急性動脈栓塞

　　【概述】

　　動脈栓塞是由于脫落的血栓堵塞動脈，造成血注矛頭蝗急性疾病。周圍動脈栓塞時(shí)，患肢出出疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運(yùn)動障礙及動脈搏動減弱或消失。周圍動脈栓塞的發(fā)病率逐漸增加。近Henry ford醫(yī)院報(bào)道，1954～1965年住院病人中，動脈栓塞占23.1/100,000，1964～1979年增加至54.5/100,000。這反映了人群中中老年人增加，心臟患者壽命延長和侵入性血管技術(shù)應(yīng)用更加廣泛。

　　【診斷】

　　凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現(xiàn)，相應(yīng)動脈搏動消失者，診斷大致成立。

　　【治療措施】

　　周圍動脈栓塞，治療的早晚與肢體存活與否有密切關(guān)系。具體方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。

　　㈠手術(shù)治療

　　1.取栓術(shù)之指征 發(fā)病后12小時(shí)以內(nèi)認(rèn)為是手術(shù)佳時(shí)期。如果肢體組織一直表現(xiàn)有活力，晚期取栓術(shù)仍可取得成功。因?yàn)椴∽儾课坏膭用}內(nèi)膜無損傷，栓塞以前遠(yuǎn)端動脈通暢，預(yù)先已采用了抗凝治療，這些因素都有利于取盡栓塞和繼發(fā)性的血栓，恢復(fù)動脈通暢。當(dāng)然肢體壞疽是取栓術(shù)之反指征。Haimovici研究了一系列未經(jīng)治療，通過自然恢復(fù)循環(huán)的動脈栓塞，并把它分為四級 。Ⅰ級，中度缺血，早期動脈搏動恢復(fù)，稱無缺血性栓塞(anischemic embolism)占29.5%。Ⅱ級，嚴(yán)重缺血伴有部分晚期動脈搏動恢復(fù)為慢性栓塞后缺血，占22.2%。Ⅲ級，嚴(yán)重缺血引起不同程度的壞疽常伴有代謝方面的併發(fā)癥，占28%。Ⅳ級，嚴(yán)重缺血，伴有致死性結(jié)果，病人有晚期心力衰竭或有內(nèi)臟動脈栓塞。

　　2.手術(shù)前準(zhǔn)備 采取各種措施糾正病 全身情況和幸心臟功能，采用抗凝和祛聚療法，抗凝劑選用肝素。術(shù)前靜脈注射50mg，手術(shù)中再給20～30mg。被動聚藥物選用低分子右旋糖酐，術(shù)前即可開始靜脈滴注。

　　3.麻醉和手術(shù)期間監(jiān)測 大多數(shù)病人可在局麻下采用Fogarty氣囊導(dǎo)管進(jìn)行取栓術(shù)，但那些需要暴露腹股溝部，大腿和腘窩部病人，需做硬膜外麻醉。心電圖、血壓和血?dú)獾谋O(jiān)測很有幫助。

　　4.手術(shù)技術(shù) 自從采用Fogartyn氣囊導(dǎo)管取栓后，大大簡化了手術(shù)方法。導(dǎo)管可到達(dá)各個(gè)部位血管，禁區(qū)減少了，但在某些病例，直接暴露進(jìn)行動脈切開取栓仍是必要的。

　　5.操作步驟 ①體位，下肢采用頭高足低位，上會安置在低于心臟平面的位置，以利肢體血供。②皮膚準(zhǔn)備，下肢取栓術(shù)應(yīng)包括腹股溝部和整個(gè)肢體。上肢取栓術(shù)應(yīng)包括胸部，整個(gè)上肢肢體。③切口：應(yīng)根據(jù)不同病變部位做不同切口。

