腦挫裂傷 腦挫裂傷有哪些臨床表現(xiàn)

  腦挫裂傷對(duì)于很多人來說比較陌生,其實(shí)它是腦挫傷與腦裂傷的一種統(tǒng)一稱呼。它的病因有很多,那么具體有哪些病因呢?腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)有哪些呢?患上這種疾病應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢?通過下文來具體了解一下吧。

  腦挫裂傷

  腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱,因?yàn)閺哪X損傷的病理看,挫傷和裂傷常是同樣并存的,區(qū)別只在于何者為重或何者為輕的問題。通常腦表面的挫裂傷多在暴力打擊的部位和對(duì)沖的部位,尤其是后者,總是較為嚴(yán)重并常以額、顳前端和底部為多,這是由于腦組織在顱腔內(nèi)的滑動(dòng)及碰撞所引起的。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的挫裂傷,則常因腦組織的變形和剪性應(yīng)力引起損傷,往往見于不同介質(zhì)的結(jié)構(gòu)之間,并以挫傷及點(diǎn)狀出血為主。

  腦挫裂傷的病理

  腦挫裂傷的病理改變,以對(duì)沖性腦挫裂傷為例,輕者可見額顳葉腦表面瘀血、水腫,軟膜下有點(diǎn)片狀出血灶,蛛網(wǎng)膜或軟膜常有裂口,腦脊液呈血性。嚴(yán)重時(shí)腦皮質(zhì)及其下的白質(zhì)挫碎、破裂,局部出血、水腫、甚至形成血腫,受損皮質(zhì)血管栓塞,腦組織糜爛、壞死,挫裂區(qū)周圍有點(diǎn)片狀出血灶及軟化灶,呈楔形伸入腦白質(zhì)。4~5天后壞死的組織開始液化,血液分解,周圍組織可見鐵銹樣含鐵血黃素染色,糜爛組織中混有黑色凝血碎塊。甚至傷后1~3周時(shí),局部壞死、液化的區(qū)域逐漸吸收囊變,周圍有膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù),附近腦組織萎縮,蛛網(wǎng)膜增厚并與硬腦膜及腦組織發(fā)生粘連,后形成腦膜腦疤痕塊。

  腦挫裂傷早期顯微鏡下可見神經(jīng)元胞漿空泡形成、尼氏體消失、核固縮、碎裂、溶解,神經(jīng)軸突腫大、斷裂,腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)消失,灰白質(zhì)界限不清,膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,毛細(xì)血管充血,細(xì)胞外間隙水腫明顯。此后數(shù)日至數(shù)周,挫裂傷組織漸液化并進(jìn)入修復(fù)階段,病損區(qū)出現(xiàn)格子細(xì)胞吞噬解離的屑及髓鞘,并有膠質(zhì)細(xì)胞增生肥大及纖維細(xì)胞長(zhǎng)入,局部神經(jīng)細(xì)胞消失,終為膠質(zhì)疤痕所取代。

  腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)

  腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異,懸殊甚大,輕者可沒有原發(fā)性意識(shí)障礙,如單純的閉合性凹陷性骨折、頭顱擠壓傷即有可能屬此情況。而重者可致深度昏迷,嚴(yán)重廢損,甚至死亡。

  1、意識(shí)障礙

  是腦挫裂傷突出的臨床表現(xiàn)之一,傷后多立即昏迷,由于傷情不同,昏迷時(shí)間由數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)月乃至遷延性昏迷不等。長(zhǎng)期昏迷者多有廣泛腦皮質(zhì)損害或腦干損傷存在。一般常以傷后昏迷時(shí)間超過30分鐘為判定腦挫裂傷的參考時(shí)限。

  2、傷灶癥狀

  依損傷的部位和程度而不同,如果僅傷及額、顳葉前端等所謂“啞區(qū)”,可無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn);若是腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時(shí),可出現(xiàn)相應(yīng)的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等征象。腦挫裂傷早期沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者,若在觀察過程中出現(xiàn)新的定位征時(shí),即應(yīng)考慮到顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性損害的可能,及時(shí)進(jìn)行檢查。

  3、頭痛、嘔吐

  頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述;如果傷后持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐;或一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)加重,應(yīng)究其原因,必要時(shí)可行輔助檢查,以明確顱內(nèi)有無血腫。對(duì)昏迷的病人,應(yīng)注意嘔吐時(shí)可能吸入引起窒息的危險(xiǎn)。

