第六節(jié) 噎膈

　　噎膈是一種很常見的疾病，通常是由于吃飯過急，食管干澀，食物難以下咽引起的，這種疾病多患于中老年男性，而且發(fā)病率也是極高的。目前醫(yī)學(xué)上有什么治療方法嗎?臨床醫(yī)學(xué)上又是如何診斷的?帶著問題我們一起來了解下吧!

　　噎膈是由于食管干澀，食管、賁門狹窄所致的以咽下食物梗塞不順，甚則食物不能下咽到胃，食人即吐為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。噎即梗塞，指吞咽食物時(shí)梗塞不順;膈即格拒，指食管阻塞，食物不能下咽到胃，食人即吐。噎屬噎膈之輕證，可以單獨(dú)為病，亦可為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床統(tǒng)稱為噎膈。

　　目前尚屬難治之證。因此，中老年人如出現(xiàn)原因不明的進(jìn)食障礙時(shí)，應(yīng)及早就診，進(jìn)行相關(guān)檢查，以明確診斷，早期治療。

　　《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病證與津液及情志有關(guān)，如《素問·陰陽別論篇》曰：“三陽結(jié)謂之膈。”《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”并指出本病病位在胃，如《靈樞·四時(shí)氣》曰：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘?！薄短绞セ莘健さ谖迨怼氛J(rèn)為：“寒溫失宜，食飲乖度，或恚怒氣逆，思慮傷心致使陰陽不和，胸膈否塞，故名膈氣也?！?/p>

　　《景岳全書·噎膈》曰：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成。”并指出：“少年少見此證，而惟中衰耗傷者多有之?！睂?duì)其病因進(jìn)行了確切的描述。關(guān)于其病機(jī)歷代醫(yī)家多有論述，如《醫(yī)學(xué)心悟·噎膈》指出：“凡噎膈癥，不出胃脘干稿四字?！薄杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘。”

　　西醫(yī)學(xué)中的食管癌、賁門癌，以及食管炎、賁門痙攣、食管憩室、彌漫性食管痙攣等疾病，出現(xiàn)吞咽困難等噎膈表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)辨證論治。

　　一、病因病機(jī)

　　噎膈的病因主要為七情內(nèi)傷，飲食所傷，年老腎虛，脾胃肝腎功能失調(diào)等。

　　1.七情失調(diào)導(dǎo)致噎膈的七情因素中，以憂思惱怒多見。憂思傷脾則氣結(jié)，脾傷則水濕失運(yùn)，滋生痰濁，痰氣相搏;惱怒傷肝則氣郁，氣結(jié)氣郁則津行不暢，瘀血內(nèi)停，已結(jié)之氣，與后生之痰、瘀交阻于食管、賁門，使食管不暢，久則使食管、賁門狹窄，而成噎膈。如《醫(yī)宗必讀·反胃噎塞》說：“大抵氣血虧損，復(fù)因悲思憂恚，則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路：飲食難進(jìn)，噎塞所由成也。”《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》謂：“噎膈之癥，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣?！?/p>

　　2。飲食所傷嗜酒無度，過食肥甘，恣食辛辣，助濕生熱，釀成痰濁，阻于食管、賁門，或津傷血燥，失于濡潤(rùn)，使食管于澀，均可引起進(jìn)食噎塞，而成噎膈。如《醫(yī)碥·反胃噎膈》說：“酒客多噎膈，飲熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不得入也?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》謂：“酒濕厚味，釀痰阻氣，遂令胃失下行為順之旨，脘窄不能納物?！贝送猓嬍尺^熱，食物粗糙發(fā)霉，既可損傷食管脈絡(luò)，又可損傷胃氣，氣滯血瘀阻于食管、賁門，也可成噎膈。

