第一節(jié) 水腫
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早在《內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)水腫的解釋,水腫發(fā)病率很高,孕婦懷寶寶出現(xiàn)浮腫,這也是水腫的一種表現(xiàn),多從眼臉開(kāi)始發(fā)病。具體是什么原因引起這種疾病的呢?目前有什么治療方法?下面我們一起來(lái)了解一下吧!
水腫是指因感受外邪,飲食失調(diào),或勞倦過(guò)度等,使肺失宣降通調(diào),脾失健運(yùn),腎失開(kāi)合,膀胱氣化失常,導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,以頭面、眼瞼、四肢、腹背,甚至全身浮腫為臨床特征的一類病證。
一、病因病機(jī)
人體水液的運(yùn)行,有賴于氣的推動(dòng),即有賴于脾氣的升化轉(zhuǎn)輸,肺氣的宣降通調(diào),心氣的推動(dòng),腎氣的蒸化開(kāi)合。這些臟腑功能正常,則三焦發(fā)揮決瀆作用,膀胱氣化暢行,小便通利,可維持正常的水液代謝。反之,若因外感風(fēng)寒濕熱之邪,水濕浸漬,瘡毒浸淫,飲食勞倦,久病體虛等導(dǎo)致上述臟腑功能失調(diào),三焦決瀆失司,膀胱氣化不利,體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,即可發(fā)為水腫。
1.風(fēng)邪外襲,肺失通調(diào)風(fēng)邪外襲,內(nèi)舍于肺,肺失宣降通調(diào),上則津液不能宣發(fā)外達(dá)以營(yíng)養(yǎng)肌膚,下則不能通調(diào)水道而將津液的代謝廢物變化為尿,以致風(fēng)遏水阻,風(fēng)水相搏,水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫。
2.濕毒浸淫,內(nèi)歸肺脾肺主皮毛,脾主肌肉。癰瘍瘡毒生于肌膚,未能清解而內(nèi)歸肺脾,脾傷不能升津,肺傷失于宣降,以致水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫。《濟(jì)生方·水腫》謂:“又有年少,血熱生瘡,變?yōu)槟[滿,煩渴,小便少,此為熱腫。”
3.水濕浸潰,脾氣受困脾喜燥而惡濕。久居濕地,或冒雨涉水,水濕之氣內(nèi)侵;或平素飲食不節(jié),過(guò)食生冷,均可使脾為濕困,而失其運(yùn)化之職,致水濕停聚不行,潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫。
4.濕熱內(nèi)盛,三焦壅滯“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!睗駸醿?nèi)侵,久羈不化;或濕郁化熱,濕熱內(nèi)盛,使中焦脾胃失其升清降濁之能,三焦為之壅滯,水道不通,以致水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫。
5.飲食勞倦,傷及脾胃飲食失調(diào),或勞倦過(guò)度,或久病傷脾,脾氣受損,運(yùn)化失司,水液代謝失常,引起水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,而成水腫。
6.腎氣虛衰,氣化失?!澳I者水臟,主津液?!鄙还?jié),房勞過(guò)度,或久病傷腎,以致腎氣虛衰,不能化氣行水,遂使膀胱氣化失常,開(kāi)合不利,引起水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,而成水腫。
上述各種病因,有單一致病者,亦有兼雜而致病者,從而使病情趨于復(fù)雜。本病的病位在肺、脾、腎三臟,與心有密切關(guān)系?;静C(jī)是肺失宣降通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開(kāi)合,膀胱氣化失常,導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚。在發(fā)病機(jī)理上,肺、脾、腎三臟相互聯(lián)系,相互影響,如肺脾之病水腫,久必及腎,導(dǎo)致腎虛而使水腫加重;腎陽(yáng)虛衰,火不暖土,則脾陽(yáng)也虛,土不制水,則使水腫更甚;腎虛水泛,上逆犯肺,則肺氣不降,失其宣降通調(diào)之功能,而加重水腫。因外邪、瘡毒、濕熱所致的水腫,病位多在肺脾;因內(nèi)傷所致的水腫,病位多在脾腎。因此,肺脾腎三臟與水腫的發(fā)病,是以腎為本,以肺為標(biāo),而以脾為制水之臟,誠(chéng)如《景岳全書(shū)·腫脹》所云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,:腎虛則水無(wú)所主而妄行。”
