第一節(jié) 頭痛

　　頭痛在生活中可謂是再正常不過的現(xiàn)象了。在臨床醫(yī)學上也是一種非常常見的病征。西醫(yī)所說的偏頭痛，周期性偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛都屬于頭痛的范圍。下面我們就詳細了解頭痛對的相關知識。

　　頭痛病是指由于外感與內(nèi)傷，致使脈絡拘急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的以頭部疼痛為主要臨床特征的疾病?？梢园l(fā)生于多種急慢性疾病過程中，有時亦是某些相關疾病加重或惡化的先兆。

　　本病近年來發(fā)病率呈上升趨勢，尤其偏頭痛，一般人群發(fā)病率達5%，流行病學調(diào)查表明，我國患病率為985.2/10萬，30歲以下發(fā)病者逐年增長，男女患病率之比約為1：4。相當數(shù)量的病人尤其久治不愈者，往往求治于中醫(yī)。

　　我國對頭痛病認識很早，在殷商甲骨文就有“疾首”的記載，《內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腦風”、“首風”，《素問·風論》認為其病因乃外在風邪寒氣犯于頭腦而致?！端貑枴の迮K生成》還提出“是以頭痛巔疾，下虛上實”的病機。漢·《傷寒論》在太陽病、陽明病、少陽病、厥陰病篇章中較詳細地論述了外感頭痛病的辨證論治。隋，《諸病源候論》已認識到“風痰相結(jié)，上沖于頭”可致頭痛。宋·《三因極一病證方論》對內(nèi)傷頭痛已有較充分的認識，認為“有氣血食厥而疼者，有五臟氣郁厥而疼者”。金元以后，對頭痛病的認識日臻完善?！稏|垣十書》指出外感與內(nèi)傷均可引起頭痛，據(jù)病因和癥狀不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛\氣虛頭痛、·血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，還補充了太陰頭痛和少陰頭痛，從而為頭痛分經(jīng)用藥創(chuàng)造了條件。《丹溪心法》認為頭痛多因痰與火。《普濟方》認為：“氣血俱虛，風邪傷于陽經(jīng)，人于腦中，則令人頭痛?！泵鳌ぁ豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·頭痛大法分內(nèi)外之因》對頭痛病進行總結(jié)說：“頭痛自內(nèi)而致者，氣血痰飲、五臟氣郁之病，東垣論氣虛、血虛、痰厥頭痛之類是也;自外而致者，風寒暑濕之病，仲景傷寒、東垣六經(jīng)之類是也。”另外，文獻有頭風之名，實際仍屬頭痛。正如《證治準繩·頭痛》所說：“醫(yī)書多分頭痛、頭風為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也;深而遠者為頭風，其痛作止不常，愈后遇觸復發(fā)也。皆當驗其邪所從來而治之?！?/p>

　　一、病因病機

　　1.感受外邪多因起居不慎，坐臥當風，感受風寒濕熱等外邪上犯于頭，清陽之氣受阻，氣血不暢，阻遏絡道而發(fā)為頭痛。外邪中以風邪為主，因風為陽邪，“傷于風者，上先受之”，“巔高之上，唯風可到”。但“風為百病之長”、六淫之首，常挾寒、濕、熱邪上襲。

　　若風挾寒，寒為陰邪傷陽，清陽受阻，寒凝血滯，絡脈絀急而痛;若挾熱邪，風熱上炎，侵擾清空，氣血逆亂而痛;若挾濕邪，濕性粘滯，濕蒙清陽，頭為“清陽之府”，清陽不布，氣血不暢而疼痛。外邪所致頭痛，其病機如《醫(yī)碥·頭痛》所說：“六淫外邪，惟風寒濕三者能郁遏陽氣，火暑燥三者皆屬熱，受其熱則汗泄，非有風寒濕襲之，不為害也。然熱甚亦氣壅脈滿，而為痛矣。”

