第十三節(jié)　慢性化膿性中耳炎

　　慢性化膿性中耳炎是一種慢性化膿性炎癥，多表現(xiàn)為聽力下降，是耳鼻喉的常見疾病之一，目前醫(yī)學(xué)上針對(duì)這種病癥也給出相應(yīng)的治療方法，今天小編就和大家一起來研究慢性化膿性中耳炎的相關(guān)知識(shí)吧!

　　慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。本病在臨床上較為常見，常以耳內(nèi)間斷或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起顱內(nèi)、顱外的并發(fā)癥。

　　一、病因

　　慢性化膿性中耳炎常見的病因有：

　　1.急性炎癥遷延不愈

　　急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng)，患者的抵抗力低，病變遷延至慢性，此為常見原因。

　　2.咽鼓管功能異常

　　咽鼓管功能異常，導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多，但其確切關(guān)系尚不清楚。

　　3.病變嚴(yán)重、深達(dá)骨質(zhì)

　　急性壞死性中耳炎，病變深達(dá)骨膜及骨質(zhì)，組織破壞嚴(yán)重。

　　4.鄰近器官病變

　　鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中耳炎癥的反復(fù)發(fā)作。

　　5.機(jī)體抵抗力下降，免疫能力低下

　　急性傳染病，合并有慢性病，或營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等，如猩紅熱、麻疹、肺結(jié)核等，特別是嬰幼兒，造成機(jī)體抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演變?yōu)槁浴?/p>

　　二、分類

　　中耳炎的分類方法很多，至今尚無統(tǒng)一意見。我國(guó)常用的分類方法，是根據(jù)中耳炎的病理生理及其臨床特點(diǎn)，將慢性化膿性中耳炎分為“單純型、骨瘍型和膽脂瘤型”三型，又有根據(jù)其臨床破壞程度的不同，將中耳炎分為“危險(xiǎn)型和非危險(xiǎn)型”兩大類，前者主要指單純型，后者系指具有發(fā)生危及生命的顱內(nèi)、外并發(fā)癥的危險(xiǎn)，主要指骨瘍型和膽脂瘤型的這一類慢性化膿性中耳炎。

　　近年來，隨著對(duì)顳骨病理學(xué)研究的進(jìn)展，以及影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，耳顯微外科較普遍的開展，以及對(duì)膽脂瘤發(fā)病機(jī)制研究的深入，目前認(rèn)為，中耳膽脂瘤應(yīng)列為獨(dú)立的疾病。2004年由中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)耳科學(xué)組暨中華耳鼻咽喉科雜志在西安主持制定了我國(guó)的中耳炎分類法：①急性中耳炎：包括急性非化膿性中耳炎、急性化膿性中耳炎、急性壞死性中耳炎和急性乳突炎。②慢性中耳炎：包括慢性非化膿性中耳炎和慢性化膿性中耳炎(含乳突炎)。③膽脂瘤中耳炎(不含先天性中耳膽脂瘤)：后天性原發(fā)性膽脂瘤和后天性繼發(fā)性膽脂瘤。④中耳炎后遺癥：鼓膜穿孔、粘連性中耳炎和鼓室硬化。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.耳部流膿

　　間歇性或持續(xù)性，急性感染時(shí)流膿發(fā)作或膿液增多，可伴有兒童。膿液性質(zhì)為黏液性或黏膿性，長(zhǎng)期不清理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時(shí)可有血性分泌物。

　　2.聽力下降

　　患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。聽力下降的程度和性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。

　　3.耳鳴

　　部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，在將穿孔貼補(bǔ)后耳鳴可消失。

　　4.眩暈

　　一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作，出現(xiàn)迷路破壞時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈眩暈。

　　四、檢查

　　1.鼓膜穿孔

　　鼓膜穿孔是常見的體征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就難以愈合。鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種，前者指穿孔的四周均有殘余鼓膜環(huán)繞，不論穿孔位于鼓膜的中央或周邊;后者指穿孔的邊緣已達(dá)鼓溝，該處無殘余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的緊張部或松弛部，也可兩者均受累。不同部位的穿孔，往往與中耳炎的形成機(jī)制有一定關(guān)系。

