第二節(jié) 血證

　　血證，通常表現(xiàn)為血液或從口、鼻，尿道、肛門，皮膚而外溢。為什么會有這種癥狀?血證的范圍也很廣泛，目前醫(yī)學上是如何治療的呢?今天我們將一起來學習血證有關的疾病知識。

　　凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。也就是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。

　　血證是涉及多個臟腑組織，而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現(xiàn)，又常伴見其他病證的過程中。中醫(yī)學對血證具有系統(tǒng)而有特色的理論認識，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了許多有效的治療方藥，對多種血證尤其是輕中度的出血，大多能獲得良好的療效。

　　早在《內經(jīng)》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預后有所論述?！督饏T要略·悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今?！吨T病源候論，血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細的論述?！秱浼鼻Ы鹨健肥蛰d了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載于該書。《濟生方·失血論治》認為失血可由多種原因導致，“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”，而對血證的病機，則強調因于熱者多?！端貑栃C原病式·熱類》亦認為失血主要由熱盛所致?！夺t(yī)學正傳·血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫(yī)家所采用?！断刃妖S醫(yī)學廣筆記，吐血》提出了的治吐血三要法，強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用?！毒霸廊珪ぱC》對血證的內容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機提綱挈領地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面?！堆C論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱。

　　一、病因病機

　　1.感受外邪：外邪侵襲、損傷脈絡而引起出血，其中以感受熱邪所致者為多。如風、熱、燥邪損傷上部脈絡，則引起衄血、咳血、吐血;熱邪或濕熱損傷下部脈絡，則引起尿血、便血。

　　2.情志過極憂思惱怒過度，肝氣郁結化火，肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血;肝火橫逆犯胃則引起吐血。

　　3.飲食不節(jié)飲酒過多以及過食辛辣厚味，或滋生濕熱，熱傷脈絡，引起衄血、吐血、便血;或損傷脾胃，脾胃虛衰，血失統(tǒng)攝，而引起吐血、便血。

　　4.勞倦過度心主神明，神勞傷心;脾主肌肉，體勞傷脾;腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過度會導致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;若損傷于陰，則陰盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

　　5.久病或熱病之后久病或熱病導致血證的機理主要有三個方面：久病或熱病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血;久病或熱病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血;久病人絡，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而致出血。

　　當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。正如《三因極一病證方論·失血敘論》說：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內不為七情所郁，自然順適。萬一微爽節(jié)宣，必致壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。”

　　從證候的虛實來說，由火熱亢盛所致者屬于實證;由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實證向虛證的轉化，如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復出血之后，則會導致陰血虧損，虛火內生;或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在某些情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導致的結果。

　　此外，出血之后，已離經(jīng)脈而未排出體外的血液，留積體內，蓄結而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　血證具有明顯的證候特征，即表現(xiàn)血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀，又是一個常見的體征，患者及家屬一般均對此高度重視，常能做到快速求醫(yī)診治。

　　血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨癥狀等的不同。與出血同時出現(xiàn)的癥狀及體征，以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候為多見，所以掌握這三種證候的特征，對于血證的辨證論治具有重要意義。

　　熱盛迫血證：多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質紅，苔黃，少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。

　　陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉化而成。表現(xiàn)為反復出血，伴有口干咽燥、顴紅、潮熱、盜汗、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、舌質紅、苔少、脈細數(shù)等癥。

　　氣虛不攝證：多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈目眩，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質淡，脈弱等癥。

　　三、診斷

　　鼻衄

　　凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。

　　齒衄

　　血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。

　　咳血

　　(1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。

　　(2)血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫;或痰血相兼、痰中帶血。

　　(3)實驗室檢查，如白細胞及分類、血沉、痰培養(yǎng)細菌、痰檢查抗酸桿菌及脫落細胞，以及胸部X線檢查、支氣管鏡檢或造影、胸部Cr等，有助于進一步明確咳血的病因。

　　吐血

　　(1)有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等宿疾。

　　(2)發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。

　　(3)血隨嘔吐而出，常會有食物殘渣等胃內容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。

　　(4)實驗室檢查，嘔吐物及大便潛血試驗陽性。纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影、B超聲波等檢查可進一步明確引起吐血的病因。

　　便血

　　(1)有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室或肝硬化等病史。

　　(2)大便色鮮紅、暗紅或紫暗，或黑如柏油樣，次數(shù)增多。

　　(3)實驗室檢查如大便潛血試驗陽性。

　　尿血

　　(1)小便中混有血液或夾有血絲，或如濃茶或呈洗肉水樣，排尿時無疼痛。

　　(2)實驗室檢查，小便在顯微鏡下可見紅細胞。

　　紫斑

　　(1)肌膚出現(xiàn)青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。

　　(2)紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復發(fā)作。

　　(3)重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。

　　(4)小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。

　　(5)輔助檢查。血、尿常規(guī)，大便潛血試驗，血小板計數(shù)，出凝血時間，血管收縮時間，凝血酶原時間，毛細血管脆性試驗及骨髓穿刺，有助于明確出血的病因，幫助診斷。

　　四、鑒別診斷

　　鼻衄

　　1.與外傷鼻衄鑒別因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身癥狀，與內科所論鼻衄有別。

　　2.與經(jīng)行衄血鑒別經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關系，多于經(jīng)行前期或經(jīng)期出現(xiàn)，與內科所論鼻衄機理不同。