　　2.情志郁怒長期精神緊張憂郁，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，絡脈失于條達拘急而頭痛;或平素性情暴逆，惱怒太過，氣郁化火，日久肝陰被耗，肝陽失斂而上亢，氣壅脈滿，清陽受擾而頭痛。

　　3.飲食不節(jié)素嗜肥甘厚味，暴飲暴食，或勞傷脾胃，以致脾陽不振，脾不能運化轉(zhuǎn)輸水津，聚而痰濕內(nèi)生，以致清陽不升，濁陰下降，清竅為痰濕所蒙;或痰阻腦脈，痰瘀痹阻，氣血不暢，均可致腦失清陽、精血之充，脈絡失養(yǎng)而痛。如丹溪所言“頭痛多主于痰”。飲食傷脾，氣血化生不足，氣血不足以充營腦海，亦為頭痛之病因病機。

　　4.內(nèi)傷不足先天稟賦不足，或勞欲傷腎，陰精耗損，或年老氣血衰敗，或久病不愈，產(chǎn)后、失血之后，營血虧損，氣血不能上營于腦，髓海不充則可致頭痛。此外，外傷跌撲，或久病人絡則絡行不暢，血瘀氣滯，脈絡失養(yǎng)而易致頭痛。頭為神明之府，“諸陽之會”，“腦為髓?！?，五臟精華之血，六腑清陽之氣皆能上注于頭，即頭與五臟六腑之陰精、陽氣密切相關，凡能影響臟腑之精血、陽氣的因素皆可成為頭痛的病因，歸納起來不外外感與內(nèi)傷兩類。病位雖在頭，但與肝脾腎密切相關。風、火、痰、瘀、虛為致病之主要因素。邪阻脈絡，清竅不利;精血不足，腦失所養(yǎng)，為頭痛之基本病機。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　患者自覺頭部包括前額、額顳、頂枕等部位疼痛，為本病的證候特征。按部位中醫(yī)有在太陽、陽明、少陽，或在太陰、厥陰、少陰，或痛及全頭的不同，但以偏頭痛者居多。按頭痛的性質(zhì)有掣痛、跳痛、灼痛、脹痛、重痛、頭痛如裂或空痛、隱痛、昏痛等。按頭痛發(fā)病方式，有突然發(fā)作，有緩慢而病。疼痛時間有持續(xù)疼痛，痛無休止，有痛勢綿綿，時作時止。根據(jù)病因，還有相應的伴發(fā)癥狀。

　　三、診斷

　　1.以頭痛為主癥，表現(xiàn)為前額、額顳、巔頂、頂枕部甚至全頭部疼痛，頭痛性質(zhì)或為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛、空痛?？梢酝蝗话l(fā)作，可以反復發(fā)作。疼痛持續(xù)時間可以數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周不等。

　　2.有外感、內(nèi)傷引起頭痛的因素，或有反復發(fā)作的病史。

　　3.檢查血常規(guī)、測血壓、必要時做腦脊液、腦血流圖、腦電圖檢查，有條件時做經(jīng)顱多普勒、顱腦CT和MRI檢查，有助于排除器質(zhì)性疾病，明確診斷。

　　四、鑒別診斷

　　1.類中風 類小風病多見于45歲以上，眩暈反復發(fā)作，頭痛突然加重時，常兼半身肢體活動不靈，或舌謇語澀。

　　2.真頭痛 真頭痛多呈突然劇烈頭痛，常表現(xiàn)為持續(xù)痛而陣發(fā)加重，甚至伴噴射樣嘔吐、肢厥、抽搐等：

　　五、辨證論治

　　辨證要點

　　1.辨外感內(nèi)傷可根據(jù)起病方式、病程長短、疼痛性質(zhì)等特點進行辨證。外感頭痛，一般發(fā)病較急，病勢較劇，多表現(xiàn)掣痛、跳痛、脹痛、重痛、痛無休止，每因外邪所致。內(nèi)傷頭痛，一般起病緩慢，痛勢較緩，多表現(xiàn)隱痛、空痛、昏痛、痛勢悠悠，遇勞則劇，時作時止。

