第四節(jié) 痢疾
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痢疾是臨床上多發(fā)的一種外感傳染性疾病,夏秋是主要發(fā)病季節(jié)。主要病因有外感時(shí)邪疫毒,內(nèi)傷飲食不潔;病位在腸,與脾胃有密切關(guān)系。臨床醫(yī)學(xué)上是如何治療的呢?下面就來(lái)了解一下吧!
痢疾是因外感時(shí)行疫毒,內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸腑,氣血壅滯,傳導(dǎo)失司,以腹痛腹瀉,里急后重.,排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。
痢疾,古代亦稱“腸游”、“滯下”等,含有腸腑“閉滯不利”的意思。本病為常見的腸道傳染病之一,一年四季均可發(fā)病,但以夏秋季節(jié)為多,可散在發(fā)生,也可形成流行,無(wú)論男女老幼,對(duì)本病“多相染易”,在兒童和老年患者中,常因急驟發(fā)病,高熱驚厥,厥脫昏迷而導(dǎo)致死亡,故須積極防治。中醫(yī)藥對(duì)各類型痢疾有良好的療效,尤其是久痢,在辨證的基礎(chǔ)上,采用內(nèi)服中藥或灌腸療法,常能收到顯著的效果。
一、病因病機(jī)
1.時(shí)邪疫毒時(shí)邪,主要指感受暑濕熱之邪,痢疾多發(fā)于夏秋之交,氣候正值熱郁濕蒸之際,濕熱之邪內(nèi)侵人體,蘊(yùn)于腸腑,乃是本病發(fā)生的重要因素?!毒霸廊珪ち〖病氛f(shuō):“痢疾之病,多病于夏秋之交,古法相傳,皆謂炎暑大行,相火司令,酷熱之毒蓄積為痢?!币叨?,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,“乃天地間別有一種異氣”(《溫疫論·序》),“此氣之來(lái),無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱,觸之者即病”(《溫疫論·原病》),即疫毒為一種具有強(qiáng)烈傳染性的致病邪氣,故稱之癘氣。疫毒的傳播,與歲運(yùn)、地區(qū)、季節(jié)有關(guān)。時(shí)邪疫毒,混雜傷人,造成痢疾流行。
2.飲食不節(jié)一是指平素飲食過(guò)于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果,損傷脾胃;二是指食用餿腐不潔的食物,疫邪病毒從口而人,積滯腐敗于腸間,發(fā)為痢疾。痢疾為病,發(fā)于夏秋之交,這個(gè)季節(jié)暑、濕、熱三氣交蒸,互結(jié)而侵襲人體,加之飲食不節(jié)和不潔,邪從口人,滯于脾胃,積于腸腑。故痢疾的病理因素有濕、熱(或寒)、毒、食等,濕熱疫毒之邪為多,寒濕之邪較少。病位在腸腑,與脾胃有關(guān),這是因邪從口而人,經(jīng)胃脾而滯于腸之故。故《醫(yī)碥·痢》說(shuō):“不論何臟腑之濕熱,皆得人腸胃,以胃為中土,主容受而傳之腸也?!彪S著疾病的演化,疫毒太盛也可累及心、肝,病情遷延,也可窮及于腎,《景岳全書·痢疾》說(shuō):“凡里急后重者,病在廣腸下之處,而其病本則不在廣腸而在脾腎。”痢疾的病機(jī),主要是時(shí)邪疫毒積滯于腸間,壅滯氣血,妨礙傳導(dǎo),腸道脂膜血絡(luò)受傷,腐敗化為膿血而成痢。