此外,瘀血阻滯,三焦水道不利,往往使水腫頑固難愈。
二、臨床表現(xiàn)
水腫初起多從眼瞼開(kāi)始,繼則延及頭面、四肢、腹背,甚者腫遍全身,也有的水腫先從下肢足脛開(kāi)始,然后及于全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫,重者全身皆腫,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,或皮膚松弛,按之凹陷不易恢復(fù),甚則按之如泥。如腫勢(shì)嚴(yán)重,可伴有胸腹水而見(jiàn)腹部膨脹,胸悶心悸,氣喘不能平臥,唇黑,缺盆子,臍突、背平等癥。
三、診斷
1.水腫初起多從眼瞼開(kāi)始,繼則延及頭面、四肢、腹背,甚者腫遍全身,也有先從下肢足脛開(kāi)始,然后及于全身者。輕者僅眼瞼或足脛浮腫;重者全身皆腫,腫處按之凹陷,其凹陷或快或慢皆可恢復(fù)。如腫勢(shì)嚴(yán)重,可伴有胸腹水而見(jiàn)腹部膨脹,胸悶心悸,氣喘不能平臥等癥。
2.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜,感受外邪,以及久病體虛的病史。
3.尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、血常規(guī)、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫、心電圖、心功能測(cè)定、腎臟B超等實(shí)驗(yàn)室檢查,有助于診斷和鑒別診斷。
四、鑒別診斷
鼓脹水腫病是指表現(xiàn)為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證,嚴(yán)重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水和腹水;鼓脹以腹水為主,但也可出現(xiàn)四肢,甚則全身浮腫,因此本病需與鼓脹病鑒別。
鼓脹的病因主要是酒食不節(jié),情志所傷,久病黃疽、積證,血吸蟲(chóng)侵襲,勞倦過(guò)度,脾虛等。主要病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào),氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大,病情較重時(shí)才出現(xiàn)下肢浮腫,甚至全身浮腫,腹壁多有青筋暴露。
水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪,水濕浸漬,瘡毒浸淫,飲食勞倦,久病體虛等。病機(jī)主要是肺失宣降通調(diào),脾失健運(yùn),腎失開(kāi)合,膀胱氣化失常,導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫,漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫,病情嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)腹部脹大,而腹壁無(wú)青筋暴露。
五、辨證論治
辨證要點(diǎn)
辨陽(yáng)水和陰水陽(yáng)水:多因感受風(fēng)邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪,導(dǎo)致肺失宣降通調(diào),脾失健運(yùn)而成。起病較急,病程較短,每成于數(shù)日之間。其腫多先起于頭面,由上至下,延及全身,或上半身腫甚,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,常兼見(jiàn)煩熱口渴,小便赤澀,大便秘結(jié)等表、實(shí)、熱證。陰水:多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。起病緩慢,多逐漸發(fā)生,或由陽(yáng)水轉(zhuǎn)化而來(lái),病程較長(zhǎng)。其腫多先起于下肢,由下而上,漸及全身,或腰以下腫甚,腫處皮膚松弛,按之凹陷不易恢復(fù),甚則按之如泥,不煩渴,常兼見(jiàn)小便少但不赤澀,大便溏薄,神疲氣怯等里、虛、寒證。