　　2.聽力學(xué)檢查

　　表現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)性、混合性或感音神經(jīng)性聽力下降。

　　3.影像學(xué)檢查

　　顳骨高分辨率CT是評(píng)價(jià)慢性化膿性病變性質(zhì)及范圍的有效工具。通過影像學(xué)檢查，我們可以了解乳突的氣化程度、聽小骨的狀態(tài)，中耳的各個(gè)部位及病變的范圍。

　　五、診斷

　　慢性化膿性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活動(dòng)性感染，病程持續(xù)數(shù)周或更長(zhǎng)。感染時(shí)膿液可很多，流出耳道，或很少僅可通過耳內(nèi)鏡或顯微鏡才可發(fā)現(xiàn)。這類疾病常見于咽鼓管功能不佳的患者，聽力下降是常見的癥狀。按照傳統(tǒng)的中耳炎的分型，由于各類慢性化膿性中耳炎在預(yù)后及處理原則上不同，因此還必須在結(jié)合體格檢查、影像學(xué)檢查等，對(duì)病變的類型作出明確診斷。

　　六、治療

　　1.治療原則

　　治療原則為控制感染、通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽力，消除病因。

　　2.病因治療

　　積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。

　　3.藥物治療

　　根據(jù)膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。輕者耳道局部用藥，可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥。如合并全身癥狀，需全身應(yīng)用抗生素。

　　4.手術(shù)治療

　　常用的手術(shù)術(shù)式：

　　(1)單純?nèi)橥磺谐g(shù)指通過磨開鼓竇及乳突，清除鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房?jī)?nèi)的全部病變組織及氣房，使中耳病變得以充分引流。

　　適應(yīng)證：急性融合性乳突炎，乳突蓄膿，已出現(xiàn)或可疑出現(xiàn)顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，應(yīng)急診手術(shù);急性化膿性中耳炎經(jīng)保守治療4～6周無明顯好轉(zhuǎn)者;隱匿性乳突炎;急性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)檢查提示乳突骨質(zhì)破壞而未查出原因者，可行乳突切開探查;慢性分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜置管治療無效，影像學(xué)提示乳突氣房積液者;成年人特發(fā)性血鼓室，病史較長(zhǎng)，影像學(xué)提示乳突氣房積液者;其他手術(shù)如人工耳蝸置入術(shù)的前置手術(shù)。

　　(2)經(jīng)典乳突根治術(shù)指徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織，并通過切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放空腔的手術(shù)。該術(shù)式要求搔刮并清除全部中耳傳音結(jié)構(gòu)，包括鼓室黏膜、殘存的聽骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因術(shù)后聽力往往受到明顯的損傷，且失去重建聽力的機(jī)會(huì)，現(xiàn)已很少使用。

　　(3)改良乳突根治術(shù)又稱Bondy式手術(shù)，指切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，對(duì)鼓膜及聽骨鏈不予處理。本術(shù)式適用于上鼓室膽脂瘤，特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽骨鏈的外側(cè)向后發(fā)展。病變未侵及中鼓室，且聽骨鏈完整者。

　　(4)乳突切除伴鼓室成形術(shù)①完壁式乳突切除伴鼓室成形術(shù)指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織，保留外耳道后、上壁的完整性，同期進(jìn)行聽骨鏈重建和(或)鼓膜成形術(shù)以關(guān)閉鼓室。因其可經(jīng)乳突和外耳道兩條徑路進(jìn)行病灶的清除，又稱為聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)。②開放式乳突切除伴鼓室成形術(shù)又稱改良乳突根治術(shù)伴鼓室成形術(shù)，指在進(jìn)行改良乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行鼓室成形術(shù)，開放全部氣房，徹底清除病灶，切除外耳道后上壁骨質(zhì)，使鼓竇、乳突腔向外開放，同時(shí)保留中耳殘存的傳聲結(jié)構(gòu)。③乳突切除術(shù)后外耳道重建和鼓室成形術(shù)通過重建外耳道壁以消除陳舊性或同期手術(shù)形成的乳突根治術(shù)腔，并行鼓室成形術(shù)提高聽力。