腸司傳導(dǎo)之職,傳送糟粕,又主津液的進(jìn)一步吸收,濕、熱、疫毒等病邪積滯于大腸,以致腸腑氣機(jī)阻滯,津液再吸收障礙,腸道不能正常傳導(dǎo)糟粕,因而產(chǎn)生腹痛、大便失常之癥。邪滯于腸間,濕蒸熱郁,氣血凝滯腐敗,腸間脂膜血絡(luò)受損,化為膿血下痢,所謂“蓋傷其臟腑之脂膏,動(dòng)其腸胃之脈絡(luò),故或寒或熱,皆有膿血”。腸腑傳導(dǎo)失司,由于氣機(jī)阻滯而不利,腸中有滯而不通,不通則痛,腹痛而欲大便則里急,大便次數(shù)增加,便又不爽則后重,這些都是由于大腸通降不利,傳導(dǎo)功能失調(diào)之故。
二、臨床表現(xiàn)
痢疾以腹痛腹瀉、里急后重,便下赤白膿血為主要表現(xiàn),但臨床癥狀輕重差異較大。輕者,腹痛不著,里急后重不明顯,大便每日次數(shù)在10次以下,或被誤診為泄瀉;重者,腹痛、里急后重均甚,下痢次數(shù)頻繁,甚至在未出現(xiàn)瀉痢之前即有高熱;、神疲、面青、肢冷以至昏迷驚厥。多數(shù)發(fā)病較急,急性起病者,以發(fā)熱伴嘔吐開始,繼而陣發(fā)性腹痛、腹瀉,里急后重,下痢赤白粘凍或膿血。也有緩慢發(fā)病者,緩慢發(fā)病則發(fā)熱不甚或無(wú)發(fā)熱,只有腹痛、里急后重,下痢赤白粘凍或膿血的主癥,下痢的次數(shù)與量均少于急性發(fā)病者。急性發(fā)病者,病程較短,一般在2周左右;緩慢發(fā)病者,病程較長(zhǎng),多數(shù)遷延難愈,甚至病程可達(dá)數(shù)月、數(shù)年之久。痢疾可散在發(fā)生,也可在同一地區(qū)形成流行。
三、診斷
1.夏秋流行季節(jié)發(fā)病,發(fā)病前有不潔飲食史,或有接觸疫痢患者史。
2.具有大便次數(shù)增多而量少,下痢赤白粘凍或膿血,腹痛,里急后重等主癥,或伴有不同程度的惡寒、發(fā)熱等癥。疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢(shì)兇險(xiǎn),以兒童為多見,急驟起病,在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時(shí),即有高熱神疲,四肢厥冷,面色青灰,呼吸淺表,神昏驚厥,而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查:大便中可見大量紅細(xì)胞,膿細(xì)胞,并有巨噬細(xì)胞或新鮮大便中發(fā)現(xiàn)有阿米巴滋養(yǎng)體、阿米巴包囊;大便或病變部位分泌物培養(yǎng)可有痢疾桿菌生長(zhǎng),或阿米巴培養(yǎng)陽(yáng)性;鋇劑灌腸X線檢查及直腸、結(jié)腸鏡檢查,提示慢性痢疾、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎或結(jié)腸癌、直腸癌等改變。兒童在夏秋季節(jié)出現(xiàn)高熱驚厥等癥,而未排大便時(shí),應(yīng)清潔灌腸,取便送常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。
四、鑒別診斷