辨證雖然以陽(yáng)水、陰水為綱,陽(yáng)水和陰水有本質(zhì)區(qū)別,但應(yīng)注意,陽(yáng)水和陰水之間在一定條件下,亦可互相轉(zhuǎn)化,需用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)進(jìn)行辨識(shí)。如陽(yáng)水久延不退,正氣日虛,水邪日盛,便可轉(zhuǎn)為陰水;反之,若陰水復(fù)感外邪,肺失宣降,,脾失健運(yùn),腫勢(shì)劇增,又可表現(xiàn)為以實(shí)證、熱證為主,而先按陽(yáng)水論治。
治療原則
水腫的治療,《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》提出“去菀陳壟”、“開(kāi)鬼門(mén)”、“潔凈府”三條基本原則。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》之意,在《金匱要略,水氣病脈證并治》中提出:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?!北孀C地運(yùn)用了發(fā)汗、利小便的兩大治法,對(duì);后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響,一直沿用至今。根據(jù)上述所論,水腫的治療原則應(yīng)分陰陽(yáng)而治,陽(yáng)水主要治以發(fā)汗、利小便、宜肺健脾,水勢(shì)壅盛則可酌情暫行攻逐,總以祛邪為主;陰水則主要治以溫陽(yáng)益氣、健脾、益腎、補(bǔ)心,兼利小便,酌情化瘀,總以扶正助氣化為治。虛實(shí)并見(jiàn)者,則攻補(bǔ)兼施。
分證論治
陽(yáng)水
風(fēng)水泛濫
癥狀:浮腫起于眼瞼,繼則四肢及全身皆腫,甚者眼瞼浮腫,眼合不能開(kāi),來(lái)勢(shì)迅速,多有惡寒發(fā)熱,肢節(jié)酸痛,小便短少等癥。偏于風(fēng)熱者,伴咽喉紅腫疼痛,口渴,舌質(zhì)紅,脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者,兼惡寒無(wú)汗,頭痛鼻塞,咳喘,舌苔薄白,脈浮滑或浮緊。如浮腫較甚,此型亦可見(jiàn)沉脈。
治法:疏風(fēng)清熱,宣肺行水。
方藥:越婢加術(shù)湯。
方用麻黃宣散肺氣,發(fā)汗解表,以去其在表之水氣;生石膏解肌清熱;白術(shù)、甘草、生姜、大棗健脾化濕,有崇土制水之意??勺眉痈∑?、茯苓、澤瀉,以助宣肺利小便消腫之功。若屬風(fēng)熱偏盛,可加連翹、桔梗、板藍(lán)根、鮮白茅根以清熱利咽,解毒散結(jié),涼血止血;若風(fēng)寒偏盛,去石膏加蘇葉、桂枝、防風(fēng),以助麻黃辛溫解表之力;若咳喘較甚,可加杏仁、前胡,以降氣定喘;若見(jiàn)汗出惡風(fēng),為衛(wèi)氣已虛,則用防己黃芪湯加減,以助衛(wèi)解表;若表證漸解,身重而水腫不退者,可按水濕浸漬型論治。
鮮浮萍草,數(shù)量不拘,煎水洗浴。用于急性腎炎初期,全身浮腫,頭面尤劇者。以汗出為佳,汗出后宜避風(fēng)寒,切勿受涼。
濕毒浸淫
癥狀:身發(fā)瘡痍,甚則潰爛,或咽喉紅腫,或乳蛾腫大疼痛,繼則眼瞼浮腫,延及全身,小便不利,惡風(fēng)發(fā)熱,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。
治法:宜肺解毒,利尿消腫。
方藥:麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。
前方中麻黃、杏仁、梓白皮(以桑白皮代)等宣肺行水,連翹清熱散結(jié),赤小豆利水消腫;后方以金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強(qiáng)清解濕毒之力。
若膿毒甚者,當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁;若濕盛糜爛而分泌物多者,加苦參、土茯苓、黃柏;若風(fēng)盛而瘙癢者,加白鮮皮、地膚子;若血熱而紅腫,加丹皮、赤芍;若大便不通,加大黃、芒硝。
水濕浸漬
癥狀:全身水腫,按之沒(méi)指,小便短少,身體困重,胸悶腹脹,納呆,泛惡,苔白膩,脈沉緩,起病較緩,病程較長(zhǎng)。
治法:健脾化濕,通陽(yáng)利水。
方藥:胃苓湯合五皮飲。
前方以白術(shù)、茯苓健脾化濕,蒼術(shù)、厚樸、陳皮健脾燥濕,豬苓、澤瀉利尿消腫,肉桂溫陽(yáng)化氣行水;后方以桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化濕,行氣利水。若上半身腫甚而喘,可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而乎喘。
濕熱壅盛
癥狀:遍體浮腫,皮膚繃急光亮,胸脘痞悶,煩熱口渴,或口苦口粘,小便短赤,或大便干結(jié),舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或沉數(shù)。