　　(5)耳道徑路上鼓室切開伴外側(cè)壁重建術(shù)該術(shù)式不進(jìn)入乳突腔，通過切除上鼓室外側(cè)壁，必要時(shí)切除鼓竇外側(cè)壁，清除病灶，重建聽骨鏈;然后用軟骨或骨重建上鼓室外側(cè)壁，以防術(shù)后內(nèi)陷袋形成。

　　適應(yīng)證：鼓膜松弛部或緊張部后上的穿孔，影像學(xué)提示乳突正常者或乳突硬化者;不明原因的傳導(dǎo)性聾，行探查手術(shù)。

　　禁忌證：膽脂瘤侵犯較為廣泛，乳突腔內(nèi)可疑有膽脂瘤等病變。

　　(6)乳突腔縮窄術(shù)開放式乳突切除術(shù)后，會(huì)遺留一個(gè)較大的乳突腔，導(dǎo)致不少患者術(shù)后干耳時(shí)間延長(zhǎng)，甚至誘發(fā)感染。數(shù)年之后，術(shù)腔內(nèi)的上皮又可產(chǎn)生大量脫屑，形成痂皮，并進(jìn)一步引發(fā)炎癥，繼發(fā)膽脂瘤形成。因此，對(duì)較大的術(shù)腔，需行耳甲腔成形術(shù)以擴(kuò)大外耳道口，保持耳道與術(shù)腔合適的通氣比例，也可于術(shù)中或術(shù)后行乳突腔填塞術(shù)以縮小或消除寬大的術(shù)腔，使外耳道接近正常的大小。目前應(yīng)用于乳突腔填塞的材料包括自體肌瓣，骨膜瓣，肌肉、脂肪、軟骨或骨，生物材料等，各種材料各有優(yōu)缺點(diǎn)。

　　適應(yīng)證：各種開放式乳突術(shù)腔;陳舊性乳突根治術(shù)強(qiáng);乳突根治術(shù)后腦脊液漏。

　　禁忌證：各種耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥;中耳乳突惡性腫瘤;中耳乳突急性炎癥，感染氣房未完全清除者;膽脂瘤范圍廣，未能徹底清除者。

　　中耳乳突手術(shù)的重要的目標(biāo)：一是徹底清除病變，減少炎癥或膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。二是通暢引流，由于在中耳手術(shù)中，咽鼓管、上鼓室的前后峽以及鼓竇入口是決定中耳通氣系統(tǒng)的三個(gè)重要的關(guān)鍵部位，因此在術(shù)前和術(shù)中需要特殊評(píng)估上述三個(gè)部位的病變情況。三是功能重建，包括聽力重建和外耳道后壁的重建。

　　目前中耳炎手術(shù)在術(shù)式的選擇上形式多樣，各家意見不一。每種術(shù)式都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，需要結(jié)合患者個(gè)體的情況，包括乳突發(fā)育情況、病變范圍，聽力損失情況，咽鼓管功能，患者的經(jīng)濟(jì)條件，術(shù)后隨診的依從性等進(jìn)行綜合的考慮和決策。如何既能保留或恢復(fù)中耳的正常結(jié)構(gòu)，又能徹底清除病灶、減少?gòu)?fù)發(fā);如何有效的建立咽鼓管的功能;如何有效的治療中耳的廣泛粘連及嚴(yán)重的鼓室硬化，如何提高患者的遠(yuǎn)期療效等，都是耳科醫(yī)生需要思考和解決的問題。個(gè)體化的選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對(duì)于患者聽功能的康復(fù)有及其重要的意義。

　　六、預(yù)防

　　慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤，若獲得及時(shí)和正確的診斷和治療，是可能完全治愈、不留痕跡的，即不遺留任何功能和結(jié)構(gòu)的異常。但有時(shí)，由于病變的類型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不暢，可以誘發(fā)一系列的耳源性顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥。

　　結(jié)語：通過上文的了解，我們知道慢性化膿性中耳炎的病因，臨床表現(xiàn)，在醫(yī)院需要做的檢查，一些上也給出幾種治療手段，在這里小編建議平時(shí)我們應(yīng)該保護(hù)好自己的耳朵，一旦發(fā)現(xiàn)有不正常現(xiàn)象，一定要及時(shí)去就診，一般這種病都是能夠百分百治愈的。