  4、生命體征

  多有明顯改變,一般早期都有血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸淺快,這是因?yàn)轭^傷后腦機(jī)能抑制所致,常于傷后不久逐漸恢復(fù),如果持續(xù)低血壓,應(yīng)注意有無復(fù)合合損傷。反之,若生命征短期內(nèi)迅即自行恢復(fù)且血壓繼續(xù)升高,脈壓差加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸亦加深變慢,則應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫及/或腦水腫、腫脹。腦挫裂傷病人體溫,亦可輕度升高,一般約38℃,若持續(xù)高熱則多伴有丘腦下部損傷。

  5、腦膜激惹

  腦挫裂傷后由于蛛網(wǎng)膜下腔出血,病人常有腦膜激惹征象,表現(xiàn)為閉目畏光,卷屈而臥,早期的低燒和惡心嘔吐亦與此有關(guān)。頸項(xiàng)抗力約于1周左右逐漸消失,如果持久不見好轉(zhuǎn),應(yīng)注意有無顱頸交界處損傷或顱內(nèi)繼發(fā)感染。

  腦挫裂傷的診斷

  腦挫裂傷病人往往有意識(shí)障礙,常給神經(jīng)系統(tǒng)檢查帶來困難。對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的病人,可根據(jù)定位征象和昏迷情況,判斷受損部位和程度。凡意識(shí)障礙嚴(yán)重,對(duì)外界刺激反應(yīng)差的病人,即使有神經(jīng)系統(tǒng)缺損存在,也很難確定。尤其是有多處腦挫裂傷或腦深部損傷的病人、定位診斷困難,常需依靠CT掃描及其他必要的輔助檢查作出確切的診斷。

  腦挫裂傷的鑒別診斷

  1、X線平片

  在傷情允許的情況下,X線顱骨平片檢查仍有其重要價(jià)值,不僅能了解骨折的具體情況,并對(duì)分析致傷機(jī)理和判斷傷情亦有其特殊意義。

  2、CT掃描

  對(duì)腦挫裂傷與腦震蕩可以作出明確的鑒別診斷,并能清楚地顯示腦挫裂傷的部位、程度和有無繼發(fā)損害,如出血和水腫情況。同時(shí),可根據(jù)腦室和腦池的大小、形態(tài)和移位的情況間接估計(jì)顱內(nèi)壓的高低。尤為重要的是,對(duì)一些不典型的病例,可以通過定期CT掃描,動(dòng)態(tài)地觀察腦水腫的演變或遲發(fā)性血腫的發(fā)生。近年來,在有此設(shè)備的醫(yī)院CT已作為急性頭傷的常規(guī)檢查,因?yàn)閱慰總泛筒轶w難以作出超早期診斷。Stein等(1990)指出在GCS13~15危害較小的輕型頭傷中,首次CT的陽性發(fā)現(xiàn)率竟占18%,并有5%需行手術(shù)治療,強(qiáng)調(diào)早期CT檢查的必要性。

  3、MRI(磁共振成像)

  一般少用于急性顱腦損傷的診斷。MRI成像時(shí)間較長(zhǎng),某些金屬急救設(shè)備不能進(jìn)入機(jī)房,躁動(dòng)病人難以合作,故多以CT為首選檢查項(xiàng)目。但在某些特殊情況下,MRI優(yōu)于CT,如對(duì)腦干、胼胝體、顱神經(jīng)的顯示;對(duì)微小腦挫傷灶、軸索損傷及早期腦梗死的顯示;以及對(duì)血腫處于CT等密度階段的顯示和鑒別診斷方面,MRI有其獨(dú)具的優(yōu)勢(shì),是CT所不及的。

  4、腰椎穿刺

  有助于了解腦脊液中含血情況,可賴以與腦震蕩鑒別,同時(shí),能夠測(cè)定顱內(nèi)壓及引流血性腦脊液。不過對(duì)有明顯顱內(nèi)高壓的病人,應(yīng)禁忌腰穿檢查,以免促發(fā)腦疝。

  5、其他輔助檢查

  如腦血管造影檢查,現(xiàn)在已較少用,但在還沒有CT的醫(yī)院或地區(qū),仍須依靠腦血管造影輔助診斷;腦電圖檢查,主要用于對(duì)預(yù)后的判斷或?qū)Πd癇的監(jiān)測(cè);腦干聽覺誘發(fā)電位檢查,對(duì)于分析腦功能受損程度特別是對(duì)腦干損傷平面的判定,有重要參考價(jià)值。此外,放射性核素檢查對(duì)腦挫裂傷后期并發(fā)癥,如血管栓塞、動(dòng)靜脈瘺、腦脊液漏以及腦積水等情況有重要價(jià)值。