治法:分利濕熱。
方藥:疏鑿飲子。
方中羌活、秦艽疏風(fēng)解表,使在表之水從汗而疏解;大腹皮、茯苓皮、生姜協(xié)同羌活、秦艽以去肌膚之水;澤瀉、木通、椒目、赤小豆,協(xié)同商陸、檳榔通利二便,使在里之水邪從下而奪。疏表有利于通里,通里有助于疏表,如此上下表里分消走泄,使?jié)駸嶂暗靡郧謇?,則腫熱自消。若腹?jié)M不減,大便不通者,可合己椒藶黃丸,以助攻瀉之力,使水從大便而泄;若癥見(jiàn)尿痛、尿血,乃濕熱之邪下注膀胱,傷及血絡(luò),可酌加涼血止血之品,如大小薊、白茅根等;若腫勢(shì)嚴(yán)重,兼見(jiàn)氣粗喘滿,倚息不得平臥,脈弦有力,系胸中有水,可用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加杏仁、防己、木通,以瀉肺行水,上下分消;若濕熱久羈,化燥傷陰,癥見(jiàn)口燥咽干、大便干結(jié),可用豬苓湯以滋陰利水。
至于攻逐,原為治療陽(yáng)水的一種方法,即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳壟”之意。但應(yīng)慎用,只宜于水勢(shì)壅盛,癥見(jiàn)全身高度浮腫,氣喘,心悸,腹水,小便不利,大便不通或干結(jié),畏食,脈沉有力,正氣尚旺,他法無(wú)效的患者。此時(shí)應(yīng)抓住時(shí)機(jī),急則治其標(biāo),用攻逐之法以直奪其水勢(shì),使水邪速?gòu)拇笮”愣ィ蛇x用十棗湯。俟水退后,再議調(diào)補(bǔ),以善其后。
黑白丑各65g,紅糖125g,老姜500g,大棗60g,研極細(xì)末或搗爛泛丸,每日3次,分3天服完。對(duì)于腎病水腫消水效果良好,但不鞏固。
陰水
脾陽(yáng)虛衰
癥狀:身腫,腰以下為甚,按之凹陷不易恢復(fù),脘腹脹悶,納減便溏,食少,面色不華,神倦肢冷,小便短少,舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱。
治法:溫陽(yáng)健脾,化氣利水。
方藥:實(shí)脾飲。
方中干姜、附子、草果仁溫陽(yáng)散寒化氣,白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾益氣,大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕,木香、厚樸、大腹皮理氣行水。水濕過(guò)盛,腹脹大,小便短少,可加蒼術(shù)、桂枝、豬苓、澤瀉,以增化氣利水之力。若癥見(jiàn)身倦氣短,氣虛甚者,可加生黃芪、人參以健脾益氣。
尚有一種浮腫,由于長(zhǎng)期飲食失調(diào),攝人不足,或脾胃虛弱,失于健運(yùn),精微不化,而見(jiàn)面色萎黃,遍體輕度浮腫,晨起頭面腫甚,動(dòng)久坐久下肢腫甚,能食而倦怠無(wú)力,大便或溏,身腫而小便正?;蚍炊啵}軟弱。此與上述脾陽(yáng)虛衰,水溢莫制有所不同,乃由脾氣虛弱,清陽(yáng)不升,轉(zhuǎn)輸無(wú)力所致,治宜益氣升陽(yáng),健脾化濕,可用參苓白術(shù)散加減。加黃芪、桂枝,以助益氣升陽(yáng)化濕之力;陽(yáng)虛者加附子、補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng),以加強(qiáng)氣化。并應(yīng)適當(dāng)注意營(yíng)養(yǎng),可用黃豆、花生佐餐,作為鋪助治療,多可調(diào)治而愈。
腎陽(yáng)衰微
癥狀:面浮身腫,腰以下為甚,按之凹陷不起,心悸,氣促,腰部冷痛酸重,尿量減少,四肢厥冷,怯寒神疲,面色咣白或灰滯,舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。
治法:溫腎助陽(yáng),化氣行水。
方藥:濟(jì)生腎氣丸合真武湯。
腎為水火之臟,根據(jù)陰陽(yáng)互根原理,善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮,故用六味地黃丸以滋補(bǔ)腎陰;用附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng),兩藥配合,則補(bǔ)水中之火,溫腎中之陽(yáng)氣;用白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便;生姜溫散水寒之氣;白芍開(kāi)陰結(jié),利小便,牛膝引藥下行,直趨下焦,強(qiáng)壯腰膝。