　　齒衄

　　與舌衄相鑒別齒衄為血自齒縫、牙齦溢出;舌衄為血出自舌面，舌面上常有如針眼樣出血點，與齒衄不難鑒別。

　　咳血

　　1.與吐血相鑒別咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同。咳血是血由肺來，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，?；煊刑狄?，咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色;吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘渣，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。

　　2.與肺癰相鑒別肺癰患者的咳血多由風溫轉變而來，常為膿血相兼，氣味腥臭。初期也可見風熱襲于肺衛(wèi)的證候，當演變到吐膿血階段時，多伴壯熱、煩渴、胸痛、舌質紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等熱毒熾盛證候，以此可與咳血證相鑒別。

　　3.與口腔出血相鑒別鼻咽部、齒齦及口腔其他部位的出血，常為純血或血隨唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病變的相應癥狀可尋，可與咳血相區(qū)別。

　　吐血

　　1.與咳血相鑒別見上文所述。

　　2.排除鼻腔、口腔及咽喉出血這些部位出血，血色鮮紅，不夾雜食物殘渣，在五官科作有關檢查即可明確具體部位。

　　便血

　　1.與痢疾相鑒別痢疾初起有發(fā)熱惡寒等癥，其便血為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥。便血無里急后重，無膿血相兼，與痢疾不同。

　　2.與痔瘡相區(qū)別痔瘡屬外科疾病，其大便下血的特點為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內痔或外痔，與內科所論之便血不難鑒別。

　　尿血

　　1.與血淋相鑒別血淋與尿血均可見血隨尿出，以小便時痛與不痛為其鑒別要點，不痛者為尿血，痛(滴瀝刺痛)者為血淋。

　　2.與石淋相鑒別兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有沙石夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰腹絞痛等癥，若沙石從小便排出則痛止，此與尿血不同。

　　紫斑

　　1.與出疹相鑒別紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區(qū)別。紫斑隱于皮內，壓之不褪色，觸之不礙手;疹高出于皮膚，壓之褪色，摸之礙手。且二飛者成因、病位均有不同。

　　2.與溫病發(fā)斑相鑒別紫斑與溫病發(fā)斑在皮膚表現(xiàn)的斑塊方面，區(qū)別不大。但兩者病情病勢預后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質紅絳等，病情險惡多變;雜病發(fā)斑(紫斑)病勢較緩，常有反復發(fā)作史，也有突然發(fā)生者，雖時有熱毒亢盛表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速之征。

　　3.與丹毒相鑒別丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。

　　五、辨證論治

　　辨證要點

　　1.辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床出現(xiàn)——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，應注意辨清不同的病證。例如：從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分;小便出血有尿血與血淋之別;大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史等加以鑒別。

　　2.辨臟腑病變之異同一血證，可以由不同的臟腑病變而引起，應注意辨別。例如：同屬鼻衄，但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之別;齒衄有病在胃及在腎之分;尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。

　　3.辨證候之寒熱虛實血證由火熱熏灼，熱迫血行引起者為多。但火熱之中，有實火及虛火的區(qū)別。血證有實證及虛證的不同，一般初病多實，久病多虛;由實火所致者屬實，由陰虛火旺、氣虛不攝血甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實不同，則治法各異，應注意辨明。

　　治療原則

　　治療血證，應針對各種血證的病因病機及損傷臟腑的不同，結合證候虛實及病情輕重而辨證論治。《景岳全書·血證》說：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣。”概而言之，對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

　　1.治火火熱熏灼，損傷脈絡，是血證常見的病機，應根據(jù)證候虛實的不同，實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火。并應結合受病臟腑的不同，分別選用適當?shù)姆剿帯?/p>

　　2.治氣氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣密切相關，故《醫(yī)貫·血癥論》說：“血隨乎氣，治血必先理氣?！睂嵶C當清氣降氣，虛證當補氣益氣。

　　3.治血《血證論·吐血》說：“存得一分血，便保得一分命。”要達到治血的目的，主要的是根據(jù)各種證候的病因病機進行辨證論治，其中包括適當?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。

　　六、轉歸預后

　　血證的預后，主要與下述三個因素有關：一是引起血證的原因，一般來說，外感易治，內傷難治，新病易治，久病難治;二是與出血量的多少密切有關。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重病;三是與兼見癥狀有關。出血而伴有發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等癥者，一般病情較重。正如《景岳全書·血證》說：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數(shù)，有熱不得臥者死。”

　　七、預防與調攝

　　注意飲食有節(jié)，起居有常。勞逸適度，避免情志過極。對血證患者要注意精神調攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。注意休息，病重者應臥床休息。嚴密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細數(shù)等，應及時救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。宜進食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油膩炙嬌之晶，戒除煙酒。吐血量大或頻頻吐血者，應暫予禁食，并應積極治療引起血證的原發(fā)疾病。

　　結語：了解到血證的病因病機，要預防這類疾病，急需要我們控制飲食，養(yǎng)成良好的起居習慣，勞逸結合，避免勞累過度，吐血量大或頻頻吐血更要立即去醫(yī)院救治，以免后患。