　?、乓竸用}切口 ⑵肱動脈切口 ⑶腹直肌切口 ⑷股動脈切口 ⑸大腿下1/3切口 ⑹腘動脈切口

　　6.髂股動脈取栓術(shù) 切口要足夠長，腹股溝部做縱形切口、暴露股總、深、淺動脈，在股動脈栓塞部位可見到動脈呈棱形擴(kuò)張，略呈藍(lán)色，栓塞的近端動脈搏動強(qiáng)烈，但遠(yuǎn)端搏動消失。捫及傳導(dǎo)性搏動、決不應(yīng)誤為栓塞在更近端動脈內(nèi)。輕柔捫診可確定栓塞和血栓范圍，并了解動脈壁是否正常。切開動脈鞘后，游離股總、深、淺動脈，繞以塑料管，控制預(yù)防栓塞移動進(jìn)入股淺或股深動脈。股總動脈做縱形切口1.0～1.5cm達(dá)股深動脈下方，栓塞會自行突出管腔，先取出栓子尾部，繼之用鼻甲剝離器慢慢將栓子頭部取出(圖2)。選擇適當(dāng)口徑Foqarty導(dǎo)管插入股淺動脈，如果患者無動脈粥樣硬化，導(dǎo)管很易到達(dá)脛動脈。充盈囊腔之后慢性拉出。當(dāng)股淺動脈有大量回血之后，用4F導(dǎo)管插入股深動脈，取出每一分支血管內(nèi)栓子。然后6F導(dǎo)管插入、拉出、達(dá)到完全取盡栓塞并見到近端動脈有噴血，遠(yuǎn)端動脈有明顯回血。再用0.5%肝素溶液沖洗，股動脈上夾，縫合修補(bǔ)，如果縫合后有狹窄可能，需用靜脈片增補(bǔ)。后必須了解重建血管是否通暢，近端動脈有強(qiáng)烈搏動通暢。雖然動脈回血是遠(yuǎn)端動脈通暢之有意義癥狀，但并不指示無殘留栓子之可能。因?yàn)榛亓骺赡軄碜灾饕獋?cè)支循環(huán)。所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)，確定腘和足背動脈是否通暢非常重要，發(fā)生任何疑問時(shí)，好立即大手術(shù)臺上作血管造影。如果顯示遠(yuǎn)段有栓子殘留，可做大腿下1/3和腘部內(nèi)側(cè)切口，暴露腘動脈以及分支，用塑料管控制腘動脈和脛前、后動脈血流。腘動脈做橫切口，同F(xiàn)2或F3Fogarty導(dǎo)管分別插入脛前、脛后動脈，取出栓塞。

　　7.腹主動脈跨栓取術(shù)

　?、沤?jīng)股動脈逆行取栓法：做腹部和兩下肢皮膚消毒、做兩側(cè)股部切口，分別暴露股總、淺、深動脈，繞以塑料管。在缺血明顯一側(cè)的股總動脈做切口，對側(cè)股總動脈上鉗或用塑料管阻斷。首先用適當(dāng)口徑Foqatry導(dǎo)管(4F～5F)取出股淺動脈內(nèi)栓塞，檢查股深動脈情況，取得良好動脈回血之后用肝素溶液沖洗。氣囊專管插入腎動脈上方，將氣囊充鹽水達(dá)到有阻力感為止。當(dāng)導(dǎo)管從腹主動脈拉到髂動脈時(shí)，氣囊導(dǎo)管放鹽水少許，使氣囊的口徑和髂動脈口徑匹配。將氣囊導(dǎo)管從股總動脈切口拉出，取出栓塞這種操作可反復(fù)幾次，達(dá)到通暢的收縮期血流為止。當(dāng)取得一側(cè)良好血流之后，注意力應(yīng)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。對側(cè)應(yīng)該取得良好搏動，如果懷疑有血栓存在，以同樣方法取出血栓。常規(guī)方法縫合股動脈。當(dāng)動脈縫合之后必須檢查遠(yuǎn)端動脈搏動恢復(fù)情況，皮色和淺靜脈充盈情況。術(shù)中也可用多普勒測定血流情況。如果動脈搏動不滿意，需做術(shù)中動脈造影，有血流不暢，要再次探查。

　?、平?jīng)腹主動脈取栓術(shù)：現(xiàn)今很少采用這種方法，當(dāng)原先已有動脈硬化性狹窄，采用股動脈逆行取栓術(shù)不可能時(shí)，需做腹主動脈分叉處直接暴露。做左腹直肌旁切口，從臍上達(dá)恥骨聯(lián)合。小腸推向一側(cè)，沿腹主動脈搏動將后腹膜切開達(dá)盆腔。腸系膜下動脈下方游離腹主動脈和兩側(cè)髂動脈，分別繞以塑料管。做一側(cè)髂總動脈切開，取出腹主動脈伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty氣囊導(dǎo)管做遠(yuǎn)端動脈取栓術(shù)，如果另一側(cè)仍懷疑有栓子，需將那一側(cè)髂動脈切開按上法取栓。

