第二節(jié) 肝癌

　　肝癌，在我國是一種常見的惡心腫瘤，嚴(yán)重危害到人體的健康。目前醫(yī)學(xué)上也致力于尋找根治肝癌的辦法，臨床醫(yī)學(xué)上是如何診斷的呢?平時(shí)我們又該如何預(yù)防疾病的發(fā)生?現(xiàn)在就一起來了解肝癌的相關(guān)疾病知識(shí)!

　　肝癌是以臟腑氣血虧虛為本，氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)，蘊(yùn)結(jié)于肝，漸成癥積，肝失疏泄為基本病機(jī)，以右脅腫硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黃疸或昏迷等為主要表現(xiàn)的一種惡性疾病。

　　根據(jù)流行病學(xué)資料，我國肝癌的發(fā)病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第三位，僅次于胃癌、肺癌。肝癌可發(fā)生于任何年齡，但以31—50歲多，男女之比約為8：1。早期切除的遠(yuǎn)期療效較好，但大多數(shù)肝癌患者在確診時(shí)已屬晚期，手術(shù)機(jī)會(huì)多已錯(cuò)過，所能采用的現(xiàn)代綜合治療方法常限制在放化療和免疫治療上，而放化療對(duì)本病治療的毒副反應(yīng)大，適應(yīng)證則減少，療效也差。目前采用中醫(yī)藥治療是本病的主要治療手段之一。所以積極做好中醫(yī)藥對(duì)本病的預(yù)防和治療在當(dāng)今有重要意義。

　　肝癌一病，早在《內(nèi)經(jīng)》就有類似記載;歷代有肥氣、痞氣、積氣之稱。如《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》載：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足?！薄捌⒅e，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤，久不愈。令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚。”《諸病源候論·積聚病諸候·積聚候》：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘覆大如盤，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚。……診得脾積，脈浮大而長，饑則減，飽則見腸，起與谷爭，累累如桃李，起見于外，腹?jié)M嘔泄，腸鳴，四肢重，足脛腫厥，不能臥，是主肌肉損，……，色黃也?！彼未妒?jì)總錄》云：“積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其狀如杯盤牢結(jié)，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消?！逼渌枋龅陌Y狀與肝癌近似，對(duì)肝癌不易早期診斷、臨床進(jìn)展迅速、晚期的惡病質(zhì)、預(yù)后較差等都作了較為細(xì)致的觀察。在治療上強(qiáng)調(diào)既要掌握辨證用藥原則，又須辨病選藥，靈活掌握。

　　肝癌的西醫(yī)學(xué)巨體分型分為塊狀型、結(jié)節(jié)型、彌漫型和小癌型，以塊狀型多見;組織學(xué)分型為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型，絕大多數(shù)為肝細(xì)胞型。

　　一、病因病機(jī)

　　臟腑氣血虛虧，加之七情內(nèi)傷，情志抑郁;脾虛濕聚，痰濕凝結(jié);六淫邪毒入侵，邪凝毒結(jié)等可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)而成肝癌。

　　1.情志久郁肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，故一身之氣機(jī)暢達(dá)與否主要關(guān)系于肝。若情志久郁，疏泄不及，氣機(jī)不利，氣滯血瘀，是肝癌形成的主要因素之一。

　　2.脾虛濕聚飲食失調(diào)，損傷脾胃，氣血化源告竭，后天不充，致使臟腑氣血虛虧。脾虛則飲食不能化生精微而變?yōu)樘禎?，痰阻氣滯，氣滯血瘀，肝脈阻塞，痰瘀互結(jié)，形成肝癌?！夺t(yī)宗必讀·積聚》也說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！?/p>

　　3.濕熱結(jié)毒情志不遂，氣滯肝郁日久，化熱化火，火郁成毒;肝郁乘脾，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，濕熱結(jié)毒，形成肝積，肝之疏泄失常，影響及膽的排泄功能亦失常，故此種病因所致肝癌多伴膽汁外溢而呈黃疽。

　　4.肝陰虧虛熱毒之邪阻于肝膽，久之耗傷肝陰，肝血暗耗，導(dǎo)致氣陰兩虛，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，此為本虛標(biāo)實(shí)。