　　3.年老腎虛年老腎虛，精血漸枯，食管失養(yǎng)，干澀枯槁，發(fā)為此病。如《醫(yī)貫·噎膈》曰：“惟男子年高者有之，少無噎膈。”又如《金匱翼，膈噎反胃統(tǒng)論》曰：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多?！比絷帗p及陽，命門火衰，脾胃失于溫煦，脾胃陽虛，運(yùn)化無力，痰瘀互結(jié)，阻于食管，也可形成噎膈。

　　噎膈的病因以內(nèi)傷飲食、情志，年老腎虛，臟腑失調(diào)為主，且三者之間常相互影響，互為因果，共同致病，形成本虛標(biāo)實(shí)的病理變化。初起以邪實(shí)為主，隨著病情發(fā)展，氣結(jié)、痰阻、血瘀愈顯，食管、賁門狹窄更甚，邪實(shí)有加;又因胃津虧耗，進(jìn)而損及腎陰，以致精血虛衰，虛者愈虛，兩種因素相合，而成噎膈重證。部分病人病情繼續(xù)發(fā)展，由陰損以致陽衰，則腎之精氣并耗，脾之化源告竭，終成不救。噎膈的病位在食管，屬胃氣所主，與肝脾腎也有密切關(guān)系。基本病機(jī)是脾胃肝腎功能失調(diào)，導(dǎo)致津枯血燥，氣郁、痰阻、血瘀互結(jié)，而致食管干澀，食管、賁門狹窄。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　本病開始多為噎，久則漸發(fā)展成膈而噎膈并見。進(jìn)食困難的表現(xiàn)一般是初起為咽下飲食時(shí)胸膈部梗塞不順，有一種食物下行緩慢并停留在食管某一部位不動(dòng)之感，食畢則消失，這種感覺常在情志不舒時(shí)發(fā)生。此階段食物尚可下咽，只是進(jìn)食固體食物時(shí)發(fā)生困難，隨著梗塞癥狀的日漸加重，進(jìn)食流質(zhì)類飲食亦發(fā)生困難，以致不能進(jìn)食，或食后隨即吐出。吐出物為食物、涎沫，量不大，甚者吐出物為赤豆汁樣，說明有出血。本病常伴有疼痛，其出現(xiàn)有早有晚，開始為進(jìn)食時(shí)胸膈疼痛，粗糙食物更明顯，嚴(yán)重者可持續(xù)疼痛。隨著飲食漸廢，病邪日深，正氣凋殘，病人表現(xiàn)為消瘦，乏力，面容憔悴，精神萎靡，終致大肉盡脫，形消骨立而危殆難醫(yī)。噎膈病中也有的始終以吞咽食物梗塞不順為主要表現(xiàn)，并無膈的病象。

　　三、診斷

　　1.咽下飲食梗塞不順，食物在食管內(nèi)有停滯感，甚則不能下咽到胃，或食人即吐。

　　2.常伴有胃脘不適，胸膈疼痛，甚則形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，精神衰憊等癥。

　　3.起病緩慢，常表現(xiàn)為由噎至膈的病變過程，常由飲食、情志等因素誘發(fā)，多發(fā)于中老年男性，特別是在高發(fā)區(qū)。

　　4.管、胃的X線檢查、內(nèi)窺鏡及病理組織學(xué)檢查、食管脫落細(xì)胞檢查以及Cr檢查等有助于早期診斷。

　　四、鑒別診斷

　　1.反胃兩者均有食人復(fù)出的癥狀，因此需要鑒別。反胃為胃之下口障礙，幽門不放，食停胃中，多系陽虛有寒，癥狀特點(diǎn)是飲食能順利下口因人胃，食停胃中，經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘脹滿，吐后轉(zhuǎn)舒，吐出物量較多，常伴胃脘疼痛;噎膈為食管、賁門狹窄，賁門不納，癥狀特點(diǎn)是飲食咽下過程中梗塞不順，初起并無嘔吐，后期格拒時(shí)出現(xiàn)嘔吐，系飲食不下或食人即吐，嘔吐與進(jìn)食時(shí)間關(guān)系密切，食停食管，并未入胃，吐出量較小，多伴胸膈疼痛。

