第六節(jié) 頓咳

　　您身邊的孩子是否有雞啼樣吸氣性吼聲的現(xiàn)象呢?這種現(xiàn)象在中醫(yī)學(xué)上理解為頓咳。那么究竟什么是頓咳?什么原因會(huì)引起頓咳?下面我們就來進(jìn)行詳細(xì)的了解下吧!

　　頓咳好發(fā)于冬春季節(jié)，以5歲以下小兒易發(fā)病，年齡愈小，則病情大多愈重，10歲以上則較少罹患。病程愈長(zhǎng)，對(duì)小兒身體健康影響愈大，若不及時(shí)治療，可持續(xù)2—3個(gè)月以上。典型的頓咳與西醫(yī)學(xué)百日咳相符。近年來，由于廣泛開展百日咳菌苗預(yù)防接種，百日咳發(fā)病率已大為下降。但百日咳綜合征及部分支氣管炎出現(xiàn)頓咳證候者，同樣可按本病辨證施治。

　　本病在古代醫(yī)籍中有不少類似記載，如《素問·咳論》已有有關(guān)癥狀描述：“久咳不已，三焦受之?！私跃塾谖?，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也”。明·秦景明《幼科金針·天哮》記載：“夫天哮者，……蓋因時(shí)行傳染，極難奏效。其癥咳起連連，而嘔吐涎沫，涕淚交流，眼胞浮腫，吐乳鼻血，嘔衄睛紅。”更確切地描述了本病癥狀表現(xiàn)，并指出本病的傳染性。在中醫(yī)學(xué)的歷代文獻(xiàn)中積累了有關(guān)本病的許多豐富寶貴的資料，至今仍有重要的臨床意義。

　　一、頓咳的病因病機(jī)

　　本病由外感時(shí)行邪毒侵入肺系，夾痰交結(jié)氣道，導(dǎo)致肺失肅降，為其主要病因病機(jī)。

　　小兒時(shí)期肺常不足，易感時(shí)行外邪，年齡愈小，肺更嬌弱，感邪機(jī)會(huì)愈多。病之初期，時(shí)行邪毒從口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，肺氣上逆，而出現(xiàn)形似普通感冒咳嗽癥狀，且有寒熱之不同。繼而疫邪化火，痰火膠結(jié)，氣道阻塞，肺失清肅，氣逆上沖，而咳嗽加劇，以致痙咳陣作，痰隨氣升，待痰涎吐出后，氣道稍得通暢，咳嗽暫得緩解。但咳嗽雖然在肺，日久必殃及它臟。犯胃則胃氣上逆而致嘔吐;犯肝則肝氣橫逆而見兩脅作痛;心火上炎則舌下生瘡，咳則引動(dòng)舌本;肺與大腸相表里，又為水之上源，肺氣宣降失司，大腸、膀胱隨之失約，故痙咳則二便失禁;若氣火上炎，肺火旺盛，引動(dòng)心肝之火，損傷經(jīng)絡(luò)血脈，則咯血、衄血;肝絡(luò)損傷，可見目睛出血，眼眶瘀血等。病至后期，邪氣漸退，正氣耗損，肺脾虧虛，多見氣陰不足證候。

　　年幼或體弱小兒體稟不足，正氣虧虛，不耐邪毒痰熱之侵，在病之極期可導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷的變證。若痰熱壅盛，閉阻于肺，可并發(fā)咳喘氣促之肺炎喘嗽;若痰熱內(nèi)陷心肝，則可致昏迷、抽搐之變證。

　　二、頓咳的臨床診斷

　　(一)診斷要點(diǎn)

　　1.根據(jù)流行病學(xué)資料，未接種百日咳疫苗，有百日咳接觸史。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)初咳期從起病至發(fā)生痙咳，約7-10天。病情類似感冒，可有發(fā)熱、咳嗽、流涕及噴嚏等。2-3天后熱退，鼻塞流涕漸減，而咳嗽日漸加重，由聲咳漸轉(zhuǎn)陣發(fā)性連續(xù)咳嗽，夜間為重。

　　(2)痙咳期持續(xù)2-4周或更長(zhǎng)?？人猿赎嚢l(fā)性、痙攣性劇烈咳嗽，咳后伴雞鳴樣吸氣聲。如此反復(fù)，患兒表情痛苦，顏面紅紫，涕淚交加，舌向外伸，舌下破潰，后咳出大量粘痰并吐出胃內(nèi)容物，咳嗽暫緩。痙咳日輕夜重，每因情緒激動(dòng)、進(jìn)食等因素而誘發(fā)。新生兒和嬰兒常無典型痙咳，而表現(xiàn)為窒息發(fā)作，抽痙，面唇青紫等危癥。

