第一節(jié) 郁痛

　　早在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》就曾經(jīng)對(duì)郁病有了記載。這種疾病主要是由于情志不舒暢，久久擠壓而成。怎樣治療這一疾病成為醫(yī)學(xué)上一直在研究的問題，下面我們就來詳細(xì)了解一番。

　　郁病是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

　　郁有積、滯、結(jié)等含義。郁病由精神因素所引起，以氣機(jī)郁滯為基本病變，是內(nèi)科病證中為常見的一種。據(jù)統(tǒng)計(jì)，類屬郁病的病例，約占綜合性醫(yī)院內(nèi)科門診人數(shù)的10%左右。據(jù)有的醫(yī)院抽樣統(tǒng)計(jì)，內(nèi)科住院病例中，有肝郁證表現(xiàn)者約占21%左右。郁病的中醫(yī)藥療效良好，尤其是結(jié)合精神治療，更能收到顯著的療效。所以屬于郁病范圍的病證，求治于中醫(yī)者甚多。

　　多單指情志之郁而言。

　　一、病因病機(jī)

　　1.憤懣郁怒，肝氣郁結(jié)厭惡憎恨、憤懣惱怒等精神因素，均可使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，以致肝氣郁結(jié)而成氣郁，這是郁證主要的病機(jī)。因氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣郁日久，影響及血，使血液運(yùn)行不暢而形成血郁。若氣郁日久化火，則發(fā)生肝火上炎的病變，而形成火郁。津液運(yùn)行不暢，停聚于臟腑、經(jīng)絡(luò)，凝聚成痰，則形成痰郁。郁火耗傷陰血，則可導(dǎo)致肝陰不足。

　　2.憂愁思慮，脾失健運(yùn)由于憂愁思慮，精神緊張，或長(zhǎng)期伏案思索，使脾氣郁結(jié)，或肝氣郁結(jié)之后橫逆侮脾，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，使脾的消磨水谷及運(yùn)化水濕的功能受到影響。若脾不能消磨水谷，以致食積不消，則形成食郁。若不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，則形成濕郁。水濕內(nèi)聚，凝為痰濁，則形成痰郁?；馃醾?，飲食減少，氣血生化乏源，則可導(dǎo)致心脾兩虛。

　　3.情志過極，心失所養(yǎng)由于所愿不遂，精神緊張，家庭不睦，遭遇不幸，憂愁悲哀等精神因素，損傷心脾，使心失所養(yǎng)而發(fā)生一系列病變。若損傷心氣，以致心氣不足，則心悸、短氣、自汗;耗傷心陰以致心陰虧虛，心火亢盛，則心煩、低熱、面色潮紅、脈細(xì)數(shù);心失所養(yǎng)，心神失守，以致精神惑亂，則悲傷哭泣，哭笑無常。心的病變還可進(jìn)一步影響到其他臟腑。

　　情志內(nèi)傷是郁病的致病原因。但情志因素是否造成郁病，除與精神刺激的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)之外，也與機(jī)體本身的狀況有極為密切的關(guān)系。正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》說：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！闭f明機(jī)體的“臟氣弱”是郁病發(fā)病的內(nèi)在因素。

　　綜上所述，郁病的病因是情志內(nèi)傷。其病機(jī)主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)及臟腑陰陽氣血失調(diào)。郁病初起，病變以氣滯為主，常兼血瘀、化火、痰結(jié)、食滯等，多屬實(shí)證。病久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　絕大多數(shù)郁病患者的發(fā)病緩慢，發(fā)病前均有一個(gè)情志不舒或思慮過度的過程。氣機(jī)郁滯所引起的氣郁癥狀，如精神抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等，為郁病的各種證型所共有，是郁病的證候特征。郁病所表現(xiàn)的胸脅脹滿疼痛，范圍比較彌散，不易指明確切部位，一般多以胸脅部為主;以滿悶發(fā)脹為多見，即或有疼痛一般也較輕，脹滿的感覺持續(xù)存在。郁病表現(xiàn)的各種癥狀，其程度每隨情緒的變化而增減。

　　在氣郁的基礎(chǔ)上繼發(fā)其他郁滯，則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如血郁兼見胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌紫暗;火郁兼見性情急躁易怒，胸悶脅痛，嘈雜吞酸，口干而苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù);食郁兼見胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食;濕郁兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉;痰郁兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。

　　臟躁發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑無常，以及梅核氣所表現(xiàn)的咽中如有炙臠，吞之不下，吐之不出等癥，是郁病中具有特征性的證候。郁病日久，則常出現(xiàn)心、脾、肝、腎虧損的虛證癥狀。

　　三、診斷

　　1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙臠為主癥。多發(fā)于青中年女性。

　　2.病史：患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁病病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。

　　3.各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查正常，除外器質(zhì)性疾病。

　　四、鑒別診斷

　　1.虛火喉痹郁病中的梅核氣應(yīng)注意和虛火喉痹相鑒別。梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長(zhǎng)期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢。咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。