本病應(yīng)與泄瀉鑒別,兩者多發(fā)于夏秋季節(jié),病位在胃腸,皆由外感時(shí)邪、內(nèi)傷飲食而發(fā)病,癥狀都有大便增多,然而兩病在病位、病機(jī)和臨床表現(xiàn)等方面都有區(qū)別。病位病機(jī)方面,痢疾病位在腸,病機(jī)重點(diǎn)是腸中有滯,即濕熱,寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中,妨礙傳導(dǎo),凝滯氣血,脂膜血絡(luò)受損;而泄瀉病位在脾,病機(jī)重點(diǎn)是脾失運(yùn)化,濕濁內(nèi)生,清濁不分,混雜而下。臨床表現(xiàn)方面,痢疾大便次數(shù)多而糞便少,痢下赤自膿血,泄瀉瀉下為稀薄糞便,顏色黃或白,無(wú)赤白膿血;痢疾下痢不爽,里急后重,泄瀉瀉下爽利甚至滑脫不禁;痢疾必有腹痛,伴里急后重,腹痛呈持續(xù)性,時(shí)輕時(shí)重,便后痛減而不停止,而泄瀉之腹痛或有或無(wú),多伴有腸鳴腹脹,呈陣發(fā)性,瀉后痛減。因兩病都為外感時(shí)邪、飲食所傷,故在一定條件下又可以互相轉(zhuǎn)化,或先瀉而后轉(zhuǎn)痢,或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重,病機(jī)由淺人深;先痢而后
轉(zhuǎn)痢,或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重,病機(jī)由淺人深;先痢而后瀉為病情減輕,病機(jī)由深出淺,所謂“先滯后利者易治,先利后滯者難治”。
五、辨證論治
辨證要點(diǎn)
1.辨實(shí)痢、虛痢“痢疾當(dāng)察虛實(shí),辨寒熱”(《景岳全書·痢疾》)。一般說(shuō)來(lái),起病急驟,病程短者屬實(shí);起病緩慢,病程長(zhǎng)者多虛。形體強(qiáng)壯,脈滑實(shí)有力者屬實(shí);形體薄弱,脈虛弱無(wú)力者屬虛。腹痛脹滿,痛而拒按,痛時(shí)窘迫欲便,便后里急后重暫時(shí)減輕者為實(shí);腹痛綿綿,痛而喜按,便后里急后重不減,墜脹甚者為虛。
2.識(shí)寒痢、熱痢痢下膿血鮮紅,或赤多白少者屬熱;痢下白色粘凍涕狀,或赤少白多者屬寒。痢下粘稠臭穢者屬熱;痢下清稀而不甚臭穢者屬寒。身熱面赤,口渴喜飲者屬熱;面白肢冷形寒,口和不渴者屬寒。舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)者屬熱;舌淡苔白,脈沉細(xì)者屬寒。
治療原則
1.祛邪導(dǎo)滯痢疾的基本病機(jī)是邪氣壅滯腸中,只有祛除邪氣之壅滯,才能恢復(fù)腸腑傳導(dǎo)之職,避免氣血之凝滯,脂膜血絡(luò)之損傷,故為治本之法。因此,清除腸中之濕熱、疫毒、冷積、飲食等滯邪頗為重要。常用祛濕、清熱、溫中、解毒、消食、導(dǎo)滯、通下等法,以達(dá)祛邪導(dǎo)滯之目的。
2.調(diào)氣和血調(diào)氣和血即是順暢腸腑凝滯之氣血,祛除腐敗之脂膿,恢復(fù)腸道傳送功能,促進(jìn)損傷之脂膜血絡(luò)盡早修復(fù),以改善腹痛、里急后重、下痢膿血等臨床癥狀。正如劉河間所說(shuō):“調(diào)氣則后重自除,行血?jiǎng)t便膿自愈”。常采用理氣行滯、涼血止血、活血化瘀、去腐生肌等治法。