　?、墙?jīng)腹膜后途徑，腹主動脈跨栓取栓術(shù)：消瘦病員通過左側(cè)腹膜后途徑暴露腹主動脈伮有許多優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)危險(xiǎn)性少。肥胖病人采用這一途徑，暴露右髂動脈有困難。如果患者以前有遠(yuǎn)端動脈硬化慢性缺血病史，這一途徑有利進(jìn)行腰交感神經(jīng)切除術(shù)。

　　8.上肢動脈取栓術(shù) 上肢動脈栓塞的發(fā)病率相應(yīng)低，為周圍動脈栓塞之16%～32%。肱動脈發(fā)病率高。提示大多數(shù)上肢動脈栓塞是比較小。上肢動脈取栓時(shí)，以局部或臂叢麻醉為主，皮膚準(zhǔn)備應(yīng)包括整個(gè)上肢和患側(cè)前胸壁。不論腋動脈、肱動脈或其它動脈栓塞，都可以通過腋動脈或肱動脈順行或逆行插入Foqarty氣囊導(dǎo)管取出栓子。

　　9.術(shù)后處理 ①繼續(xù)治療心臟疾病，恢復(fù)正常心律。②缺血的患肢重新獲得動脈血灌注后，會引起代謝變化，迅速影響全身。主要是酸中毒、高鉀血癥和橫紋肌的酶(LDH.SGOT.CPK)值升高，要各級糾正。③抗凝治療：四肢動脈取栓術(shù)后，要進(jìn)行抗凝治療?？捎酶嗡?.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪層每12小時(shí)注射1次，共1星期，第6天開始重疊華法令應(yīng)用2周。

　　10.取栓的結(jié)果 許多因素會影響取栓術(shù)的結(jié)果。Blaisdell曾復(fù)習(xí)35篇文獻(xiàn)。其中報(bào)道死亡率的14篇15～24%，10篇為25～29%，11篇為30～48%。肢體救活率為63%，平均死亡率為38%。主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次為肺動脈血栓形成，其他原因?yàn)樾菘?、腸系膜血管梗塞和肝昏迷。近還有報(bào)道提及代謝和腎臟的併發(fā)癥。上海中山醫(yī)院總結(jié)1963年12月至1984年12月期間，收治周圍動脈栓塞43例，死亡率為27.9%這和以上國外文獻(xiàn)報(bào)道相近。值得一起的是該院有1例腹主脈跨栓經(jīng)用部取栓術(shù)后，雖然兩側(cè)股動脈搏動恢復(fù)，但術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，做了血液透析無效死亡。

　　晚期取栓術(shù)，也就是超過1～幾天之后進(jìn)行手術(shù)。Haiwexic曾報(bào)道動脈栓塞后22小時(shí)至21天之后進(jìn)行手術(shù)，血管通暢率為64.3%

　　11.取栓術(shù)應(yīng)用氣囊導(dǎo)管的併發(fā)癥 應(yīng)用揟囊導(dǎo)管的併發(fā)癥 應(yīng)用氣囊導(dǎo)管有許多優(yōu)點(diǎn)，但也有潛在危險(xiǎn)?？赡馨l(fā)生的併發(fā)癥有：①導(dǎo)管戳破動脈壁，引起出血;②動脈內(nèi)膜分離可造成潰瘍和繼發(fā)性血栓;③動脈硬化斑塊撕裂;④導(dǎo)管斷裂，留置在動脈腔內(nèi);⑤血栓被松動，進(jìn)入遠(yuǎn)段動脈分支;⑥導(dǎo)管戳破動、靜脈，造成動靜脈瘺。

　?、娣鞘中g(shù)治療 適用于①腘動脈分支和肱動脈分支的栓塞;②病情難以忍受手術(shù)者。③肢體已經(jīng)壞疽不適宜取栓者。非手術(shù)治療包括，解除動脈痙攣和建立側(cè)支循環(huán)，防止血栓延伸，深栓等。

　　1.一般處理 嚴(yán)密觀察病人生命指標(biāo)和患肢的病情，并作詳細(xì)記錄?；贾仓迷诘陀谛呐K平面位置，一般下垂15