  腦挫裂傷的治療措施

  挫裂傷的治療當(dāng)以非手術(shù)治療為主,應(yīng)盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應(yīng)、嚴(yán)密觀察顱內(nèi)有無繼發(fā)血腫、維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的生理平衡及預(yù)防各種合并癥的發(fā)生。除非顱內(nèi)有繼發(fā)性血腫或有難以遏制的顱內(nèi)高壓手術(shù)外,一般不需外科處理。

  一、非手術(shù)治療

  腦挫裂傷發(fā)生之際,也就是繼發(fā)性腦損害開始之時(shí),兩者密切相連、互為因果,所以盡早進(jìn)行合理的治療,是減少傷殘率、降低死亡率的關(guān)鍵。非手術(shù)治療的目的,首先是防止腦傷后一系列病理生理變化加重腦損害,其次是提供一個(gè)良好的內(nèi)環(huán)境,使部分受損腦細(xì)胞恢復(fù)機(jī)能。因此,正確的處理應(yīng)是既著眼于顱內(nèi)、又顧及到全身①一般處理:對(duì)輕型和部分創(chuàng)傷反應(yīng)較小的中型腦挫裂傷病人,主要是對(duì)癥治療、防治腦水腫,密切觀察病情,及時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及/或復(fù)查CT掃描。對(duì)處于昏迷狀態(tài)的中、重型病人,除給予非手術(shù)治療外,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。有條件時(shí)可送入ICU(加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病室),采用多道生理監(jiān)護(hù)儀,進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)和??谱o(hù)理。病人宜采側(cè)臥,保持氣道通暢,間斷給氧。若預(yù)計(jì)病人于短期內(nèi)(3~5天)不能清醒時(shí),宜早行氣管切開,以便及時(shí)清除分泌物,減少氣道阻力及死腔。同時(shí)應(yīng)抬高床頭15°~30°;以利于顱內(nèi)靜脈回流、降低顱壓。每日出入量應(yīng)保持平衡,在沒有過多失鈉的情況下,含鹽液體500ml/d生理鹽水即已滿足需要,過多可促進(jìn)腦水腫。含糖液體補(bǔ)給時(shí),應(yīng)防止血糖過高以免加重腦缺血、缺氧損害及酸中毒。必要時(shí)應(yīng)適量給胰島素予以糾正,并按血糖測(cè)定值及時(shí)調(diào)整用藥劑量。若病人于3~4天后仍不能進(jìn)食時(shí),可放置鼻飼管,給予流質(zhì)飲食,維持每日熱能及營(yíng)養(yǎng)。此外,對(duì)重癥病人尚需定期送檢血液的生化及酸堿標(biāo)本,以便指導(dǎo)治療措施,同時(shí),應(yīng)重視心、肺、肝、腎功能及合并癥的防治。②特殊處理:嚴(yán)重腦挫裂傷病人常因掙扎躁動(dòng)、四肢強(qiáng)直、高熱、抽搐而致病情加重,應(yīng)查明原因給予及時(shí)有效的處理。對(duì)傷后早期就出現(xiàn)中樞性高熱、頻繁去腦強(qiáng)直、間腦發(fā)作或癲癇持續(xù)發(fā)作者,宜行冬眠降溫及/或巴比妥治療。外傷性急性腦腫脹又稱散性腦腫脹(DBS),是重型腦損傷早期廣泛性腦腫大,可能與腦血管麻痹擴(kuò)張或缺血后急性水腫有關(guān),好發(fā)于青少年。一旦發(fā)生應(yīng)盡早采用過度換氣、巴比妥、激素及強(qiáng)力脫水,同時(shí)冬眠降溫、降壓也有減輕血管源性腦水腫的作用。手術(shù)無益反而有害。

  彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),為繼發(fā)于腦損傷后的凝血異常。其原因是腦組織中富含凝血激酶,外傷后釋放入血,激活凝血系統(tǒng)。由于血小板的異常聚積,可使腦皮層、基底節(jié)、白質(zhì)內(nèi)以及腦干等處小血管發(fā)生血栓,隨后又因纖維蛋白元溶解而引起繼發(fā)出血。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫亦可能與此有關(guān)(Touho,1986)。血管內(nèi)凝血需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查始能診斷,即血小板減少、纖維蛋白元降低及凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)。一旦發(fā)生,應(yīng)在積極治療顱腦損傷的同時(shí),輸給新鮮血液,補(bǔ)充凝血因子及血小板。亦有作者采用肝素抗凝治療或用

