困脾

　　癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱則舒，周身困重，畏寒肢腫，面浮或下肢微腫，大便溏薄，小便短少，舌苔白膩水滑，脈弦遲。

　　治法：溫中健脾，行氣利水。

　　方藥：實脾飲。

　　方中附子、干姜、白術溫中健脾;木瓜、檳榔、茯苓行氣利水;厚樸、木香、草果理氣健脾燥濕;甘草、生姜、大棗調和胃氣。水腫重者，可加桂枝、豬苓、澤瀉;脘脅脹痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹參;脘腹脹滿者，可加郁金、枳殼、砂仁;氣虛少氣者，加黃芪、黨參。

　　用麝香0.1g，白胡椒粉0.1G，拌勻，水調呈糊狀，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，2日更換1次。有溫中散寒，理氣消脹之功。適用于寒濕困脾證。

　　濕熱蘊結

　　癥狀：腹大堅滿，脘腹繃急，外堅內脹，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結或溏垢，或有面目肌膚發(fā)黃，舌邊尖紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數(shù)。

　　治法：清熱利濕，攻下逐水。

　　方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。

　　中滿分消丸用黃芩、黃連、知母清熱除濕;茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利尿;厚樸、枳殼、半夏、陳皮、砂仁理氣燥濕;姜黃活血化瘀;干姜與黃芩、黃連、半夏同用，辛開苦降，除中滿，祛濕熱;少佐人參、白術、甘草健脾益氣，補虛護脾，使水去熱清而不傷正，深得治鼓脹之旨。濕熱壅盛者，去人參、干姜、甘草，加梔子、虎杖。茵陳蒿湯中，茵陳清熱利濕，梔子清利三焦?jié)駸?，大黃泄降腸中瘀熱。攻下逐水用舟車丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水;大黃、黑丑蕩滌瀉下，使水從二便分消;青皮、陳皮、檳榔、木香理氣利濕;方中輕粉一味走而不守，逐水通便。舟車丸每用3-6g，應視病情與服藥反應調整服用劑量。

　　肝脾血瘀

　　癥狀：腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯，口于飲水不欲下咽，舌質紫暗或邊有瘀斑，脈細澀。

　　治法：活血化瘀，行氣利水。

　　方藥：調營飲。.

　　方中川芎、赤芍、大黃、莪術、延胡索、當歸活血化瘀利氣;瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陳皮行氣利尿;官桂、細辛溫經(jīng)通陽;甘草調和諸藥。大便色黑可加參三七、側柏葉;積塊甚者加穿山甲、水蛭;瘀痰互結者，加白芥子、半夏等;水停過多，脹滿過甚者，可用十棗湯以攻逐水飲。

　　脾腎陽虛

　　癥狀：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。

　　治法：溫補脾腎，化氣行水。

　　方藥：附子理中丸合五苓散、濟生腎氣丸。

　　偏于脾陽虛者可用附子理中丸合五苓散;偏于腎陽虛者用濟生腎氣丸，或與附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜溫中散寒;黨參、白術、甘草補氣健脾除濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利尿;白術苦溫健脾燥濕;桂枝辛溫通陽化氣。濟生腎氣丸中附子、肉桂溫補腎陽，化氣行水;熟地、山茱萸、山藥、牛膝滋腎填精;茯苓、澤瀉、車前子利尿消腫;丹皮活血化瘀。

　　食少腹脹，食后尤甚，可加黃芪、山藥、薏苡仁、白扁豆;畏寒神疲，面色青灰，脈弱無力者，酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅;腹筋暴露者，稍加赤芍、澤蘭、三棱、莪術等。

　　鯉魚赤小豆湯：鯉魚500g(去鱗及內臟)，赤小豆30g，多用于鼓脹虛證。

　　肝腎陰虛

　　癥狀：腹大堅滿，甚則腹部青筋暴露，形體反見消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心煩失眠，齒鼻時或衄血，小便短少，舌紅絳少津，脈弦細數(shù)。

　　治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。

　　方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。

　　六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥滋養(yǎng)肝腎，茯苓、澤瀉、丹皮淡滲利濕。一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞滋養(yǎng)肝腎，當歸、川棟子養(yǎng)血活血疏肝。膈下逐瘀湯中五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮活血化瘀，川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼行氣活血，甘草調和諸藥。偏腎陰虛以六味地黃丸為主，合用膈下逐瘀湯;偏肝陰虛以一貫煎為主，合用膈下逐瘀湯。