　　(3)恢復(fù)期痙咳消失至咳嗽止，約2-3周。本病的臨床診斷應(yīng)注意觀察幾個(gè)特殊的癥狀表現(xiàn)：痙攣性咳嗽，及面目浮腫、目睛出血、舌系帶潰瘍。對(duì)于發(fā)病初期感冒癥狀逐漸減輕，而咳嗽反增，日輕夜重者，應(yīng)高度懷疑本病。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)血象：初咳期及痙咳期白細(xì)胞總數(shù)可高達(dá)(20—40)×10的9次方除以L，淋巴細(xì)胞占0.6—0.7。

　　(2)細(xì)菌培養(yǎng)：鼻咽拭子培養(yǎng)法和咳碟法作細(xì)菌培養(yǎng)，有百日咳嗜血桿菌生長(zhǎng)。

　　(3)血清學(xué)檢查：用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢查血清中特異性lgM抗體，可用于早期診斷。

　　(二)鑒別診斷

　　其他細(xì)菌及病毒感染可引起百日咳綜合征。副百日咳桿菌及腺病毒、呼吸道合胞病毒等均可引起類似百日咳的痙攣性咳嗽，主要依靠病原體分離或血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。

　　三、辨證論治

　　(一)辨證要點(diǎn)

　　頓咳辨證大體可按初咳、痙咳及恢復(fù)三期分證。主要表現(xiàn)為咳嗽、痰阻，性質(zhì)有寒熱差異。初咳期邪在肺衛(wèi)，屬表證，咳嗽痰白者為風(fēng)寒;咳嗽痰黃者為風(fēng)熱。痙咳期邪郁肺經(jīng)，屬里證，痙咳痰稀為痰濕阻肺;痙咳痰稠為痰火伏肺。恢復(fù)期邪去正傷，多虛證，嗆咳痰少粘稠為肺陰不足;咳而無力，痰液稀薄為肺脾氣虛。

　　(二)治療原則

　　本病主要病機(jī)為痰氣交阻，肺氣上逆，故其治法重在化痰清火、瀉肺降逆。初咳期以辛溫散寒宣肺、疏風(fēng)清熱宜肺為治法;痙咳期以化痰降氣、瀉肺清熱為治法;恢復(fù)期以養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益氣健脾為治法。本病主證雖嗆咳不已，但不可妄用止?jié)?，以防留邪為患。痙咳期不可早用滋陰潤(rùn)肺之品，以防痰火不清，病程遷延難愈。

　　(三)分證論治

　　1.邪犯肺衛(wèi)

　　證候：鼻塞流涕，咳嗽陣作，咳聲高亢，2—3天后咳嗽日漸加劇，日輕夜重，痰稀白，量不多，或痰稠不易咯出，苔薄白或薄黃，脈浮。此證見于初咳期，為時(shí)約1周左右。

　　分析：邪犯肺衛(wèi)，肺失宣肅。時(shí)行邪毒由口鼻入侵，郁于肺衛(wèi)，肺氣不宜，故鼻塞流涕，咳嗽陣作。2—3天后邪氣內(nèi)侵肺絡(luò)，與痰濁郁結(jié)氣道，肺氣不利，上逆而咳，故見咳嗽日漸加劇;痰屬陰邪，夜歸陰分，故咳嗽日輕夜重。時(shí)邪有兼夾風(fēng)寒、風(fēng)熱之別，夾風(fēng)寒者，則痰稀白，苔薄白;夾風(fēng)熱者，則痰稠不易咯出，苔薄黃。邪在衛(wèi)表，故脈浮。

　　治法：疏風(fēng)祛邪，宣肺止咳。

　　方藥：三拗湯加味。常用藥：麻黃辛溫解表，宣肺止咳，杏仁降氣化痰止咳，甘草佐麻黃，以辛甘助發(fā)散肺衛(wèi)之邪。偏風(fēng)寒者，加蘇葉、百部、陳皮辛溫發(fā)散，理氣化痰;痰多色白者，加半夏、膽星、枳殼燥濕化痰，理氣止咳;偏風(fēng)熱者，加桑葉、黃芩、生石膏清熱宣肺，化痰止咳;痰黃而粘稠者，加葶藶子、鮮竹瀝、黛蛤散清化痰熱。