　　2.辨疼痛性質(zhì)辨疼痛性質(zhì)有助于分析病因。掣痛、跳痛多為陽亢、火熱所致;重痛多為痰濕;冷感而刺痛，為寒厥;刺痛固定，常為瘀血;痛而脹者，多為陽亢;隱痛綿綿或空痛者，多精血虧虛;痛而昏暈者，多氣血不足。

　　3.辨疼痛部位辨疼痛部位有助于分析病因及臟腑經(jīng)絡。一般氣血、肝腎陰虛者，多以全頭作痛;陽亢者痛在枕部，多連頸肌;寒厥者痛在巔頂;肝火者痛在兩顳。就經(jīng)絡而言，前部為陽明經(jīng)，后部為太陽經(jīng)，兩側(cè)為少陽經(jīng)，巔頂為厥陰經(jīng)。

　　4.辯誘發(fā)因素因勞倦而發(fā)，多為內(nèi)傷，氣血陰精不足;因氣候變化而發(fā)，常為寒濕所致;因情志波動而加重，與肝火有關;因飲酒或暴食而加重，多為陽亢;外傷之后而痛，應屬瘀血。

　　治療原則

　　頭痛的治療“須分內(nèi)外虛實”(《醫(yī)碥·頭痛》)，外感所致屬實，治療當以祛邪活絡為主，視其邪氣性質(zhì)之不同，分別采用祛風、散寒、化濕、清熱等法，外感以風為主，故強調(diào)風藥的使用。內(nèi)傷所致多虛，治療以補虛為要，視其所虛，分別采用益氣升清、滋陰養(yǎng)血、益腎填精，若因風陽上亢則治以熄風潛陽，因痰瘀阻絡又當化痰活血為法。虛實夾雜，扶正祛邪并舉。

　　分證論治

　　外感頭痛

　　風寒證

　　癥狀：頭痛起病較急，其痛如破，痛連項背，惡風畏寒，口不渴，苔薄白，脈多浮緊。

　　治法：疏風散寒。

　　方藥：川芎茶調(diào)散。

　　方中川芎、羌活、白芷、細辛發(fā)散風寒，通絡止痛，其中川芎可行血中之氣，祛血中之風，上行頭目，為外感頭痛要藥;薄荷、荊芥、防風上行升散，助芎、羌、芷、辛疏風止痛;茶水調(diào)服，取其苦寒之性，協(xié)調(diào)諸風藥溫燥之性，共成疏風散寒，通絡止痛之功。

　　若鼻塞流清涕，加蒼耳、辛夷散寒通竅。項背強痛，加葛根疏風解肌。嘔惡苔膩，加藿香、半夏和胃降逆。巔頂痛加藁本祛風止痛，若巔頂痛甚，干嘔，吐涎，甚則四肢厥冷，苔白，脈弦，為寒犯厥陰，治當溫散厥陰寒邪，方用吳茱萸湯加半夏、藁本、川芎之類，以吳茱萸暖肝溫胃，人參、姜、棗助陽補土，使陰寒不得上千，全方協(xié)同以收溫散降逆之功。

　　風熱證

　　癥狀：起病急，頭呈脹痛，甚則頭痛如裂，發(fā)熱或惡風，口渴欲飲，面紅目赤，便秘溲黃，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。

　　治法：疏風清熱。

　　方藥：芎芷石膏湯。

　　方中以川芎、白芷、菊花、石膏為主藥，以疏風清熱。川芎、白芷、羌活、藁本善止頭痛，但偏于辛溫，故伍以菊花、石膏校正其溫性，變辛溫為辛涼，疏風清熱而止頭痛。

　　應用時若風熱較甚者，可去羌活、藁本，改用黃芩、山梔、薄荷辛涼清解。發(fā)熱甚，加銀花、連翹清熱解毒。若熱盛津傷，癥見舌紅少津，可加知母、石斛、花粉清熱生津。若大便秘結(jié)，口鼻生瘡，腑氣不通者，可合用黃連上清丸，苦寒降火，通腑泄熱。