　　總之，肝癌病位在肝，但因肝與膽相表里，肝與脾有密切的五行生克制化關(guān)系，脾與胃相表里，肝腎同源，故與膽、脾胃、腎密切相關(guān)。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實(shí)為，主，日久則兼見氣血虧虛，陰陽兩虛，而成為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。其病機(jī)演變復(fù)雜，由肝臟本臟自病或由他臟病及于肝，使肝失疏泄是病機(jī)演變的中心環(huán)節(jié)。肝失疏泄則氣血運(yùn)行滯澀，可致氣滯、血瘀，出現(xiàn)脅痛，肝腫大;肝失疏泄則膽汁分泌、排泄失常，出現(xiàn)黃疸、納差;肝失疏泄，氣機(jī)不暢，若影響及脾胃之氣的升降，則脾胃功能失常，氣血生化乏源，而見納差、乏力、消瘦，水濕失于運(yùn)化而聚濕生痰，濕郁化熱，而出現(xiàn)脅痛、肝腫大;肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，若影響及肺、脾、腎通調(diào)水道的功能，則水液代謝失常，出現(xiàn)腹脹大、水腫。故由肝失疏泄可產(chǎn)生氣滯、血瘀、濕熱等病理變化，三者相互糾結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于肝，而表現(xiàn)出肝癌的多種臨床表現(xiàn)。日久則由月于病及脾、腎，肝不藏血，脾不統(tǒng)血而合并血證;邪毒熾盛，蒙蔽心包而合并昏迷;肝、脾、腎三臟受病而轉(zhuǎn)為鼓脹。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　右脅疼痛，腹部結(jié)塊，腹脹大，黃疸，納差，乏力，消瘦是主要的臨床表現(xiàn)。

　　1.右脅(肝區(qū))疼痛常見，間歇性或持續(xù)性，鈍痛或脹痛，有時(shí)可痛引右側(cè)肩背、右腰。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌腫破潰。

　　2.腹部結(jié)塊右脅部進(jìn)行性肝腫大為常見的特征性體征之一。月干質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀;合并有肝硬化與門靜脈高壓的患者還可出現(xiàn)左脅部脾腫大。

　　3.腹脹大見于中晚期合并肝硬化、門靜脈高壓等引起的腹水患者。

　　4.納差胃納減少，食欲不振，可伴見惡心、嘔吐、腹瀉等癥。

　　5.乏力、消瘦早期即可見乏力，中晚期則逐漸消瘦，晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。

　　肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，出現(xiàn)相應(yīng)的轉(zhuǎn)移灶的癥狀和體征。

　　三、診斷

　　1.不明原因的右脅不適或疼痛，原有肝病癥狀加重伴全身不適、胃納減退、乏力、體重減輕等均應(yīng)納人檢查范圍。

　　2.右脅部肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬而拒按，表面有結(jié)節(jié)隆起，為有診斷價(jià)值的體征，但已屬中晚期。

　　3.結(jié)合肝區(qū)B超、Cr掃描、Mm、肝穿刺、血清學(xué)檢查(如甲胎球蛋白等)等，有助于明確診斷。

　　盡可能了解肝癌細(xì)胞學(xué)分類情況，以估計(jì)預(yù)后、選擇佳治療方案。

　　四、鑒別診斷

　　1.黃疸黃疽以目黃、身黃、小便黃為主癥，主要病機(jī)為濕濁阻滯，膽液不循常道外溢而發(fā)黃，起病有急緩，病程有長短，黃疸色澤有明暗，以利濕、解毒為治療原則。而肝癌以右脅疼痛、肝臟進(jìn)行性腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、腹脹大、乏力、形體逐漸消瘦為特征，中晚期可伴有黃疽，此時(shí)，黃疸僅視為一個(gè)癥狀而不是獨(dú)立的病種，以扶正(補(bǔ)益氣血)祛邪(疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結(jié)等)、標(biāo)本兼顧為治療原則，并需結(jié)合中西醫(yī)抗肝癌治療。此外，結(jié)合血清總胭紅素、尿膽紅素、直接膽紅素測定，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、甲胎球蛋白、肝區(qū)B超，Cr掃描等以明確診斷。

