20120704養(yǎng)生匯：侯洪濤細(xì)解怎樣預(yù)防股骨頭壞死

　　編者按：人們雖然經(jīng)常聽到股骨頭壞死，但是真正知道股骨頭在哪的人卻是很少，也不知道股骨頭壞死具體是什么病癥。股骨頭壞死都有哪些癥狀?一起看看專家怎么講股骨頭壞死吧!

　　本期節(jié)目請(qǐng)到的嘉賓是侯洪濤，主題是打破“不死癌癥”困擾，主要股骨頭壞死的癥狀、預(yù)防股骨頭壞死的內(nèi)容。

　　注意：

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　　該視頻主要文字介紹：

　　本期嘉賓介紹

　　侯洪濤

　　副主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)評(píng)審委員《中國(guó)臨床特色醫(yī)學(xué)雜志》編委，《河北中醫(yī)雜志》特約編委。中醫(yī)骨科科技成果獎(jiǎng)、中華骨科名醫(yī)專家獎(jiǎng)?！　〈髮W(xué)本科畢業(yè)，出身于醫(yī)學(xué)世家，祖父、父親分別為我國(guó)上世紀(jì)40年代、60年代醫(yī)學(xué)專家。中華醫(yī)學(xué)會(huì)評(píng)審委員《中國(guó)臨床特色醫(yī)學(xué)雜志》編委，《河北中醫(yī)雜志》特約編委，寫書論文百余篇，參與我國(guó)《千家妙方》、《中外名醫(yī)》、《盛世中華》醫(yī)書的編寫工作，從醫(yī)近30年，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文20余篇，參與《中國(guó)臨床醫(yī)藥》一書的編寫工作，在治療股骨頭缺血性壞死等疑難病癥一方面的治療有獨(dú)到之處。

　　擅長(zhǎng)領(lǐng)域：醫(yī)學(xué)世家出身，繼承兩代名醫(yī)的造詣與經(jīng)驗(yàn)，在治療股骨頭缺血性壞死等疑難病癥方面有獨(dú)到之處，能手到病除，深受患者推崇。

　　學(xué)術(shù)成就：寫書論文百余篇，參與我國(guó)《千家妙方》、《中外名醫(yī)》、《盛世中華》醫(yī)書的編寫工作，本人從醫(yī)近30年，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文20余篇，參與《中國(guó)臨床醫(yī)藥》一書的編寫工作。

　　股骨頭壞死是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。

　　股骨頭壞死，又稱股骨頭缺血性壞死是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要原因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　一、主要標(biāo)準(zhǔn) 1、臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史。

　　2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄;股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶;軟骨下骨有透X線帶(新月征，軟骨下骨折)。

　　3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。4、股骨頭MRI的T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)(帶狀類型)或T2加權(quán)相有雙線征。5、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。

　　二、次要標(biāo)準(zhǔn) 1、X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。2、核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。3、MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無T1相的帶狀類型。

　　符合兩條或兩條以上主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)，或次要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性數(shù)≥4(至少包括一種X線片陽(yáng)性改變)，則可能診斷。

　　各診斷方法要點(diǎn)

　　可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像(MRI)、核素掃描、計(jì)算機(jī)體層成像(CT)等方法對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行診斷。

　　一、臨床診斷 應(yīng)仔細(xì)詢問病史，包括髖部外傷、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、飲酒或貧血史等。對(duì)臨床癥狀要明確疼痛部位、性質(zhì)、與負(fù)重的關(guān)系等。查體應(yīng)包括髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)情況。

　　股骨頭壞死早期臨床癥狀并不典型，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)引疼痛是常見的癥狀。股骨頭塌陷后，可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。體征 :局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，部分病人軸叩痛可呈陽(yáng)性。

　　早期由于髖關(guān)節(jié)疼痛、Thomas征、4字試驗(yàn)陽(yáng)性;晚期由于股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)脫位、Allis征及單腿獨(dú)立試驗(yàn)征可呈陽(yáng)性。

　　其他體征還有外展、外旋受限或內(nèi)旋活動(dòng)受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。伴有髖關(guān)節(jié)脫位者還可有Nelaton線上移，Bryant三角底邊小于5cm，Shenton線不連續(xù)。

　　二、X線攝片X線片對(duì)早期(0、I期)ONFH診斷困難，對(duì)II期以上的病變則可顯示陽(yáng)性改變，如硬化帶、

　　透X線的囊性變、斑點(diǎn)狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙髖后前位(正位)和蛙式側(cè)位進(jìn)行X線攝片，后者能更清楚顯示股骨頭壞死區(qū)的改變。

　　三、MRI 典型ONFH的T1加權(quán)相改變?yōu)楣晒穷^殘存骨骺線，臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號(hào)區(qū)，以及低信號(hào)帶包繞高信號(hào)區(qū)或混合信號(hào)區(qū)。T2加權(quán)相可出現(xiàn)雙線征(double line sign)。

　　專家建議的掃描序列為T1及T2加權(quán)，對(duì)可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列。一般采用冠狀位與橫斷面掃描，為了更精確估計(jì)壞死體積，以及更清楚顯示病灶，可另加矢狀位掃描。軋?jiān)鰪?qiáng)MRI對(duì)早期ONFH檢測(cè)特別有效。

　　四、核素掃描 核素掃描診斷早期ONFH敏感性高而特異性低。采用99锝二磷酸鹽掃描若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診。

　　但單純核素濃度(熱區(qū))則應(yīng)與其他髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。此檢查可用于篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發(fā)射體層成像(SPECT)可增強(qiáng)敏感性，但特異性仍不高。

　　五、CT 對(duì)于II、III期病變，CT檢查可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復(fù)及軟骨下骨等情況。CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽(yáng)性率優(yōu)于MRI及X線片，加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描有助于確定病灶及選擇治療方法。

　　疾病治療

　　目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。

　　股骨頭壞死的非手術(shù)治療 要注意非手術(shù)治療ONFH的療效尚難預(yù)料。

　　一、保護(hù)性負(fù)重 學(xué)術(shù)界對(duì)于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭(zhēng)論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

　　二、藥物治療 適用于早期(0、I、II期)ONFH，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對(duì)高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。

　　三、物理治療 包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。

　　股骨頭壞死的手術(shù)治療 多數(shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。

　　保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、II期和III期早期，壞死體積在15%以上的ONFH患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　一、股骨頭髓芯減壓術(shù)(core decompression) 建議采用直徑約3mm左右細(xì)針，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔?？膳浜线M(jìn)行自體骨髓細(xì)胞移植、骨形態(tài)蛋白(BMP)植入等。此療法不應(yīng)在晚期(III、IV期)使用。

　　二、帶血管自體骨移植 應(yīng)用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于II、III期ONFH，如應(yīng)用恰當(dāng)，療效較好。但此類手術(shù)可能導(dǎo)致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、療效差別大。

　　三、不帶血管骨移植 應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。

　　應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類手術(shù)適用于II期和III期早期的ONFH，如果應(yīng)用恰當(dāng)，中期療效較好。

　　四、截骨術(shù) 將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該方法適用于壞死體積中等的II期或III期早、中期的ONFH。此術(shù)式會(huì)為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來較大技術(shù)難度。

　　五、人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頭一旦塌陷較重(III期晚、IV期、V期)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)50歲以下患者，可選用表面置換，此類手術(shù)能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)癥、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。