　　2.痰火阻肺

　　證候：以陣發(fā)性痙攣性咳嗽為主要癥狀?？人赃B續(xù)，日輕夜重，咳后伴有深吸氣樣雞鳴聲，吐出痰涎及食物后，痙咳得以暫時(shí)緩解。有些外因，如進(jìn)食，用力活動(dòng)，聞刺激性氣味，或情緒激動(dòng)時(shí)常易引起發(fā)作。輕則晝夜痙咳5—6次，重癥多達(dá)40—50次。伴有目睛紅赤，兩脅作痛，舌系帶潰瘍。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。此期為痙咳期，從發(fā)病第2周開始，病程長(zhǎng)達(dá)2-6周。年幼及體弱的嬰幼兒此期可發(fā)生變證：如咳嗽無力，痰鳴鼻煽，憋氣窒息，面唇青紫的痰熱閉肺證;或神識(shí)昏糊，四肢抽搐，口吐涎沫的邪陷心肝證。

　　分析：邪郁化火，阻塞肺氣。時(shí)邪郁而化火，火熱熏肺，煉液為痰，阻塞氣道，肺氣失肅，痰氣交阻，氣火上逆，故痙咳頻作。痙咳后驟然吸氣，大量氣體激動(dòng)聲門而發(fā)聲，故咳后伴深吸氣樣雞鳴聲;痰涎咯出，氣道暫得以通暢，故咳嗽暫得以緩解;邪痰阻肺，肺氣上逆，胃失和降，故嘔吐食物。某些外因，如進(jìn)食、活動(dòng)過度或聞刺激性氣味，可使肺氣失暢，宣肅失常，引動(dòng)邪痰，而使痙咳發(fā)作;情緒激動(dòng)，肝失疏泄，肝氣犯肺，亦可使痙咳加重。肺病及肝，肝火隨之上逆，故目睛出血;肝氣橫逆則脅痛嘔吐;肺病及心，心火上炎，故舌系帶潰瘍。舌紅，苔黃，脈數(shù)為痰熱之征。年幼體弱小JL肺臟嬌弱，痰熱犯肺，氣道壅阻;肺氣郁閉，故可見咳嗽、氣急、痰鳴、鼻煽;痰堵氣道，呼吸不利，氣滯血瘀，故見憋氣、窒息、紫紺。如邪熱過盛，內(nèi)陷厥陰，痰熱蒙心，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則見神昏、抽搐、口吐涎沫。

　　治法：瀉肺清熱，滌痰鎮(zhèn)咳。

　　方藥：桑白皮湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、浙貝母清泄肺熱，化痰止咳，葶藶子、蘇子、杏仁、半夏降逆化痰止咳，黃連、山梔瀉火泄熱。

　　痙咳頻作者，加僵蠶、蜈蚣解痙鎮(zhèn)咳;嘔吐頻頻，影響進(jìn)食者，加代赭石、枇杷葉、紫石英鎮(zhèn)逆降氣;兩目紅赤者，加龍膽草清泄肝火;脅痛者，加柴胡、郁金、桃仁疏肝活血;咳血、衄血者加白茅根、側(cè)柏葉、三七涼血止血;嗆咳少痰，舌紅少苔者，加沙參、麥冬潤(rùn)肺止咳。

　　邪盛正虛，發(fā)生變證時(shí)，則隨證論治。痰熱閉肺證，治宜開肺清熱、滌痰定喘，選用麻杏石甘湯加味，窒息紫紺時(shí)緊急予以吸痰、吸氧;邪陷心肝證，治宜瀉火化痰，熄風(fēng)開竅，選用牛黃清心丸、羚角鉤藤湯等方。待神清搐止再繼續(xù)治療頓咳。

　　3.氣陰耗傷

　　證候：痙咳緩解，仍有干咳無痰，或痰少而稠，聲音嘶啞，伴低熱，午后顴紅、煩躁，夜寐不寧，盜汗，舌紅，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。或表現(xiàn)為：咳聲無力，痰白清稀，神倦乏力，氣短懶言，納差食少，自汗或盜汗，大便不實(shí)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　分析：邪退正虛，氣陰耗傷。肺陰虧損者，多由痙咳期邪熱痰火熏肺，肺之陰津耗傷，陰虛則肺燥，咽喉失于津液濡養(yǎng)，故干咳少痰，聲音嘶啞;陰虛則內(nèi)熱，故午后顴紅，盜汗;陰虛火旺，虛火擾心，故煩躁，夜寐不寧;舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，為肺陰不足之象。肺氣不足者，多由脾氣素虛，痰濁阻肺，痙咳日久，耗散正氣，導(dǎo)致肺脾兩虛。肺氣虧虛，氣不布津，停聚成痰，故咳嗽無力，痰白清稀;肺氣不足，營(yíng)虛衛(wèi)弱，津液不固，故自汗盜汗;脾氣虧虛，運(yùn)化無權(quán)，故神倦乏力，納差食少，大便不實(shí);舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱為脾肺氣虛之象。