　　風濕證

　　癥狀：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡。

　　治法：祛風勝濕。

　　方藥：羌活勝濕湯。

　　該方治濕氣在表，真頭痛頭重證。因濕邪在表，故以羌活、獨活、防風、川芎、藁本、蔓荊子等祛風以勝濕，濕去表解，清陽之氣得布，則頭痛身困可解;甘草助諸藥辛甘發(fā)散，并調(diào)和諸藥。若濕濁中阻，癥見胸悶納呆、便溏，可加蒼術、厚樸、陳皮等燥濕寬中。若惡心嘔吐者，可加生姜、半夏、藿香等芳香化濁，降逆止嘔。若見身熱汗出不暢，胸悶口渴者，為暑濕所致，宜清暑化濕，用黃連香薷飲加藿香、佩蘭等。

　　內(nèi)傷頭痛

　　肝陽證

　　癥狀：頭脹痛而眩，心煩易怒，面赤口苦，或兼耳鳴脅痛，夜眠不寧，舌紅苔薄黃，脈弦有力。

　　治法：乎肝潛陽。

　　方藥：天麻鉤藤飲。

　　本方重在乎肝潛陽熄風，對肝陽上亢，甚至肝風內(nèi)動所致的頭痛證均可獲效。方用天麻、鉤藤、石決明以平肝潛陽;黃芩、山梔清肝火;牛膝、杜仲、桑寄生補肝腎;夜交藤、茯神養(yǎng)心安神b臨床應用時可再加龍骨、牡蠣以增強重鎮(zhèn)潛陽之力。若見肝腎陰虛，癥見朝輕暮重，或遇勞加重，脈弦細，舌紅苔薄少津者，酌加生地、何首烏、女貞子、枸杞子、旱蓮草等滋養(yǎng)肝腎。若頭痛甚，口苦、脅痛，肝火偏旺者，加郁金、龍膽草、夏枯草以清肝瀉火，火熱較甚，亦可用龍膽瀉肝湯清降肝火。

　　腎虛證

　　癥狀：頭痛而空，每兼眩暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精，帶下，少寐健忘，舌紅少苔，脈沉細無力。

　　治法：滋陰補腎。

　　方藥：大補元煎。

　　本方重在滋補腎陰，以熟地、山茱萸、山藥、枸杞子滋補肝腎之陰;人參、當歸氣血雙補;杜仲益腎強腰。腰膝酸軟，可加續(xù)斷、懷牛膝以壯腰膝。遺精、帶下，加蓮須、芡實、金櫻子收斂固澀。待病情好轉(zhuǎn)，可常服杞菊地黃丸或六味地黃丸補腎陰、潛肝陽以鞏固療效。

　　若頭痛畏寒，面白，四肢不溫，舌淡，脈沉細而緩，證屬腎陽不足，可用右歸丸溫補腎陽，填精補髓。若兼見外感寒邪者，可投麻黃附子細辛湯散寒溫里，表里兼治。

　　氣血虛證

　　癥狀：頭痛而暈，遇勞加重，面色少華，心悸不寧，自汗，氣短，畏風，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。

