第三節(jié)　膝部病癥

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　　外力作用會使人膝蓋受到傷害，常見的膝部病癥有膝關節(jié)半月板損傷和膝關節(jié)側副韌帶損傷，下面小編就為大家介紹這兩種病癥的病因以及一些診斷治療的方法。

　　膝關節(jié)半月板損傷

　　膝關節(jié)不協(xié)調的旋轉和屈伸運動，可引起半月板的損傷。由于傷力不同，損傷的程度可有差異。如半月板破裂傷，一般需外科手術治療;若損傷程度較輕，用按摩手法治療，適當配合功能鍛煉，多數(shù)病人可獲得較好效果。

　　一、解剖生理

　　膝關節(jié)有內、外兩個半月狀軟骨板，由纖維骨構成，有一定彈性。胚胎期，此軟骨呈盆狀，出生前1個月，軟骨中心軟化，在十字韌帶兩側裂開，逐漸形成內、外側兩個分離的半月板。在成人，僅半月板邊緣的一部分繼續(xù)殘留，呈新月形半月軟骨，其中心薄，周圍厚，上面凹陷，下面平坦，與脛骨連接不緊密。內側半月板與內側副韌帶和關節(jié)囊緊密相連，而且通過側副韌帶、關節(jié)囊與半膜肌相連(半膜肌的腱纖維交織進入關節(jié)囊內側部)，由于其結構上的特點，內側半月板較外側半月板穩(wěn)定。外側半月板前、后角之間的距離較近，呈“O”形，不直接與外側副韌帶接觸，故活動較靈活。半月板本身無血管組織，其血液供應幾乎完全來自緊連關節(jié)囊的凸起部。若半月板僅在關節(jié)囊的附著處部分撕裂，則可在良好的條件下愈合，若半月板內側部損傷，則修復困難。

　　半月板的存在，有利于膝關節(jié)的穩(wěn)定及屈伸、旋轉活動，并可調解膝關節(jié)內的壓力、吸收或緩沖對膝關節(jié)的沖擊力量。一旦半月板受到損傷，膝關節(jié)即失去穩(wěn)定性及正常的活動功能，出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。

　　二、病因病理

　　本病多由外力所致。引起膝關節(jié)半月板損傷的外力因素，有撕裂性外力、研磨性外力和嵌頓性外力三種。

　　1.撕裂性外力　常發(fā)生于內側半月板。在膝關節(jié)半屈曲狀態(tài)的旋轉動作時，股骨牽動側副韌帶，韌帶又牽拉內側半月板的邊緣部，而使之產生撕裂。

　　2.研磨性外力　多發(fā)生于外側半月板。因正常的膝關節(jié)稍有外翻，故外側半月板負重較大，若為先天性盤狀軟骨板，因長期受到關節(jié)面的研磨，即使無明顯外傷，也可產生半月板分層破裂。

　　3.嵌頓性外力　亦常發(fā)生于外側半月板。在膝關節(jié)半屈位時內收著地，身體旋轉，迫使小腿突然外旋伸直時，外側半月板未能及時回到原位，被擠壓在股骨外側髁與脛骨上端外髁關節(jié)面之間，而產生嵌頓。

　　半月板損傷后，可出現(xiàn)不同程度的病理改變。如半月板撕裂、變性、邊緣及周圍筋肉組織增生、肥厚、水腫等。

　　三、臨床表現(xiàn)與診斷

　　1.病史　有典型的膝關節(jié)扭傷史。

　　2.癥狀　傷后局部瘀腫，膝關節(jié)彈響，活動受限制，疼痛、交鎖，但尚能勉強行走，局部(內、外側膝眼穴或國橫紋兩側)壓痛?；枷ボ浫鯚o力，邁步不穩(wěn)，下樓梯時更為明顯。病久者，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮。

　　(1)半月板撕裂　常見于內側半月板的外緣部(膝關節(jié)內側相當于半月板的關節(jié)囊附著處)，局部多有輕微紅腫、疼痛，膝關節(jié)活動時痛劇。若前角破裂，伸膝時(股骨髁的關節(jié)面向后推擠半月板)引起疼痛。中部橫裂時，多在負重時痛劇;縱行破裂時(因股骨髁突入破裂部)，膝關節(jié)不能屈、伸活動，常出現(xiàn)交鎖。時久者，病人多可找到解除交鎖的辦法，使劇痛緩解。半月板撕裂，時久不愈者，可出現(xiàn)股四頭解萎縮。