　　2.脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，其病機(jī)關(guān)鍵或在氣、或在血、或氣血同病。肝癌雖亦有脅痛，但只是一個(gè)癥狀，且以右脅為主，常伴有堅(jiān)硬、增大之腫塊，納差乏力，形體明顯消瘦，病證危重?？山Y(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查以鑒別。

　　3.鼓脹肝癌失治，晚期伴有腹水的患者可有腹脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露的癥狀而為鼓脹，屬于鼓脹的一種特殊類型。肝癌所致之鼓脹，病情危重，預(yù)后不良，在鼓脹辨證論治的基礎(chǔ)上，需結(jié)合中西醫(yī)抗肝癌治療?？山Y(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷，協(xié)助治療。

　　五、辨證論治

　　辨證要點(diǎn)

　　肝癌發(fā)病后，病情進(jìn)展迅速，病情重。因此要全面掌握辨證要點(diǎn)。

　　1.辨虛實(shí)患者本虛標(biāo)實(shí)極為明顯，本虛表現(xiàn)為乏力倦怠，形體逐漸消瘦，面色萎黃，氣短懶言等;而右脅部有堅(jiān)硬腫塊而拒按，甚至伴黃疸、脘腹脹滿而悶、腹脹大等屬標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)。

　　2.辨危候晚期可見昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。

　　治療原則

　　針對(duì)肝癌患者以氣血虧虛為本，氣血濕熱瘀毒互結(jié)為標(biāo)的虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，以恢復(fù)肝主疏泄之功能，則氣血運(yùn)行流暢，濕熱瘀毒之邪有出路，從而減輕和緩解病情。治標(biāo)之法常用疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結(jié)等法，尤其重視疏肝理氣的合理運(yùn)用;治本之法常用健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、滋補(bǔ)陰液等法。要注意結(jié)合病程、患者的全身狀況處理好“正”與“邪”，“攻”與“補(bǔ)”的關(guān)系，攻補(bǔ)適宜，治實(shí)勿忘其虛，補(bǔ)虛勿忘其實(shí)。還當(dāng)注意攻伐之藥不宜太過，否則雖可圖一時(shí)之快，但耗氣傷正，終易致正虛邪盛，加重病情。在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)選加具有一定抗肝癌作用的中草藥，以加強(qiáng)治療的針對(duì)性。

　　分證論治

　　肝氣郁結(jié)

　　癥狀：右脅部脹痛，右脅下腫塊，胸悶不舒，善太息，納呆食少，時(shí)有腹瀉，月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄膩，脈弦。

　　治法：疏肝健脾，活血化瘀。

　　方藥：柴胡疏肝散。

　　方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣;川芎活血化瘀;白芍、甘草平肝緩急。疼痛較明顯者，可加郁金、延胡索以活血定痛。已出現(xiàn)脅下腫塊者，加莪術(shù)、桃仁、半夏、浙貝母等破血逐瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。納呆食少者，加黨參、白術(shù)、薏苡仁、神曲等開胃健脾。

　　氣滯血瘀

　　癥狀：右脅疼痛較劇，如錐如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右脅下結(jié)塊較大，質(zhì)硬拒按，或同時(shí)見左脅下腫塊，面色萎黃而黯，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。

　　治法：行氣活血，化瘀消積。

　　方藥：復(fù)元活血湯。

　　方中桃仁、紅花、大黃活血祛瘀;天花粉“消撲損瘀血”;當(dāng)歸活血補(bǔ)血;柴胡行氣疏肝;穿山甲疏通肝絡(luò);甘草緩急止痛?？勺眉尤?、莪術(shù)、延胡索、郁金、水蛭、廑蟲等以增強(qiáng)活血定痛，化瘀消積之力?；蚺溆明M甲煎丸或大黃廣蟲丸，以消癥化積。

　　若轉(zhuǎn)為鼓脹之腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露者，加甘遂、大戟、蕪花攻逐水飲，或改用調(diào)營飲活血化瘀，行氣利水。

　　濕熱聚毒

　　癥狀：右脅疼痛，甚至痛引肩背，右脅部結(jié)塊，身黃目黃，口干口苦，心煩易怒，食少厭油，腹脹滿，便干溲赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