　　治法：氣血雙補。

　　方藥：八珍湯。

　　方中以四君健脾補中而益氣，又以四物補腎而養(yǎng)血。當加菊花、蔓荊子入肝經(jīng)，清頭明目以治標，標本俱治，可提高療效。

　　痰濁證

　　癥狀：頭痛昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，或舌胖大有齒痕，脈滑或弦滑。

　　治法：健脾化痰，降逆止痛。

　　方藥：半夏白術天麻湯。

　　本方具有健脾化痰，降逆止嘔，平肝熄風之功。以半夏、生白術、茯苓、陳皮、生姜健脾化痰、降逆止嘔，令痰濁去則清陽升而頭痛減;天麻平肝熄風，為治頭痛、眩暈之要藥。

　　并可加厚樸、蔓荊子、白蒺藜運脾燥濕，祛風止痛。若痰郁化熱顯著者，可加竹茹、枳實、黃芩清熱燥濕。

　　瘀血證

　　癥狀：頭痛經(jīng)久不愈，其痛如刺，入夜尤甚，固定不移，或頭部有外傷史，舌紫或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉細或細澀。

　　治法：活血通竅止痛。

　　方藥：通竅活血湯。

　　方藥麝香、生姜、蔥白溫通竅絡;桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀;大棗一味甘緩扶正，防化瘀傷正。可酌加郁金、菖蒲、細辛、白芷以理氣宣竅，溫經(jīng)通絡。頭痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等蟲類藥以收逐風邪，活絡止痛。久病氣血不足，可加黃芪、當歸以助活絡化瘀之力。

　　治療上述各證，均可根據(jù)經(jīng)絡循行在相應的方藥中加入引經(jīng)藥，能顯著地提高療效。一般太陽頭痛選加羌活、防風;陽明頭痛選加白芷、葛根;少陽頭痛選用川芎、柴胡;太陰頭痛選用蒼術;少陰頭痛選用細辛;厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。

　　此外，臨床可見頭痛如雷鳴，頭面起核或憎寒壯熱，名曰“雷頭風”，多為濕熱毒邪上沖，擾亂清竅所致，可用清震湯加薄荷、黃芩、黃連、板藍根、僵蠶等以清宣升散、除濕解毒治之。

　　還有偏頭風，又稱偏頭痛，其病暴發(fā)，痛勢甚劇，或左或右，或連及眼、齒，痛止如常人，不定期地反復發(fā)作，此多肝經(jīng)風火所致，治宜乎肝熄風為主，可用天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯治之。

　　六、轉(zhuǎn)歸預后

　　轉(zhuǎn)歸有證候間的轉(zhuǎn)歸和疾病間的轉(zhuǎn)歸。證候間的轉(zhuǎn)歸，如外感頭痛未及時根治，日久耗傷正氣可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷頭痛;內(nèi)傷頭痛之人再次感邪，也可并發(fā)外感頭痛。風寒證或風濕證，邪氣郁遏化熱，也可成為風熱證;腎虛證水不涵木，可轉(zhuǎn)化肝陽證;肝陽證化火傷陰可轉(zhuǎn)化為腎虛證;痰濁證因痰阻血脈，可轉(zhuǎn)化為痰瘀阻痹證。疾病間的轉(zhuǎn)歸，如肝陽頭痛日久，可轉(zhuǎn)歸或并發(fā)為眩暈、目盲、中風等病。

　　頭痛的預后有較大差異，外感頭痛，治療較易，預后良好。內(nèi)傷頭痛，虛實夾雜，治療較難，只要辨證準確，精心治療，也可以使病情得到緩解，甚至治愈。若并發(fā)中風、心痛、嘔吐等則預后較差。

　　七、預防與調(diào)攝

　　頭痛的預防在于針對病因，如避免感受外邪，勿情志過激，慎勞倦、過食肥甘等以免引發(fā)頭痛。頭痛的急性發(fā)作期，應適當休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食品，以防生熱助火，有礙治療，同時限制煙酒。若患者精神緊張，情緒波動，可疏導勸慰以穩(wěn)定情緒，適當保證環(huán)境安靜，有助緩解頭痛。

　　結(jié)語：本文較系統(tǒng)的介紹了頭痛的相關癥狀，目前中醫(yī)學也進行分證論治，療效也是相當不錯。因頭痛多由感受外邪，起居不慎，飲食不當或者情志不適造成，所以在治療上也要針對病因。適當休息，注意飲食習慣，也都是預防的范疇。