創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性休克如何治療

　　大家對于休克一定都非常熟悉，而創(chuàng)傷性休克一般是通過收到外在暴力的影響之后發(fā)生的。那么你知道創(chuàng)傷性休克有哪些臨床表現(xiàn)嗎？患上這種病癥應(yīng)該如何治療呢？通過下文一起來了解一下吧。

　　創(chuàng)傷性休克

　　創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受暴力作用后，發(fā)生了重要臟器損傷、嚴(yán)重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足;以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。

　　創(chuàng)傷性休克的病因

　　創(chuàng)傷性休克的常見病因分為四類：交通事故傷;機(jī)器損傷;墜落傷;其他傷。造成以上四類創(chuàng)傷的主要因素為外傷。

　　創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)

　　創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，急診時(shí)必須根據(jù)傷情迅速得出初步判斷，對重危傷員初診時(shí)切不可只注意開放傷而忽略極有價(jià)值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等。

　　1.休克早期，腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動隨著病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識模糊，至晚期則昏迷。

　　2.當(dāng)周圍小血管收縮、微血管血流量減少時(shí)皮膚色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫。

　　3.當(dāng)循環(huán)血容量不足時(shí)，頸及四肢表淺靜脈萎縮。

　　4.休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。收縮壓下降前可以摸到脈搏增快，這是早期診斷的重要依據(jù)。

　　5.周圍血管收縮，皮膚血流減少肢端溫度降低四肢冰冷。

　　6.用手按壓患者甲床，正常者可在1秒內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則說明毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，提示有效循環(huán)血量不足。

　　7.臨床上常將血壓的高低作為診斷有無休克的依據(jù)。但在休克代償期由于周圍血管阻力增高，收縮壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓可<4.0kPa(30mmHg)，并有脈率增快，容易誤診因此應(yīng)將脈率與血壓結(jié)合觀察。

　　休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)：一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%～30%;如果指數(shù)>1～2時(shí)，表示血容量喪失30%～50%。

　　通過臨床觀察總結(jié)出血壓脈率差法正常值為30～50，數(shù)值由大變小，提示有休克的趨勢。計(jì)算法為：收縮壓(mmHg)-脈率數(shù)(次/分鐘)=正數(shù)或> 1為正常;若等于0，則為休克的臨界點(diǎn);若為負(fù)數(shù)或<1，即為休克。負(fù)數(shù)越小，休克越深。由負(fù)數(shù)轉(zhuǎn)為0或轉(zhuǎn)為正數(shù)，表示休克好轉(zhuǎn)。

　　總之，對血壓的觀察應(yīng)注意脈率增快脈壓變小等早期征象，如待休克加重、血壓下降、癥狀明顯時(shí)很可能失去救治時(shí)機(jī)。

　　8.正常人尿量約50毫升/小時(shí)。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降，尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)?？刹捎昧糁脤?dǎo)尿管持續(xù)監(jiān)測尿量，電解質(zhì)、蛋白比重和pH值。

　　創(chuàng)傷性休克的檢查

　　1.中心靜脈壓(CVP)

　　正常值為6～12cmH2O。測量CVP可以了解血流動力狀態(tài)。但CVP在休克診治中并不直接反映血容量或液體需要量，而是反映心臟對回心血量的泵出能力并提示靜脈回流量是否不足。此外，CVP對了解右心功能有一定作用，但不能確切反映左心功能。因此判斷休克程度必須將血壓、脈搏、每小時(shí)尿量測定綜合考慮。

　　2.肺動脈嵌壓(PAWP)

　　是采用漂浮導(dǎo)管從頸外靜脈或頭靜脈插入，經(jīng)鎖骨下靜脈，上腔靜脈至肺動脈，測定肺動脈及毛細(xì)血管嵌壓。其正常值為6～12mmHg。在呼吸、循環(huán)正常情況下，平均肺毛細(xì)血管嵌壓基本與肺靜脈壓一致，因此能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)張或充血壓力。此外PAWP與左心房平均壓有密切關(guān)系，前者一般不高于后者 1～2mmHg，左心房平均壓又與平均左室舒張壓有密切關(guān)系;正常時(shí)后者高于前者2～6mmHg。因此PAWP比CVP能更準(zhǔn)確地反映左心房舒張壓的變化和整個循環(huán)功能。若PAWP超過20mmHg表示左心功能嚴(yán)重不全;若<6mmHg，表示血容量相對不足，需增加左心充盈，以保證循環(huán)功能;若 PAWP在12～18mmHg，提示左心室肌舒張功能正常。

　　創(chuàng)傷性休克的診斷

　　1.病史

　　創(chuàng)傷性休克病人均有較嚴(yán)重的外傷或出血史。

　　2.臨床特點(diǎn)“5P”征

　　即皮膚蒼白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)脈動搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonarydeficiency)。