　　(2)半月板分層破裂　每當負重及研磨時疼痛。無明顯損傷史，系由過多地磨損或多次微細損傷而致病。臨床易誤診。

　　(3)半月板嵌頓　傷膝疼痛劇烈，呈半屈狀(不能伸直或全屈)，膝關節(jié)被動過伸時疼痛增劇。傷膝伸直時，在髕腱兩側關節(jié)間隙處可觸及約1到3厘米的組織向外凸起，觸之鈍厚、壓痛明顯。關節(jié)腔內無明顯積液。

　　3.檢查

　　(1)研磨試驗　病人俯臥于床上。術者用一膝部壓在傷肢大腿后面，將傷膝屈曲九十度，雙手握足下壓，并作內、外旋轉動作，再由極度屈曲位慢慢伸直，使股、脛骨關節(jié)面與半月板產生磨擦。若在某個角度出現(xiàn)疼痛，則說明某部半月板有損傷。外旋時外側產生疼痛，則提示外側半月板損傷;內旋時內側產生疼痛，則提示內側半月板損傷;疼痛若發(fā)生于極度屈曲位，則說明后角損傷;膝關節(jié)屈曲九十度時疼痛，則說明體部撕裂;膝關節(jié)伸直位時疼痛，則說明半月板前角撕裂。反之，雙手托握足跟、足背，將小腿提起(使膝關節(jié)間隙增寬)，旋轉小腿時產生疼痛，則提示有十字韌帶、側副韌帶損傷。

　　(2)膝關節(jié)旋轉試驗(麥氏征)　病人仰臥位，健則下肢伸直。術者一手握住傷肢足掌部，另手扶住膝部，使傷肢盡量屈曲，而后握足之手將小腿內收、外旋，然后緩慢伸直膝關節(jié)，內側疼痛或伴有響聲，則說明內側半月板損傷。反之，則為外側半月板損傷。

　　(3)X檢查　正、側位片，多無異常顯示，故對診斷意義不大，但可排除骨質病變。空氣或碘酒造影，有助于本病的診斷。

　　依據(jù)扭傷史及臨床癥狀、體征，一般可做出初步診斷。但急性期，因有創(chuàng)傷性滑膜炎，或同時伴有膝部其它組織損傷，可引起關節(jié)內積液、腫脹明顯，即使有典型交鎖癥狀或半月板明顯移位，也不易確定診斷。此時，應注意觀察，待腫脹消腿后再作復查，必要時借助于X線片。

　　四、治療

　　手法治療本癥的目的，在于使瘀腫消散，嵌頓解除，血活痛止，恢復功能。

　　手法操作如下

　　1.外側半月板損傷

　　(1)外旋過伸屈膝法　適用于外側半月板急性嵌頓，病人取仰臥位。術者立于傷側，一手握傷肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被動外旋姿勢下過伸膝關節(jié);繼而，立即將膝關節(jié)過度屈曲(此時，多有明顯的半月彈響或復位感覺)，再緩緩伸直膝關節(jié)。

　　(2)回旋伸膝按壓法　適用于外側半月板輕度撕裂傷，病人取仰臥位。術者立于傷側，一手握拿傷肢踝部，另一手拇指按壓外側半月板痛點，余四指扶住膝內側，兩手協(xié)同動作，屈膝九十度，將小腿內收、外旋，并迅速外展、伸直膝關節(jié);此時，按壓外側半月板痛點之拇指趁機向內按壓半月板前角，并順關節(jié)間隙擠壓半月板邊緣。偶可聞及半月板破裂處的閉合聲。

　　2.內側半月板損傷

　　(1)內旋過伸屈膝法　適用于內側半月板急性嵌頓。操作方法與“外旋過伸屈膝法”相似，但應在小腿被動內旋姿勢下過伸與過屈膝關節(jié)。

　　(2)回旋伸膝按壓法　適用于內側半月板輕度撕裂傷。與外側半月撕裂傷手法操作相似，但應在屈膝姿勢下，使小腿外展、內旋、內收，同時將膝關節(jié)伸直，另手(拇指按壓于內側半月板前角，余四指扶膝關節(jié)外側)復位方法相同。