  抗纖深環(huán)酸對(duì)抗過量纖溶。③降低顱內(nèi)高壓:幾乎所有的腦挫裂傷病人都有不同程度的顱內(nèi)壓增高。輕者可酌情給予臥床、輸氧、激素及脫水等常規(guī)治療。重癥則應(yīng)盡早施行過度換氣、大劑量激素,并在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行脫水治療。傷情嚴(yán)重時(shí)尚應(yīng)考慮冬眠降溫及巴比妥療法此外,嚴(yán)重腦外傷后血液流變學(xué)亦有明顯變化,表現(xiàn)為全血粘度、血漿粘度、紅血球壓積、紅血球聚集性和纖維蛋白元均增高;并使紅血球變形能力下降,其程度與傷情呈正相關(guān)。由于紅血球聚積性增強(qiáng)、變形力下降故而互相疊連形成三維網(wǎng)狀結(jié)合體,使血液流動(dòng)的切應(yīng)力增大、粘度升高,引起微循環(huán)淤滯,微血栓形成,然而加重腦的繼發(fā)性損害。因此,在嚴(yán)重腦挫裂傷的治療中,應(yīng)注意血液流變學(xué)變化并予糾正。目前,神經(jīng)外科常用的脫水劑甘露醇對(duì)血液流變學(xué)就存在著雙相影響,即輸入早期是增加血容量,血液被稀釋;而后期則是血容量下降,血液粘度相對(duì)升高。如是,若反復(fù)多次使用甘露醇之后,勢(shì)必引起血液粘度的顯著增高產(chǎn)生所謂“反跳現(xiàn)象”,甚至,可以加重血管源性腦水腫。為此,有作者對(duì)腦損傷病人行脫水治療時(shí),以紅血球壓積作指標(biāo),按0.3~0.4為“適紅血球壓積”。采用低分子右旋糖酐(Dextranum-40)0.5g/kg/d靜脈滴注施行等容量或高容量血液稀釋療法,維持血液的粘度在“適紅血球壓積”值水平,以減輕腦水腫及腦繼發(fā)性損害。④腦機(jī)能恢復(fù)治療:目的在于減少傷殘率,提高生存質(zhì)量,使顱腦外傷病人在生活、工作和社交能力上盡可能達(dá)到自主、自立。腦機(jī)能恢復(fù)雖是對(duì)顱腦外傷后期的癱瘓、失語、癲癇以及精神智力等并發(fā)癥或后遺癥的治療,但必須強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防性治療的重要性。在顱腦外傷急性期治療中就應(yīng)注意保護(hù)腦機(jī)能,盡量減少?gòu)U損。當(dāng)危險(xiǎn)期渡過后,病情較為穩(wěn)定時(shí),即應(yīng)給予神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的藥物。同時(shí)開始功能鍛煉,包括理療、按摩、針灸及被動(dòng)的或主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

  二、手術(shù)治療

  原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療,但當(dāng)有繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成時(shí),則有手術(shù)之必要。對(duì)伴有顱內(nèi)血腫30ml以上、CT示有占位效應(yīng)、非手術(shù)治療效果欠佳時(shí)或顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力超過4.0kPa(30mmHg)或順應(yīng)性較差時(shí),應(yīng)及時(shí)施行開顱手術(shù)清除血腫。對(duì)腦挫裂傷嚴(yán)重,因挫碎組織及腦水腫而致進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高,降低顱壓處理無效,顱內(nèi)壓達(dá)到5.33kPa(40mmHg)時(shí),應(yīng)開顱清除糜爛組織,行內(nèi)、外減壓術(shù),放置腦基底池或腦室引流;腦挫裂傷后期并發(fā)腦積水時(shí),應(yīng)先行腦室引流待查明水原因后再給予相應(yīng)處理。

  結(jié)語:如果是原發(fā)性的腦挫裂傷,可以不采取手術(shù)治療。不過如果是繼發(fā)性的,一定要通過手術(shù)來治療,文中還講到了很多關(guān)于腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),如果出現(xiàn)其中一種癥狀,就要引起重視了,一定要去醫(yī)院進(jìn)行檢查,如果確診要積極進(jìn)行治療。