　　3.一般檢查

　　主要是血壓及脈搏的監(jiān)測：①收縮壓降低，一般多在13.3kPa以下;②脈壓，一般小于4kPa。

　　4.特殊監(jiān)測

　　(1)尿量是觀察休克的主要指標(biāo)，正常人為50毫升/小時(shí)，休克時(shí)每小時(shí)尿量一般少于25毫升;

　　(2)中心靜脈壓：正常值為6～12cmH2O休克時(shí)常偏低;

　　(3)血?dú)夥治觯撼蚀x性酸中毒改變。

　　創(chuàng)傷性休克的治療

　　1.急救方法

　　對嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前急救。重點(diǎn)是保護(hù)呼吸道通暢，止住活動性的外出血，大限度地限制患者活動，做好傷肢外固定和補(bǔ)充血容量預(yù)防嚴(yán)重傷引起的低血容量休克。對外出血以壓迫包扎為主;內(nèi)出血在急救現(xiàn)場則很難確診。因此，休克若不十分嚴(yán)重，能在30分鐘內(nèi)到達(dá)治療單位時(shí)就不應(yīng)在現(xiàn)場輸液，以免耽誤過多時(shí)間;如果需要輸液，必須將肢體和輸液針頭固定牢固以免途中脫出。

　　(1)休克急救復(fù)蘇原則 對嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)休克的急救復(fù)蘇原則是：①盡早去除引起休克的原因;②盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，將前負(fù)荷調(diào)整至佳水平;③糾正微循環(huán)障礙;④增進(jìn)心臟功能：⑤恢復(fù)人體的正常代謝。

　　(2)休克復(fù)蘇程序 ①保持呼吸道通暢及充分供氧危重患者有呼吸困難者需立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開，PaCO2≥8.0kPa(60mmHg)時(shí)應(yīng)做機(jī)械呼吸，必要時(shí)維持PaO2>9.3kPa(70mmHg)，但不超過13.3kPa(100mmHg)。②早期快速、足量擴(kuò)容以預(yù)防嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的低血容量休克。③迅速止血：對開放出血傷口加壓包扎止血;有骨折的做好傷肢外固定，骨盆嚴(yán)重骨折出血者急診行手法整復(fù)固定并盡早使用抗休克褲;對活動性大出血或體內(nèi)重要臟器破裂所致的大出血如出血速度快，在積極抗休克的同時(shí)，緊急手術(shù);如果出血不嚴(yán)重，應(yīng)在血容量基本補(bǔ)足，血壓上升到10.7～12.0kPa(80～90mmHg)，休克基本糾正后進(jìn)行手術(shù)。

　　2.早期液體復(fù)蘇

　　(1)早期液體復(fù)蘇的原則和方法 早期、快速、足量擴(kuò)容是搶救休克成功的關(guān)鍵。①靜脈輸液通道的建立 使用留置穿刺針，至少建立兩條以上的靜脈通道，以便快速大量輸液。②輸液速度及輸液量 輸液速度原則上在第一個30分鐘快速輸平衡鹽液1000～1500ml右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)500ml;或用輸液泵加快輸液，如休克緩解，可減慢速度，否則可再快速注入1000ml平衡鹽液。如血壓仍不上升，而交叉配血又未完成時(shí)為了挽救病員的生命，可先輸O型全血400～600ml。③輸液的晶膠比例 在血源困難條件下，晶∶膠比例為4∶1，但應(yīng)將血紅蛋白維持在50～60g/L(5～6g/dl)，紅細(xì)胞比容保持在0.20～0.25。有條件時(shí)晶膠之比為2∶1或1.5∶1，嚴(yán)重大出血時(shí)可以為1∶1的比例休克恢復(fù)后血紅蛋白可以保持在110～130g/L(11～13g/dl)，紅細(xì)胞比容為0.35～0.45，有利于多臟器功能障礙的恢復(fù)。

　　(2)復(fù)蘇液體的選擇 ①平衡鹽液 因其電解質(zhì)濃度滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)防發(fā)生不可逆性休克等。②生理鹽水習(xí)慣上將其稱為生理鹽水并不妥當(dāng)，因?yàn)?.9%氯化鈉溶液中所含的鈉比正常的細(xì)胞間液高10mmol/L，而氯的含量實(shí)際上要比血漿中高40mmol/L，其pH值為5.0～6.7，偏酸性，大量輸入可造成高氯血癥，將加重休克時(shí)的酸中毒。因此有人主張對輕度或中度代謝性堿中毒，可應(yīng)用生理鹽水治療。③高滲氯化鈉溶液 靜脈輸入高滲鹽液后，能提高血液滲透壓，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水向外移。④膠體溶液 常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。全血：可以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞白蛋白及其他的血漿蛋白等有攜氧能力，對嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克輸用全血是目前好的膠體液;血漿：含有白蛋白、各種球蛋白和電解質(zhì)，是擴(kuò)充血容量的生理性體液，可以較長時(shí)間地保留在血管內(nèi)，對治療創(chuàng)傷性休克有重要作用;人體白蛋白：由于白蛋白為高分子結(jié)構(gòu)，故有很高的膠體滲透壓，為血漿的4～5倍，能保持血容量提高血壓;右旋糖酐：中分子右旋糖酐D70，分子量介于70000～100000，在血清內(nèi)的半衰期為12～24小時(shí)，具有很強(qiáng)的膠體滲透壓的作用，是近來才受重視的膠體溶液;羥乙基淀粉：分子量60000～70000，價(jià)格低、性穩(wěn)定無毒、無抗原性對凝血無影響，擴(kuò)容作用好，維持時(shí)間較右旋糖酐長。