3.顧護(hù)胃氣“人以胃氣為本,而治痢尤要”。這是由于治療實(shí)證初期、濕熱痢、疫毒痢的方藥之中,苦寒之晶較多,長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用,有損傷胃氣之弊。因此,治痢應(yīng)注意顧護(hù)胃氣,并貫穿于治痢的始終。
虛證痢疾應(yīng)扶正祛邪。因虛證久痢,虛實(shí)錯(cuò)雜,若單純補(bǔ)益,則滯積不去,貿(mào)然予以通導(dǎo),又恐傷正氣,故應(yīng)虛實(shí)兼顧,扶正祛邪。中焦氣虛,陽(yáng)氣不振者,應(yīng)溫養(yǎng)陽(yáng)氣;陰液虧虛者,應(yīng)養(yǎng)陰清腸;久痢滑脫者·,可佐固脫治療。
此外,古今學(xué)者提出有關(guān)治療痢疾之禁忌,如忌過(guò)早補(bǔ)澀,以免關(guān)門留寇,病勢(shì)纏綿不已;忌峻下攻伐,忌分利小便,以免重傷陰津,戕害正氣等,都值得臨床時(shí)參考借鑒。
總之,痢疾的治療,熱痢清之,寒痢溫之,初痢則通之,久痢虛則補(bǔ)之。寒熱交錯(cuò)者,清溫并用;虛實(shí)夾雜者,通澀兼施。赤多者重用血藥,白多者重用氣藥。始終把握祛邪與扶正的辨證關(guān)系、顧護(hù)胃氣貫穿于治療的全過(guò)程。
分證論治
濕熱痢
癥狀:腹痛陣陣,痛而拒按,便后腹痛暫緩,痢下赤白膿血,粘稠如膠凍,腥臭,肛門
灼熱,小便短赤,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。
治法:清腸化濕,解毒,調(diào)氣行血。
方藥:芍藥湯。
方中黃芩、黃連清熱燥濕,解毒止痢;大黃、檳榔蕩熱去滯,通因通用;木香、檳榔調(diào)氣行滯;當(dāng)歸、芍藥、甘草行血和營(yíng),緩急止痛;肉桂辛溫,反佐芩、連。大黃之苦寒,共成辛開苦降之勢(shì),以散邪氣之結(jié)滯。痢疾初起,去肉桂,加銀花、穿心蓮等加強(qiáng)清熱解毒之力。有表證者,加荊芥、防風(fēng)解表散邪,或用荊防敗毒散,逆流挽舟。兼食滯者,加萊菔子、山楂、神曲消食導(dǎo)滯。痢下赤多白少,肛門灼熱,口渴喜冷飲,證屬熱重于濕者,加白頭翁、黃柏、秦皮直清里熱。痢下白多赤少,舌苔白膩,證屬濕重于熱者,去黃芩、當(dāng)歸,加茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等運(yùn)脾燥濕。痢下鮮紅者,加地榆、丹皮、仙鶴草、側(cè)柏葉等涼血止血。
濕熱痢,也可用成藥香連丸治療。
疫毒痢
癥狀:發(fā)病急驟,腹痛劇烈,里急后重頻繁,痢下鮮紫膿血,嘔吐頻繁,寒戰(zhàn)壯熱,頭痛煩躁,精神極其痿靡,甚至四肢厥冷,神志昏蒙,或神昏不清,驚厥抽搐,瞳仁大小不等,舌質(zhì)紅絳,苔黃膩或燥,脈滑數(shù)或微細(xì)欲絕。臨床亦可下痢不重而全身癥狀重者,突然出現(xiàn)高熱,神昏譫語(yǔ),嘔吐,喘逆,四肢厥冷,舌紅苔干,脈弦數(shù)或微細(xì)欲絕。
治法:清熱涼血,解毒清腸。
方藥:白頭翁湯合芍藥湯。
本方以白頭翁清熱解毒涼血,配黃連、黃芩、黃柏、秦皮清熱解毒化濕;當(dāng)歸、芍藥行血;木香、檳榔、大黃行氣導(dǎo)滯。臨床可加金銀花、丹皮、地榆、穿心蓮、貫眾等以加強(qiáng)清熱解毒的功效。高熱神昏,熱毒人營(yíng)血者,合犀角地黃湯,另服神犀丹或紫雪丹以清營(yíng)開竅。痙厥抽搐者,加羚羊角、鉤藤、石決明、生地等熄風(fēng)鎮(zhèn)痙。壯熱神昏,煩躁驚厥而下痢不甚者,合大承氣湯清熱解毒,蕩滌內(nèi)閉。癥見面色蒼白,四肢厥冷而冷汗出,唇指紫暗,尿少,脈細(xì)欲絕,加用生脈(或參麥)注射液、參附青注射液靜脈滴注或推注,以益氣固脫。
