第二節(jié)　辨證診斷

　　為了正確地認(rèn)識(shí)傷科疾病，為治療提供依據(jù)，運(yùn)用望、聞、問、切四診，結(jié)核實(shí)驗(yàn)室、放射科、病理科等檢查，將收集的病史、癥狀、體征和有關(guān)檢查資料作為依據(jù)，按辨證規(guī)律，進(jìn)行綜合分析，判斷屬何病癥，即謂辨證診斷。

　　問診

　　傷科問診，除按診斷學(xué)一般的原則和注意事項(xiàng)外，須重點(diǎn)詢問下列幾個(gè)方面。

　　(一)一般情況

　　1、性別、年齡　

　　有些傷科疾病的發(fā)生與性別有關(guān)，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位多見于女性兒童。年齡與傷科疾病的診治關(guān)系尤為密切，如增生性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于40歲以后，肱骨髁上骨折多見于兒童，股骨頸骨折多見于老年人。骨折的功能復(fù)位與恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，也隨年齡的不同而差異，故應(yīng)了解病人的性別和年齡。

　　2、籍貫、住址

　　有些傷科疾病的發(fā)生與地區(qū)有關(guān)，且評定療效，必須長期隨訪，故應(yīng)休息詢問病人的籍貫和聯(lián)系住址。

　　3、職業(yè)、工種

　　為了更好的診斷和防治傷科疾病，應(yīng)該詢問病人的具體職業(yè)、工種和工作的情況，了解其工種與發(fā)病有無關(guān)系。如搬運(yùn)工人多患腰腿痛病，平時(shí)可采用寬腰帶加以保護(hù)，井下礦工多發(fā)生腰部勞損等，均應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施與制定合理的治療方案。

　　總之，詢問病人的性別與年齡、籍貫與住址、職業(yè)與工種等，有利對疾病的診治及療效的隨訪。

　　(二)全身情況

　　1、發(fā)病情況　

　　應(yīng)詳細(xì)詢問病人的發(fā)病情況和變化的急緩。如由高處墜下或平地猝倒時(shí)，應(yīng)盡可能問清楚著地姿勢，肢體是屈曲位或伸直位，何處先著地;受重物壓砸或打擊時(shí)，須具體詢問重物的種類、形狀、重量、著力點(diǎn)在何部位，以估計(jì)暴力的大小、方向、性質(zhì)等。有些疾病外傷只是誘因。還有些疾病，病人誤認(rèn)為與外傷有關(guān)，其實(shí)與外傷沒多大關(guān)系。通過詢問病史，可以進(jìn)行鑒別。若患者肢體原來沒有癥狀，功能也很好，傷后立刻有明顯的癥狀，經(jīng)過休息或治療，癥狀逐漸減輕，這就可能是外傷性疾病。反之，則可能是非外傷性疾病。

　　2、神志

　　對各種不同程度的意識(shí)障礙(包括表情淡漠、神志不清、昏迷等)，應(yīng)注意詢問其發(fā)生的時(shí)間及與各種癥狀之間的先后關(guān)系等。判斷是否屬于外傷性疾病所引起。如果是顱難忘損傷，還應(yīng)詢問是否伴有嘔吐及記憶力減退，有無中間清醒期或再度昏迷，以估計(jì)顱內(nèi)損傷的程度。

　　3、寒熱　

　　要詢問惡寒、發(fā)熱的程度和時(shí)間的關(guān)系。如系感染性疾病，則惡寒與發(fā)熱并見;顱腦損傷，可引起高熱;外傷性疾病，可由瘀阻經(jīng)絡(luò)而化熱，出現(xiàn)幾天的低熱，甚至積瘀蘊(yùn)生熱毒而成癰，出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn);骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可有午后潮熱;惡性骨腫瘤，晚期可出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱。

　　4、汗　

　　通過詢問汗液的排泄情況，可以了解臟腑氣血、津液的情況。嚴(yán)重?fù)p傷或嚴(yán)重感染的病例，可出現(xiàn)四肢厥冷，汗出如油的危急現(xiàn)象;化膿性感染可出現(xiàn)大熱、大汗;結(jié)核性感染則出現(xiàn)潮熱、盜汗。