　　3.結束手法

　　(1)揉搓推按屈伸法　雙手掌輕揉、搓傷膝關節(jié)兩側，以溫熱感為度。繼之，以雙手拇指沿關節(jié)間隙自前向后推理、按壓兩側半月板邊緣數(shù)遍;而后，術者兩手分別握拿傷肢踝部及膝部，由小幅度到大幅度的緩慢屈、伸膝關節(jié)數(shù)次。

　　(2)按壓俞穴止痛法　用拇指揉壓相應穴位，以達到止痛的目的。外側半月板損傷，取膝陽關、外膝眼、陽陵泉、氣沖等穴為主。內側半月板損傷，取曲泉、膝關、內膝眼、陰陵泉、沖門穴為主。

　　五、注意事項

　　1.術后繃帶包扎固定，休息2周。其間可用熱醋洗，每周2到3次，必要時，可外敷中藥(方劑附后)。

　　2.本手法對于急性半月板嵌頓或半月板邊緣輕度撕裂傷，療效較滿意。半月板粉碎性破裂傷，或伴有風濕性膝關節(jié)炎者，其療程一般較長，效果不甚滿意。若系粉碎性破裂傷，反復出現(xiàn)關節(jié)交鎖者，經較長時間治療無明顯好轉;可考慮外科手術切除半月板。

　　3.外敷中藥處方

　　(1)一號外敷藥處方　白芨、白芍、甜瓜籽、合歡皮、續(xù)斷、千年健各五十克，土鱉、遠志、萆解、白芷各十六克，甘草9克(中年人可加檀香、三七、廣木香各十六克)。

　　用法及功效　上藥共研細末，用水調勻，然后加雞蛋清調敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止痛、續(xù)筋之功效。

　　(2)二號外敷藥處方　海桐皮、紫荊皮、羌活、獨活各3克，土鱉、木香、牛膝、續(xù)繼、兒茶各6克。

　　用法　上藥共研細末，蜂蜜調敷。適用于半月板損傷伴有韌帶撕裂者。

　　膝關節(jié)側副韌帶損傷

　　一、解剖生理

　　側副韌帶位于膝關節(jié)兩側，它與交叉韌帶是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構。外側副韌帶呈繩狀，較堅韌，起自股骨外上髁外側，止于腓骨小頭，稱腓側副韌帶。膝關節(jié)伸直時，該韌帶緊張和髂脛束一起制止膝關節(jié)的內翻活動。內側副韌帶扁寬，呈三角形，基牘朝前，尖端向后，分為前縱部、后上斜部和后下斜部。前縱部起于股骨內上髁，向下斜行止于脛骨上端內側緣;后上斜部自前縱部后緣向后下，止于脛骨內側關節(jié)邊緣，并附著于內側半月板的內緣;后下斜部自前縱部后緣斜向后上，止于脛骨髁后緣和內側半月板的后緣。在膝關節(jié)完全伸直時，內側副韌帶緊張，可阻止膝關節(jié)的任何外翻與小腿旋轉活動。在膝關節(jié)半屈曲時，則副韌帶松弛，膝關節(jié)不穩(wěn)(小腿有一定的回旋活動)，容易遭受損傷。

　　二、病因病理

　　膝關節(jié)側副韌帶損傷，絕大部分發(fā)生于內側。正常的膝關節(jié)約有十度左右的外翻。膝關節(jié)外側易受外力的沖擊，使膝關節(jié)過度外翻而損傷內側副韌帶，使其發(fā)生部分或全部斷裂。有可因為膝關節(jié)在屈曲位時，小腿突然外展、外旋、或內收、內旋;或在足部固定時，大腿突然內收、內旋，或外展、外旋而發(fā)生膝部內側或外側副韌帶損傷。內側副韌帶的深部纖維與內側半月板相連，故在深部纖維斷裂時，有可能同時產生內側半月板撕裂，甚至并發(fā)交叉韌帶撕裂，或關節(jié)滑膜撕裂。側副韌帶撕裂后，膝關節(jié)的穩(wěn)定性減弱。若治療不當，則斷裂的纖維回縮，形成疤痕連接，造成韌帶弛張無力，膝關節(jié)功能減退。