疫毒痢(或濕熱痢)可用白頭翁湯加大黃等,煎水保留灌腸配合治療,以增強(qiáng)滌瀉邪毒之功效。若厥脫、神昏、驚厥同時(shí)出現(xiàn)者,則為險(xiǎn)候,必須采用綜合性搶救措施,中西醫(yī)結(jié)合治療,以挽其危急。
寒濕痢
癥狀:腹痛拘急,痢下赤白粘凍,白多赤少,或純?yōu)榘變觯锛焙笾?,脘脹腹?jié)M,頭身困重,舌苔白膩,脈濡緩。
治法:溫中燥濕,調(diào)氣和血。
方藥:不換金正氣散。
本方以藿香芳香化濕;蒼術(shù)、厚樸、法夏運(yùn)脾燥濕;陳皮、木香、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯;桂枝、炮姜溫中散寒;芍藥、當(dāng)歸和血。兼有表證者,加荊芥、蘇葉、葛根解表祛邪。挾食滯者,加山楂、神曲消食導(dǎo)滯。若濕邪偏重,白痢如膠凍,腰膝酸軟,腹脹滿,里急后重甚者,改用胃苓湯加減,以溫中化濕健脾。
寒濕痢亦可用大蒜燒熟食用治療。
虛寒痢
癥狀:久痢纏綿不已,痢下赤白清稀或白色粘凍,無(wú)腥臭,甚則滑脫不禁,腹部隱痛,喜按喜溫,肛門墜脹,或虛坐努責(zé),便后更甚,食少神疲,形寒畏冷,四肢不溫,腰膝酸軟,舌淡苔薄白,脈沉細(xì)而弱。
治法:溫補(bǔ)脾腎,收澀固脫。
方藥:桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。
兩方以人參或黨參、白術(shù)、粳米益氣健脾;干姜、肉桂溫陽(yáng)散寒;當(dāng)歸、芍藥和血緩急止痛;木香行氣導(dǎo)滯;赤石脂、訶子、罌粟殼、肉豆蔻收澀固脫,兩方合用,兼具溫補(bǔ)、收澀、固脫之功,頗合病情。腎陽(yáng)虛衰者,加附子、破故紙溫補(bǔ)腎陽(yáng)。肛門下墜者,去木香,加黃芪、升麻益氣舉陷。下痢不爽者,減用收澀之品?;摬唤?,加芡實(shí)、蓮米、龍骨、牡蠣收斂固脫。
虛寒痢,也可配合成藥理中丸、歸脾丸治療。
休息痢
癥狀:下痢時(shí)發(fā)時(shí)止,日久難愈,常因飲食不當(dāng)、感受外邪或勞累而誘發(fā)。發(fā)作時(shí),大便次數(shù)增多,便中帶有赤白粘凍,腹痛,里急后重,癥狀一般不及初痢、暴痢程度重。休止時(shí),常有腹脹食少,倦怠怯冷,舌質(zhì)淡苔膩,脈濡軟或虛數(shù)。
治法:溫中清腸,佐以調(diào)氣化滯。
方藥:連理湯。
本方以人參、白術(shù)、干姜、甘草溫中健脾;黃連清除腸中余邪;加木香、檳榔、枳實(shí)調(diào)氣行滯;加當(dāng)歸和血。發(fā)作期,偏濕熱者,加白頭翁、黃柏清濕熱;偏寒濕者,加蒼術(shù)、草果溫中化濕。
休息痢多因寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)互見,病情頑固者,也可用成藥烏梅丸治療。若大便呈果醬色而量多者,用鴉膽子仁治療效果較好,成人每服15粒,每日3次,膠囊分裝或用龍眼肉包裹,飯后服用,連服7-10日,可單獨(dú)服用或配合上述方藥使用。
休息痢中,若脾胃陽(yáng)氣不足,積滯未盡,遇寒即發(fā),癥見下痢白凍,倦怠少食,舌淡苔一白,脈沉者,治宜溫中導(dǎo)下,方用溫脾湯加減。