若心悸,唇紺,脈虛或結(jié)或代,乃水邪上犯,心陽(yáng)被遏,瘀血內(nèi)阻,宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹參、澤蘭,以溫陽(yáng)化瘀;若先見(jiàn)心悸,氣短神疲,形寒肢冷,自汗,舌紫暗,脈虛數(shù)或結(jié)或代等心陽(yáng)虛衰證候,后見(jiàn)水腫諸癥,則應(yīng)以真武湯為主,加人參、桂枝、丹參、澤蘭等,以溫補(bǔ)心腎之陽(yáng),化瘀利水。若見(jiàn)喘促,呼多吸少,汗出,脈虛浮而數(shù),是水邪凌肺,腎不納氣,宜重用人參、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蠣、龍骨,以防喘脫之變。
本證纏綿不愈,正氣日衰,復(fù)感外邪,癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱,腫勢(shì)增劇,小便短少,此時(shí)可按風(fēng)水治療,但應(yīng)顧及正氣虛衰的一面,不可過(guò)用表藥,以麻黃附子細(xì)辛湯合五皮飲為主加減,酌加黨參、黃芪、菟絲子等補(bǔ)氣溫腎之藥,扶正與祛邪并用。
若病至后期,因腎陽(yáng)久衰,陽(yáng)損及陰,可導(dǎo)致腎陰虧虛,癥見(jiàn)水腫反復(fù)發(fā)作,精神疲憊,腰酸遺精,口燥咽干,五心煩熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),治宜滋補(bǔ)腎陰為主,兼利水濕,但滋陰不宜過(guò)于涼膩,以防匡助水邪,傷害陽(yáng)氣,可用左歸丸加澤瀉、茯苓等治療。
若腎陰久虧,水不涵木,肝腎陰虛,肝陽(yáng)上亢,上盛下虛,癥見(jiàn)面色潮紅,頭暈頭痛,心悸失眠,腰酸遺精,步履飄浮無(wú)力,或肢體微顫等,治宜育陰潛陽(yáng),用左歸丸加介類重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品珍珠母、牡蠣、龍骨、鱉甲等治療。
脾陽(yáng)虛衰證與腎陽(yáng)虛衰證往往同時(shí)出現(xiàn),而表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛,水濕泛濫,因此健脾與溫腎兩法常同時(shí)并進(jìn),但需區(qū)別脾腎虛的輕重主次,施治當(dāng)有所側(cè)重。
水腫日久,瘀血阻滯,其治療常配合活血化瘀法,取血行水亦行之意,近代臨床上常用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等,實(shí)踐證明可加強(qiáng)利尿效果。
六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后
凡水腫病程較短,或由營(yíng)養(yǎng)障礙引起的浮腫,只要及時(shí)治療,合理調(diào)養(yǎng),預(yù)后一般較好。若病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,正虛邪戀,則纏綿難愈。若腫勢(shì)較甚,癥見(jiàn)唇黑,缺盆平,臍突、足下平,背平,或見(jiàn)心悸,唇紺,氣急喘促不能平臥,甚至尿閉,下血,均屬病情危重。如久病正氣衰竭,濁邪上泛,出現(xiàn)口有穢味,惡心嘔吐;肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),出現(xiàn)頭痛,抽搐等癥,預(yù)后多不良,每易出現(xiàn)脫證,應(yīng)密切觀察病情變化,及時(shí)處理。
七、預(yù)防與調(diào)攝
本病水腫較甚,應(yīng)吃無(wú)鹽飲食,待腫勢(shì)漸退后,逐步改為低鹽,后恢復(fù)普通飲食。忌食辛辣、煙酒等刺激性食物。若因營(yíng)養(yǎng)障礙致腫者,不必過(guò)于強(qiáng)調(diào)忌鹽,而應(yīng)適量進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)之蛋白質(zhì)類飲食。此外,尚須注意攝生,不宜過(guò)度疲勞,尤應(yīng)節(jié)制房室,以防斫傷真元,起居有時(shí),預(yù)防外感,加強(qiáng)護(hù)理,避免褥瘡。
結(jié)語(yǔ):通過(guò)本片文章的學(xué)習(xí),我們認(rèn)識(shí)了水腫的病因病機(jī),了解到關(guān)于水腫的治療診斷方法,以及臨床的診斷方法,介于水腫的病程比較短,日后只要合理搭配營(yíng)養(yǎng),積極治療,一般預(yù)后都比較好。
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