　　2.噎膈梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點(diǎn)如上所述，噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。

　　3.癲病郁病中的臟躁一證，需與癲病相鑒別。臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，發(fā)作時(shí)癥狀輕重常受暗示影響，在不發(fā)作時(shí)可如常人。而癲病則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。

　　五、辨證論治

　　辨證要點(diǎn)

　　1.辨明受病臟腑與六郁的關(guān)系郁病的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，應(yīng)依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。郁病以氣郁為主要病變，但在治療時(shí)應(yīng)辨清楚六郁，一般說來，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝;食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾;而虛證證型則與心的關(guān)系為密切。

　　2.辨別證候虛實(shí)六郁病變，即氣郁、血郁、化火、食積、濕滯、痰結(jié)均屬實(shí)，而心、脾、肝的氣血或陰精虧虛所導(dǎo)致的證候則屬虛。

　　治療原則

　　理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性是治療郁病的基本原則。正如《醫(yī)方論·越鞠丸》方解中說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁之何有?”對(duì)于實(shí)證，首當(dāng)理氣開郁，并應(yīng)根據(jù)是否兼有血瘀、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證則應(yīng)根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則又當(dāng)視虛實(shí)的偏重而虛實(shí)兼顧。

　　郁病一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛。在實(shí)證的治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正;在虛證的治療中，應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不過燥，滋養(yǎng)肝腎而不過膩。正如《臨證指南醫(yī)案·郁》指出，治療郁證“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宜通而不揠苗助長(zhǎng)”。

　　除藥物治療外，精神治療對(duì)郁病有極為重要的作用。解除致病原因，使病人正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，可以促進(jìn)郁病好轉(zhuǎn)、痊愈。

　　分證論治

　　肝氣郁結(jié)

　　癥狀：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。

　　治法：疏肝解郁，理氣暢中。

　　方藥：柴胡疏肝散。

　　本方由四逆散加川芎、香附、陳皮而成。方中柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁，理氣暢中;川芎、芍藥、甘草活血定痛，柔肝緩急。

　　脅肋脹滿疼痛較甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理氣。肝氣犯胃，胃失和降，而見噯氣頻作，脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、蘇梗、法半夏和胃降逆。兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食化滯。肝氣乘脾而見腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼術(shù)、茯苓、烏藥、白豆蔻健脾除濕，溫經(jīng)止痛。兼有血瘀而見胸脅刺痛，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)、瘀斑，可加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀?！?

　　氣郁化火

　　癥狀：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

　　治法：疏肝解郁，清肝瀉火。

　　方藥：丹梔逍遙散。

　　該方以逍遙散疏肝調(diào)脾，加人丹皮、梔子清肝瀉火。

　　熱勢(shì)較甚，口苦、大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃瀉熱通腑。肝火犯胃而見脅肋疼痛、口苦、嘈雜吞酸、噯氣、嘔吐者，可加黃連、吳茱萸(即左金丸)清肝瀉火，降逆止嘔。肝火上炎而見頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝。熱盛傷陰，而見舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，可去原方中當(dāng)歸、白術(shù)、生姜之溫燥，酌加生地、麥冬、山藥滋陰健脾。

　　血行郁滯

　　癥狀：精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。

　　治法：活血化瘀，理氣解郁。

　　方藥：血府逐瘀湯。

　　本方由四逆散合桃紅四物湯加味而成。四逆散疏肝解郁，桃紅四物湯活血化瘀而兼有養(yǎng)血作用，配伍桔梗、牛膝理氣活血，調(diào)和升降。

　　痰氣郁結(jié)

　　癥狀：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。

　　本證亦即《金匱要略·婦人雜病脈證并治》所說“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”之癥。《醫(yī)宗金鑒·諸氣治法》將本癥稱為“梅核氣”。

　　治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。

　　方藥：半夏厚樸湯。

　　本方用厚樸、紫蘇理氣寬胸，開郁暢中;半夏、茯苓、生姜化痰散結(jié)，和胃降逆，合用有辛香散結(jié)、行氣開郁、降逆化痰的作用。濕郁氣滯而兼胸痞悶、噯氣、苔膩者，加香附、佛手片、蒼術(shù)理氣除濕;痰郁化熱而見煩躁、舌紅、苔黃者，加竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連清化痰熱;病久人絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。

　　心神惑亂

　　癥狀：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫，舌質(zhì)淡，脈弦。

　　多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)多種多樣，但同一患者每次發(fā)作多為同樣幾種癥狀的重復(fù)。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》將此種證候稱為“臟躁”。

　　治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神。

　　方藥：甘麥大棗湯。

　　方中甘草甘潤緩急;小麥味甘微寒，補(bǔ)益心氣;大棗益脾養(yǎng)血。血虛生風(fēng)而見手足蠕動(dòng)或抽搐者，加當(dāng)歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血熄風(fēng);躁擾、失眠者，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏等養(yǎng)心安神;表現(xiàn)喘促氣逆者，可合五磨飲子開郁散結(jié)，理氣降逆。