若久痢傷陰,或素體陰虛,陰液虧虛,余邪未凈,陰虛作痢,痢下赤白,或下鮮血粘稠,虛坐努責(zé),量少難出,午后低熱,口干心煩,舌紅絳或光紅,治宜養(yǎng)陰清腸,方用駐車丸加減。,
臨床上,還可見噤口痢,即下痢而不能進(jìn)食,或下痢嘔惡不能食者。朱丹溪說(shuō):“噤口痢者,大虛大熱?!被静C(jī)是大實(shí)或大虛,致胃失和降,氣機(jī)升降失常。屬于實(shí)證者,多由濕熱或疫毒,上犯于胃,胃失和降所致,癥見下痢,胸悶,嘔惡不食,口氣穢臭,舌苔黃膩,脈滑數(shù),治宜泄熱和胃,苦辛通降,方用開噤散加減。藥取黃連、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降,泄熱化濕;陳皮、陳倉(cāng)米、石蓮子、荷葉蒂健脾養(yǎng)胃。全方合用,升清降濁,開噤進(jìn)食。屬于虛證者,以脾胃素虛,或久痢傷胃,胃虛氣弱,失于和降所致,病見下痢頻頻,嘔惡不食,或食人即吐,神疲乏力,舌淡苔白,脈弱無(wú)力,治宜健脾和胃。方用六君子湯健脾和胃,再加石菖蒲、姜汁醒脾降逆。若下痢無(wú)度,飲食不進(jìn),肢冷脈微,當(dāng)急用獨(dú)參湯或參附湯以益氣固脫。
六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后
痢疾的轉(zhuǎn)歸預(yù)后取決于患者體質(zhì)的強(qiáng)弱、感邪的輕重與治療是否及時(shí)正確。急性痢疾,治療及時(shí)得當(dāng),體質(zhì)強(qiáng)壯者,一般在兩周左右痊愈,發(fā)熱、腹痛、里急后重、便膿血等癥狀在3-了天消失。若病邪重,或素體正氣虧虛,或失治誤治,致使痢疾長(zhǎng)期不愈,轉(zhuǎn)為慢性。
感受疫癘毒邪甚重,失治誤治,未能控制病勢(shì)而出現(xiàn)痢下如豬肝、魚腦、赤豆汁,或下純血,如屋漏水,高熱神昏,或手足厥逆,內(nèi)閉外脫,氣急息粗或氣息微弱,或噤口不食等危急癥者,須積極搶救,否則預(yù)后很差。
七、預(yù)防與調(diào)攝
痢疾是一種急性傳染病,在夏秋季節(jié)采取積極有效的預(yù)防措施,對(duì)于控制痢疾的傳播和流行,是十分重要的。有效的方法是做好水、糞的管理,飲食的管理,消滅蒼蠅等。另外,藥物預(yù)防也很有必要。在流行季節(jié),可適當(dāng)食用生蒜辦,每次1-3辦,每日2-3次,或?qū)⒋笏廪k放人菜食之中食用。亦可用馬齒莧、綠豆適量,煎湯飲用,或馬齒莧、陳茶葉共研細(xì)末,大蒜辦搗泥拌和,人糊為丸,如龍眼大小,每次1丸,每日2次,連服l周。
痢疾的調(diào)護(hù),應(yīng)做好床旁隔離,視病情適當(dāng)休息,飲食宜忌很重要,一般宜食清淡易消化之食品,忌食葷腥油膩難消化之物?!肚Ы鹨健氛f(shuō):凡痢病患,“所食諸食,皆須大熟爛為佳,亦不得傷飽,此將息之大經(jīng)也,若將息失所,圣人不救也?!?/p>
結(jié)語(yǔ):由于痢疾是一種傳染性疾病,所以在以后的生活中還得格外引起朋友們的注意了。在春秋兩季要及時(shí)的預(yù)防,控制疾病的傳染。同時(shí)做好衛(wèi)生工作,消滅蚊蠅等傳染源。
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