　　2.梅核氣梅核氣屬郁病中的一種證型，主要表現(xiàn)為自覺咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，噎膈有時(shí)也伴有咽中梗塞不舒的癥狀，故二者應(yīng)進(jìn)行鑒別。梅核氣雖有咽中梗塞感，但此感覺多出現(xiàn)在情志不舒或注意力集中于咽部時(shí)，進(jìn)食順利而無梗塞感，多發(fā)于年輕女性;噎膈的梗塞部位在食管，梗塞出現(xiàn)在進(jìn)食過程中，多呈進(jìn)行性加重，甚則飲食不下或食人即吐，多發(fā)于老年男性。

　　五、辨證論治

　　辨證要點(diǎn)

　　辨標(biāo)本虛實(shí)因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，引起氣滯、痰結(jié)、血瘀阻于食管，食管狹窄所致者為實(shí);因熱飲傷津，房勞傷腎，年老腎虛，引起津枯血燥，氣虛陽微，食管干澀所致者為虛。癥見胸膈脹痛、刺痛，痛處不移，胸膈滿悶，泛吐痰涎者多實(shí);癥見形體消瘦，皮膚干枯，舌紅少津，或面色蒼白，形寒氣短，面浮足腫者多虛。新病多實(shí)，或?qū)嵍嗵撋?久病多虛，或虛實(shí)并重。邪實(shí)為標(biāo)，正虛為本。

　　治療原則

　　依據(jù)噎膈的病機(jī)，其治療原則為理氣開郁，化痰消瘀，滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥，分清標(biāo)本虛實(shí)而治。初起以標(biāo)實(shí)為主，重在治標(biāo)，以理氣開郁，化痰消瘀為法，可少佐滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥之品;后期以正虛為主，或虛實(shí)并重，但治療重在扶正，以滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥，或益氣溫陽為法，也可少佐理氣開郁，化痰消瘀之晶。但治標(biāo)當(dāng)顧護(hù)津液，不可過用辛散香燥之藥;治本應(yīng)保護(hù)胃氣，不宜過用甘酸滋膩之晶。存得一分津液，留得一分胃氣，在噎膈的辨證論治過程中有著特殊重要的意義。

　　分證論治

　　痰氣交阻

　　癥狀：進(jìn)食梗阻，脘膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢則減輕，精神抑郁則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。

　　治法：開郁化痰，潤(rùn)燥降氣。

　　方藥：?jiǎn)㈦跎ⅰ?/p>

　　方中丹參、郁金、砂仁理氣化痰解郁，沙參、貝母、茯苓潤(rùn)燥化痰，杵頭糠和胃降逆。可加瓜蔞、半夏、天南星以助化痰之力，加麥冬、玄參、天花粉以增潤(rùn)燥之效。若郁久化熱，心煩口苦者，可加梔子、黃連、山豆根以清熱;若津傷便秘，可加增液湯和白蜜，以助生津潤(rùn)燥之力;若胃失和降，泛吐痰涎者，加半夏、陳皮、旋覆花以和胃降逆。

　　津虧熱結(jié)

　　癥狀：進(jìn)食時(shí)梗澀而痛，水飲可下，食物難進(jìn)，食后復(fù)出，胸背灼痛，形體消瘦，肌膚枯燥，五心煩熱，口燥咽干，渴欲飲冷，大便干結(jié)，舌紅而干，或有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰生津，瀉熱散結(jié)。

　　方藥：沙參麥冬湯。

　　方中沙參、麥冬、玉竹滋養(yǎng)津液，桑葉、天花粉養(yǎng)陰泄熱，扁豆、甘草安中和胃?？杉有?、生地、石斛以助養(yǎng)陰之力，加梔子、黃連、黃芩以清肺胃之熱。若腸燥失潤(rùn)，大便干結(jié)，可加火麻仁、瓜蔞仁、何首烏潤(rùn)腸通便;若腹中脹滿，大便不通，胃腸熱盛，可用大黃甘草湯瀉熱存陰，但應(yīng)中病即止，以免重傷津液;若食管干澀，口燥咽干，可飲五汁安中飲以生津養(yǎng)胃。