　　三、臨床表現(xiàn)與診斷

　　1.本病多有明顯外傷史，多發(fā)生于青年以后。

　　2.側副韌帶損傷后，傷側腫脹、劇痛，膝關節(jié)呈半屈狀，可勉強行走;韌帶完全斷裂時，皮下出現(xiàn)瘀血、青紫。由于明顯的疼痛、腫脹、影響膝關節(jié)功能活動。

　　3.交叉　可在股骨內、外髁或腓骨小頭上緣、脛骨上端內緣觸及壓痛點和腫脹區(qū)，有韌帶斷裂者，可摸到斷裂間隙及回縮的韌帶端。

　　側向運動試驗陽性。個別慢性損傷的病例，可觸及結節(jié)樣硬物，壓痛明顯。

　　X線檢查　早期可見膝關節(jié)內側或外側有輕度筋肉阻止腫脹陰影，并可排除撕脫性骨折或其它病變。

　　四、治療

　　1.原則　活血散瘀，消腫止痛防止粘連，恢復關節(jié)功能。

　　2.施術部位　傷側膝關節(jié)局部及其上、下。

　　3.取穴　陽陵泉(陰陵泉)、粱丘(血海)、足三里、風市(地機)、氣沖(沖門)。內側副韌帶損傷，取內側俞穴;外側副韌帶損傷，取外側俞穴。

　　4.施術術手法　推按、提拉、擠壓、撫摩。

　　5.時間與刺激量　視具體情況酌定。

　　6.手法操作　以右下肢膝關節(jié)內側副韌帶急性損傷為例，按下列手法施術。

　　(1)推按提拉擠壓法　病人取仰臥位，術者立于傷側，將傷肢踝部夾持于右腋下，右手掌托其小腿的后上部，拇指放膝關節(jié)內側副韌帶下部附著處;左手拇、食二指捏住髕上聯(lián)合腱的兩側屈、伸膝關節(jié)，當伸膝時左手拇、食二指向后推按股四頭肌聯(lián)合腱從部;屈膝時，向上提拉;同時右手拇指沿內側副韌帶自下向上擠壓、推按5到7次，將膝關節(jié)放于伸直位。

　　若韌帶斷裂，斷端回縮，可用一手拇指自韌帶附著處向斷端推理、按壓數(shù)遍，將其平復，加壓固定1到2周。應注意在傷膝伸直位施術手法。

　　(2)屈膝推擠撫摩法　病人取仰臥位，國部墊枕，將傷膝屈至一百五十度左右。術者立于傷側，左手扶膝外側固定。右手大魚際部由下而上沿內側副韌帶縱行推理數(shù)遍，而后用大魚際部在膝內側自后向前擠按數(shù)次;繼之，用一手掌輕輕撫摩傷處及其上下2負重。以活血散瘀，消腫止痛。

　　手法后，囑病人抬高傷肢。3日后可用中藥洗敷;慢性損傷，手法治療前、后可用重要洗敷。

　　7.洗敷方劑

　　處方　川烏、紅花、防風、土鱉、地龍、牛膝各9克，透骨草十六克，蜂房2個。

　　功能　溫通經絡，活血散瘀，舒筋止痛。

　　主治　筋肉阻止損傷。新傷瘀血、腫脹明顯者，待出血停止后方可洗敷。對陳舊性傷筋仍有效。傷后皮膚破裂者，禁用熏洗。

　　用法　用半臉盆水，放藥1付，煮沸后即用氣熏傷處，一邊加熱一邊熏十分鐘。去火降溫后，用毛巾洗敷傷處二十分鐘，毛巾熱敷時，用手拍打2到3日次，敷蓋后切忌在傷處移動，防止擦破皮膚。洗敷后，應避風寒。每日2次，2到3日1付。

　　五、注意事項

　　1.急性損傷或嚴重撕裂者，禁用彈撥手法，防止破裂阻止加重損傷。

　　2.慢性損傷觸及硬結者，可加彈撥、揉搓手法施術于傷處數(shù)分鐘。

　　3.囑病人逐步加強膝關節(jié)的屈、伸功能練習，以防止阻止粘連。