　　若津傷口干，加石斛、花粉、蘆根、知母;午后發(fā)熱，酌加銀柴胡、鱉甲、地骨皮、白薇、青蒿;齒鼻出血加梔子、蘆根、藕節(jié)炭;肌膚發(fā)黃加茵陳、黃柏;若兼面赤顴紅者，可加龜板、鱉甲、牡蠣等。

　　鼓脹出血

　　癥狀：輕者齒鼻出血，重者病勢突變，大量吐血或便血，脘腹脹滿，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

　　治法：清胃瀉火，化瘀止血。

　　方藥：瀉心湯合十灰散。

　　瀉心湯中大黃、黃連、黃芩大苦大寒，清胃瀉火;十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血;若出血過多，氣隨血脫，汗出肢冷，可急用獨參湯以扶正救脫。還應中西醫(yī)結合搶救治療。

　　鼓脹神昏

　　癥狀：神志昏迷，高熱煩躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

　　治法：清心開竅。

　　方藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液。

　　上方皆為清心開竅之劑，皆適用于上述高熱，神昏，抽風諸癥，然也各有側重，熱勢尤盛，內陷心包者，選用安宮牛黃丸;痰熱內閉，昏迷較深者，選用至寶丹;抽搐痙厥較甚者，選用紫雪丹?？捎眯涯X靜注射液40-60nd加入5%-10%葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1-2次，連續(xù)1-2周。若癥見神情淡漠呆滯，口中穢氣，舌淡苔濁膩，脈弦細者，當治以化濁開竅，選用蘇合香丸、玉樞丹等。若病情進一步惡化，癥見昏睡不醒，汗出肢冷，雙手撮空，不時抖動，脈微欲絕，此乃氣陰耗竭，元氣將絕的脫證，可依據(jù)病情急用生脈注射液靜滴及參附牡蠣湯急煎，斂陰固脫。并應中西醫(yī)結合積極搶救。

　　阿魏、硼砂各30g，共為細末，用白酒適量調勻，敷于臍上，外用布帶束住，數(shù)日一換，有軟堅散結之效。

　　六、轉歸預后

　　本病病機以本虛標實為特點，病變極為復雜，概要論之，一般初起多以氣滯為主，表現(xiàn)為氣滯濕阻證，隨著患者體質的變化及失治誤治，水濕可從寒化或熱化，濕從寒化，則轉變?yōu)楹疂窭⒆C;濕從熱化，則轉變?yōu)闈駸崽N結證，表現(xiàn)為以實為主;水勢壅盛之時，水濕阻氣阻血，氣滯血瘀益甚，呈現(xiàn)肝脾血瘀證。若經(jīng)治腹水大減或消失，而病遷延不愈，久則寒水傷陽，或過用寒涼，又可由實為主轉變?yōu)橐蕴摓橹?，而成脾腎陽虛之候;熱水傷陰，也可由以實為主轉變?yōu)橐蕴摓橹?，而成肝腎陰虛之候。如復感外邪或過用滋補壅塞之劑，虛脹也可表現(xiàn)出實脹的癥狀。

　　本病初期，雖腹脹大，正氣漸虛，但經(jīng)合理治療，尚可帶病延年;若病至晚期，腹大如甕，青筋暴露，臍心突起，大便如鴨溏，四肢消瘦，則預后不良;若見吐血、便血、神昏、痙厥，則為危象，預后不良。

　　七、預防與調攝

　　加強對病毒性肝炎的早期防治，避免與血吸蟲、疫水及對肝臟有毒物質的接觸，及時治療黃疸、積證患者。《雜病源流犀燭·腫脹源流》對調攝也有很好的經(jīng)驗：“先令卻鹽味，厚衣衾，斷妄想，禁忿怒。”即注意保暖，避免反復感邪;注意勞逸結合，病情較重時應多臥床休息，腹水較多者可取半臥位，避免勞累;注意營養(yǎng)，避免飲酒過度，病后應忌酒及粗硬飲食，腹水期應忌鹽;宜安心靜養(yǎng)，避免郁怒傷肝。

　　結語：鼓脹初期正氣漸虛，但只要經(jīng)過合理的治療一般都是可以很好恢復到。所以小編建議大家，日常生活中藥注意自己的身體健康，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。以免到了晚期留下不治之癥，很是遺憾。