　　瘀血內(nèi)結(jié)

　　癥狀：進(jìn)食梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進(jìn)，食人即吐，面色暗黑，肌膚枯燥，形體消瘦，大便堅(jiān)如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血，舌質(zhì)紫暗，或舌紅少津，脈細(xì)澀。

　　治法：破結(jié)行瘀，滋陰養(yǎng)血。

　　方藥：通幽湯。

　　方中桃仁、紅花活血化瘀，破結(jié)行血用以為君藥;當(dāng)歸、生地、熟地滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥;檳榔下行而破氣滯，升麻升清而降濁陰，一升一降，其氣乃通，噎膈得開?？杉尤橄?、沒藥、丹參、赤芍、三七、三棱、莪術(shù)破結(jié)行瘀，加海藻、昆布、瓜蔞、貝母、玄參化痰軟堅(jiān)，加沙參、麥冬、白芍滋陰養(yǎng)血。若氣滯血瘀，胸膈脹痛者，可用血府逐瘀湯;若服藥即吐，難于下咽，可先服玉樞丹，可用煙斗盛該藥，點(diǎn)燃吸人，以開膈降逆，其后再服湯劑。

　　氣虛陽微

　　癥狀：進(jìn)食梗阻不斷加重，飲食不下，面色蒼白，精神衰憊，形寒氣短，面浮足腫，泛吐清涎，腹脹便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

　　治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣回陽。

　　方藥：溫脾用補(bǔ)氣運(yùn)脾湯，溫腎用右歸丸。

　　前方以人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)脾益氣，砂仁、陳皮、半夏和胃降逆?？杉有不?、代赭石降逆止嘔，加附子、干姜溫補(bǔ)脾陽;若氣陰兩虛加石斛、麥冬、沙參以滋陰生津。后方用附子、肉桂、鹿角膠、杜仲、菟絲子補(bǔ)腎助陽，熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、當(dāng)歸補(bǔ)腎滋陰。若中氣下陷，少氣懶言，可用補(bǔ)中益氣湯;若脾虛血虧，心悸氣短，可用十全大補(bǔ)湯加減。

　　噎膈至脾腎俱敗階段，一般宜先進(jìn)溫脾益氣之劑，以救后天生化之源，待能稍進(jìn)飲食與藥物，再以暖脾溫腎之方，湯丸并進(jìn)，或兩方交替服用。在此階段，如因陽竭于上而水谷不入，陰竭于下而二便不通，稱為關(guān)格，系開合之機(jī)已廢，為陰陽離決的一種表現(xiàn)，當(dāng)積極救治。

　　六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

　　若只出現(xiàn)噎的表現(xiàn)，病情多較輕而偏實(shí)，預(yù)后良好。若實(shí)轉(zhuǎn)虛，由噎至膈，則病情較重，預(yù)后不良，甚則脾腎衰敗，轉(zhuǎn)為關(guān)格，危及生命。如《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》曰：“其已成者百無一治，其未成者，用消瘀去痰降氣之藥，或可望其通利。”

　　七、預(yù)防與調(diào)攝

　　養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，保持愉快的心情，為預(yù)防之要。如進(jìn)食不宜過快，不吃過燙、辛辣、變質(zhì)、發(fā)霉食物，忌飲烈性酒;多吃新鮮蔬菜、水果;宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，后期可進(jìn)食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流質(zhì)飲食。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　結(jié)語：通過上文的了解，我們知道噎膈的相關(guān)疾病癥狀，中醫(yī)學(xué)也對(duì)此進(jìn)行了分證論治。小編建議大家要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，盡量細(xì)嚼慢咽，有利于消化的同時(shí)也不至于堵塞食管。當(dāng)診斷出這種疾病一定要早治療。