　　治法：養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益氣健脾。

　　方藥：沙參麥冬湯，人參五味子湯加減。

　　沙參麥冬湯適用于肺陰耗損證。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、生甘草養(yǎng)肺潤(rùn)肺，生津潤(rùn)燥?？人詴r(shí)作，加桔梗、杏仁清肅肺氣，化痰止咳;干咳無痰，加百合、款冬花、生地潤(rùn)肺止咳;盜汗甚者，加地骨皮;浮小麥、牡蠣清熱斂汗;聲音嘶啞者，加木蝴蝶、胖大海、鳳凰衣清咽開音;大便干結(jié)者，加麻仁、全瓜蔞潤(rùn)燥通便。

　　人參五味子湯適用于脾肺氣虛癥。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、紅棗補(bǔ)中益氣，健脾養(yǎng)胃;五味子收斂肺氣，納氣益腎;麥冬甘潤(rùn)養(yǎng)肺?？人蕴刀嗾?，力口川貝母、款冬花、紫菀化痰止咳;不思飲食者，加砂仁、神曲、雞內(nèi)金助運(yùn)開胃。

　　四、頓咳的治療方法

　　(一)中成藥劑

　　1.鷺鷥咳丸每次1丸，1日2—3次。用于邪犯肺衛(wèi)及痰火阻肺證。

　　2.冬膏每次5-log，1日2次。用于恢復(fù)期肺陰不足證。

　　(二)單方驗(yàn)方

　　1.膽汁療法新鮮雞膽汁，加白糖適量，調(diào)成糊狀，蒸熟服。每日每歲1/2只，多不超過3只，分兩次服。連服5-7日。用于痰火阻肺證。

　　2.大蒜療法紫皮大蒜制成50%糖漿。5歲以內(nèi)每次5-lOmL，5歲以上每次10—20mL，每日3次，連服7日。用于痙咳期。

　　3.蜈蚣、甘草等分為末。每次I—2g，每日3次，蜜水調(diào)服。用于痙咳期。

　　4.百部、白前各log，白梨(清水洗凈，連皮切碎)1個(gè)。同煮，加少量白糖，去渣飲湯，1日2—3次，連服5-6天。用于痙咳期。

　　(三)針灸療法

　　1.刺四縫常規(guī)消毒后點(diǎn)刺出粘液，左右手交替，治療7-14日。用于痙咳期及恢復(fù)期。

　　2.主穴取合谷、尺澤、肺俞，配穴取曲池、豐隆、內(nèi)關(guān)。瀉法，不留針，1日1次，5次為1療程。用于痙咳期。

　　(四)推拿療法

　　逆運(yùn)/\卦10分鐘，退六腑10分鐘，推脾經(jīng)5分鐘，揉小橫紋10分鐘。1日1次，10次為1療程。用于痙咳期。

　　五、預(yù)防護(hù)理

　　1.預(yù)防

　　按時(shí)接種白百破三聯(lián)疫苗。易感兒在疾病流行期間避免去公共場(chǎng)所。發(fā)現(xiàn)百日咳患兒，及時(shí)隔離4-7周。與百日咳病兒有接觸史的易感兒應(yīng)觀察3周，并服中藥預(yù)防，如魚腥草或鵝不食草，任選一種，15-20g，水煎，連服5天。

　　2.護(hù)理

　　患兒居室空氣新鮮，但又要防止受涼，避免煙塵、異味刺激，誘發(fā)痙咳?；純阂⒁庑菹?，保證充足睡眠，保持心情愉快，防止精神刺激、情緒波動(dòng)。飲食富營(yíng)養(yǎng)易消化，避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐，防止劇咳時(shí)嘔吐。幼小患兒要注意防止嘔吐物嗆人氣管，避免引起窒息。

　　結(jié)語：上文中明確給出小兒頓咳的病因，幾種頓咳癥狀與相對(duì)應(yīng)的治療方法，同時(shí)也指出在日常生活中應(yīng)怎樣進(jìn)行有效的預(yù)防護(hù)理，遠(yuǎn)離頓咳?？傊绻ㄟ^及時(shí)的接種疫苗，室內(nèi)空氣新鮮，注意休息，飲食富營(yíng)養(yǎng)易消化，宜少食多餐都能解決病癥。