　　心神惑亂可出現(xiàn)多種多樣的臨床表現(xiàn)。在發(fā)作時(shí)，可根據(jù)具體病情選用適當(dāng)?shù)难ㄎ贿M(jìn)行針刺治療，并結(jié)合語言暗示、誘導(dǎo)，對(duì)控制發(fā)作，解除癥狀，常能收到良好效果。一般病例可針刺內(nèi)關(guān)、神門、后溪、三陰交等穴位;伴上肢抽動(dòng)者，配曲池、合谷;伴下肢抽動(dòng)者，配陽陵泉、昆侖;伴喘促氣急者，配膻中。

　　心脾兩虛

　　癥狀：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。

　　治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。

　　方藥：歸脾湯。

　　本方用黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉等益氣健脾生血;酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓養(yǎng)心安神;木香理氣，使整個(gè)處方補(bǔ)而不滯。心胸郁悶，情志不舒者，加郁金、佛手片理氣開郁;頭痛加川芎、白芷活血祛風(fēng)而止痛。

　　心陰虧虛

　　癥狀：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。

　　方藥：天王補(bǔ)心丹。

　　方中以地黃、天冬、麥冬、玄參滋補(bǔ)心陰，人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參養(yǎng)心安神。心腎不交而見心煩失眠，多夢(mèng)遺精者，可合交泰丸(黃連、肉桂)交通心腎;遺精較頻者，可加芡實(shí)、蓮須、金櫻子補(bǔ)腎固澀。

　　肝陰虧虛

　　癥狀：情緒不寧，急躁易怒，眩暈，耳鳴，目干畏光，視物不明，或頭痛且脹，面紅目赤，舌干紅，脈弦細(xì)或數(shù)。

　　治法：滋養(yǎng)陰精，補(bǔ)益肝腎。

　　方藥：滋水清肝飲。

　　本方由六味地黃丸合丹梔逍遙散加減而成，以六味地黃丸補(bǔ)益肝腎之陰，而以丹梔逍遙散疏肝解郁，清熱瀉火。肝陰不足而肝陽偏亢，肝風(fēng)上擾，以致頭痛、眩暈、面時(shí)潮紅，或筋惕肉響者，加白蒺藜、草決明、鉤藤、石決明平肝潛陽，柔潤熄風(fēng);虛火較甚，表現(xiàn)低熱，手足心熱者，可加銀柴胡、白薇、麥冬以清虛熱;月經(jīng)不調(diào)者，可加香附、澤蘭、益母草理氣開郁，活血調(diào)經(jīng)。

　　六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

　　郁病的各種證候之間，存在著一定的聯(lián)系。屬于實(shí)證的肝氣郁結(jié)、血行郁滯、痰氣郁結(jié)等證候，病久之后，若損傷心脾，氣血不足，則可轉(zhuǎn)化為心脾兩虛或心陰虧虛;若損及肝腎，陰精虧虛，則轉(zhuǎn)化為肝腎陰虛的證候。實(shí)證中的氣郁化火一證，由于火熱傷陰而多轉(zhuǎn)化為陰虛火旺。郁證中的虛證，可以·由實(shí)證病久轉(zhuǎn)化而來，也可以由于憂思郁怒，情志過極等精神因素耗傷臟腑的氣血陰精，而在發(fā)病初期即出現(xiàn)比較明顯的虛證。病程較長(zhǎng)的患者，亦有虛實(shí)互見的情況。一方面正氣不足，或表現(xiàn)為氣血不足，或表現(xiàn)為陰精虧虛，同時(shí)又伴有氣滯、血瘀、痰結(jié)、火郁等病變，而成為虛實(shí)夾雜之證。

　　郁病的預(yù)后一般良好。針對(duì)具體情況，解除情志致病的原因，對(duì)本病的預(yù)后有重要的作用。而在受到刺激后，病情常有反復(fù)或波動(dòng)，易使病情延長(zhǎng)。病程較短，而情志致病的原因又是可以解除的，通常都可以治愈;病程較長(zhǎng)，而情志致病的原因未能解除者，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療，才能收到比較滿意的效果。

　　七、預(yù)防與調(diào)攝

　　正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁慮，防止情志內(nèi)傷，是防治郁病的重要措施。醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治療及護(hù)理中具有重要作用。對(duì)郁病患者，應(yīng)作好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁病的完全治愈。

　　結(jié)語：因這種疾病主要是由于憂思過度成疾，一般治療時(shí)也是尋找病因線索如病史，心理狀況等等，從而對(duì)癥下藥。只要及早的治療一般預(yù)后都是良好的。在生活中建議朋友們要保持積極樂觀的生活態(tài)度。