　　除上述代血漿外，新的代血漿的研究還在繼續(xù)深入，如：氟碳乳劑;無基質(zhì)血紅蛋白;包囊血紅蛋白——人造紅細(xì)胞;交聯(lián)血紅蛋白;遺傳工程人體血紅蛋白等，但尚未在臨床上推廣應(yīng)用。

　　3.綜合治療

　　治療休克的關(guān)鍵是解除微循環(huán)內(nèi)因血管收縮所致的組織灌注不良，只有組織器官能得到充分的血液供應(yīng)其功能才能夠得到恢復(fù)。因此，休克時(shí)擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用遠(yuǎn)比收縮血管的藥物更為合理。目前已較少單獨(dú)使用α或β受體興奮劑，更多的傾向使用具有α及β兩種功能的藥物。

　　(1)休克的氧療：足量的通氣及充分的血氧飽和度是搶救低血容量休克傷員的關(guān)鍵輔助措施之一。傷員在缺血的基礎(chǔ)上再加上低氧血癥或高碳酸血癥，勢必增加休克復(fù)蘇的難度，故應(yīng)盡快給予高濃度、高流量面罩吸氧，15l/分鐘(FiO2約0.7)。如效果不滿意，PaO2<8.7kPa(70mmHg)時(shí)表明肺內(nèi)仍有右→左分流，可能達(dá)到心排出量的20%～25%應(yīng)行氣管插管使用正壓或呼氣末正壓通氣，以改善氣體交換提高血氧飽和度。

　　(2)休克的藥物治療：①血管擴(kuò)張劑 常用的有多巴胺、酚妥拉明、異丙基腎上腺素山莨菪堿等。②嗎啡受體拮抗藥 鹽酸納洛酮，為特異性嗎啡受體拮抗藥。

　　(3)休克的手術(shù)復(fù)蘇：緊急情況下，在急診科(室)就地手術(shù)是一種救命性復(fù)蘇措施，對出血性休克病員的搶救性外科手術(shù)是起決定性的治療措施，是休克復(fù)蘇不可分割的一部分。

　　(4)抗休克褲的應(yīng)用：抗休克褲(AST)是近十幾年來搶救創(chuàng)傷失血性休克的一個新進(jìn)展，挽救了不少的嚴(yán)重低血容量休克的傷員。

　　創(chuàng)傷性休克的預(yù)后

　　創(chuàng)傷性休克患者的預(yù)后取決于兩點(diǎn)：

　　其一是遭受創(chuàng)傷的器官種類及創(chuàng)傷的嚴(yán)重性。

　　其二是患者是否及時(shí)得到正確的救治。

　　如未遭到致命性傷害，如能及時(shí)地解除休克原因，補(bǔ)足失去的血容量，糾正心血管系統(tǒng)及其他重要臟器功能紊亂，糾正酸中毒，患者血壓仍可恢復(fù)，循環(huán)衰竭亦可得糾正。如低血壓時(shí)間過長(超過2小時(shí))，組織細(xì)胞因缺氧時(shí)間過久而壞死，產(chǎn)生了許多血管擴(kuò)張性物質(zhì)，使靜脈和毛細(xì)血管床更加擴(kuò)張，大量血液淤滯在器官內(nèi)，血流遲緩，各器官的微循環(huán)內(nèi)微血栓廣泛形成，靜脈回流減少(有效循環(huán)進(jìn)一步減少)。組織細(xì)胞因缺氧時(shí)間過長，使毛細(xì)血管的通透性增高，血漿和血細(xì)胞大量滲出到血管外，又進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量，產(chǎn)生惡性循環(huán)，使休克越來越重。延髓生命中樞長時(shí)間缺氧，患者隨時(shí)都有呼吸和心跳停止的危險(xiǎn)。腎臟亦因長期缺血而出現(xiàn)腎功能衰竭。其他心、肺都因缺血、缺氧造成嚴(yán)重?fù)p傷。搶救困難，預(yù)后亦差。

　　結(jié)語：上文主要給大家介紹了創(chuàng)傷性休克的相關(guān)知識，文中提到了這種病癥的病因和臨床表現(xiàn)和治療方法，這也告訴我們，創(chuàng)傷性休克一定要積極治療，同時(shí)還要對癥下藥，這樣更有利于身體的恢復(fù)。