　　治法：清熱利膽，瀉火解毒。

　　方藥：茵陳蒿湯。

　　方中茵陳、梔子、大黃清熱除濕，利膽退黃。常加白花蛇舌草、黃芩、蒲公英清熱瀉火解毒。疼痛明顯者，加柴胡、香附、延胡索疏肝理氣，活血止痛。

　　肝陰虧虛

　　癥狀：脅肋疼痛，脅下結(jié)塊，質(zhì)硬拒按，五心煩熱，潮熱盜汗，頭昏目眩，納差食少，腹脹大，甚則嘔血、便血、皮下出血，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。

　　治法：養(yǎng)血柔肝，涼血解毒。

　　方藥：一貫煎。

　　方中以生地、當(dāng)歸、枸杞滋養(yǎng)肝腎陰血;沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰;川棟子疏肝解郁。出血者，加仙鶴草、白茅根、牡丹皮清熱涼血止血。出現(xiàn)黃疸者，可合茵陳蒿湯清熱利膽退黃。

　　肝陰虛日久，累及腎陰，而見陰虛癥狀突出者，加生鱉甲、生龜板、女貞子、旱蓮草滋腎陰，清虛熱。腎陰虛日久?？申帗p及陽而見腎之陰陽兩虛，臨床見形寒怯冷、腹脹大、水腫、腰酸膝軟等癥，可用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽為主方加減化裁。

　　在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)選用具有一定抗肝癌作用的中草藥，如清熱解毒類的白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、拳參、蛇莓、馬鞭草、鳳尾草、紫草、苦參、蒲公英、重樓、野菊花、腫節(jié)風(fēng)、夏枯草等;活血化瘀類的大薊、菝葜、鬼箭羽、地鱉蟲(廑蟲)、虎杖、丹參、三棱、水紅花子、水蛭等;軟堅(jiān)散結(jié)類的海藻、夏枯草、牡蠣等。

　　若合并血證、黃疸、昏迷或轉(zhuǎn)為鼓脹者，可參照有關(guān)章節(jié)進(jìn)行辨證論治，病情危重者尚須中西醫(yī)結(jié)合救治。

　　六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

　　初起以氣滯、血瘀、濕熱的邪實(shí)之證為主，日久則肝失疏泄、脾失運(yùn)化與統(tǒng)攝、腎失溫煦與滋養(yǎng)，正虛邪盛，正不勝邪，而出現(xiàn)肝進(jìn)行性腫大、疼痛劇烈，并可合并黃疸、血證、昏迷等危重證候，也可轉(zhuǎn)為鼓脹等難治之癥。

　　本病自然病程約一年，病勢(shì)兇險(xiǎn)，早期手術(shù)根治結(jié)合中西醫(yī)綜合治療，部分病例尚可得到改善，中晚期肝癌則預(yù)后差，為消化道惡性腫瘤中死亡率較高的一種。近年來開展中西醫(yī)結(jié)合療法，對(duì)提高療效，改善患者的預(yù)后有一定作用。

　　七、預(yù)防與調(diào)攝

　　積極防治病毒性肝炎，對(duì)降低肝癌發(fā)病率有重要意義。加強(qiáng)肝癌的普查工作也是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的重要方法。

　　調(diào)攝的目的在于提高生存率，延長生存期，改善生存質(zhì)量。其重點(diǎn)在于注意患者全身狀態(tài)的變化，如體重、皮膚改變、精神狀態(tài)等。飲食應(yīng)富于營養(yǎng)易消化的食物，忌食生冷油膩及硬性食物，忌用損害肝腎功能及對(duì)胃腸道有刺激性的食物和藥物。加強(qiáng)心理調(diào)攝，心情開朗，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。病情危重者，加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察生命體征。

　　結(jié)語：了解到肝癌主要是受臟腑氣血虛虧，情志抑郁影響。小編建議大家要積極防治肝炎，日常生活中要注意飲食的合理化，養(yǎng)成積極樂觀的心態(tài)對(duì)待周圍的事物。一旦發(fā)現(xiàn)這種病癥也要及時(shí)的進(jìn)行治療，以免后患，危及到生命。