　　5、飲食　

　　應(yīng)查詢飲食的時(shí)間、食量、飲水情況及味覺等情況。對腹部損傷，應(yīng)詢問其發(fā)生于飽食后或空腹時(shí)的各種情況，以估計(jì)胃腸破裂后腹腔污染的程度。還應(yīng)詢問其是否有口渴，是否飲食及喜冷或熱飲，以估計(jì)津液消耗的情況。

　　6、二便　

　　對脊柱、骨盆、腹部損傷疾病，應(yīng)詢問其大小便的次數(shù)、量、顏色等。對尾骨骨折移位者，要詢問其大便是否困難，形狀有無改變等。

　　(三)局部情況

　　傷科疾病常見的癥狀是疼痛，活動(dòng)功能障礙，畸形和腫脹。在詢問病史時(shí)，應(yīng)耐心傾聽病人敘述其癥狀表現(xiàn)及其妨礙生活及工作的程度等。

　　1、疼痛　

　　要詢問疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間與發(fā)病的關(guān)系。下腰部椎間盤突出癥，疼痛自腰部沿股部后側(cè)放射到小腿至足部;髖關(guān)節(jié)痛則沿股內(nèi)側(cè)放散到膝部;骨折及韌帶急性損傷則有銳痛;化膿性感染則有跳痛;神經(jīng)受到刺激則有刺痛或燒灼樣疼痛;惡性骨腫瘤或兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核，常在夜踐疼痛顯著;勞損性疾病的疼痛，在休息時(shí)減輕，活動(dòng)時(shí)加重;增生性關(guān)節(jié)炎則與此相反;受過損傷的肢體由于感受風(fēng)寒濕邪，多在冬春季節(jié)或天氣變化時(shí)疼痛。只有詳細(xì)地詢問了解疼痛的特點(diǎn)，再結(jié)合各方面檢查結(jié)果的分析，對診斷才有比較正確的估計(jì)。

　　2、活動(dòng)障礙　

　　要詳細(xì)詢問活動(dòng)障礙的具體情況。一般來說，股骨頸嵌入性骨折，患者仍能跛行或騎自行車;有些單純的輕度腰椎壓縮性骨折，患者仍能坐立或行走。對這樣的病例，應(yīng)特別注意詢問其受傷的現(xiàn)場情況，從而了解其受傷機(jī)制，并認(rèn)真地檢查，才不致漏診。對合并有脊髓或周圍神經(jīng)損傷的脊髓骨折、脫位患者，要詢問癱瘓癥狀是出現(xiàn)在受傷當(dāng)時(shí)，或出現(xiàn)于經(jīng)過搬動(dòng)及處理之后，以便于判斷造成這種合并癥的真正原因級(jí)時(shí)間。

　　3、畸形　

　　肢體畸形多由骨關(guān)節(jié)的破壞、移位、增生或筋肉組織的癱瘓、攣縮所致詳細(xì)詢問畸形發(fā)生的時(shí)間及演變過程。

　　4、腫脹　

　　須詢問腫脹出現(xiàn)的時(shí)間。感染性疾病是先有腫后有痛;外傷性疾病則是先有疼痛后有腫脹。如系增生的腫物，更須詢問是先有腫物，或先有疼痛，腫物增長速度如何。

　　(四)其它情況

　　1、過去史

　過去的健康狀況與現(xiàn)在的疾病常有密切的關(guān)系，故應(yīng)從出生起詳加追詢。按發(fā)病的年月順序，記錄主要的病情經(jīng)過，當(dāng)時(shí)的診斷治療，有無合并癥或后遺癥。特別是外傷和骨關(guān)節(jié)疾病的病史，更詳細(xì)詢問。例如，對先天性斜頸、新生兒的臂叢神經(jīng)損傷，要了解有無難產(chǎn)或產(chǎn)傷史。對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者，要了解有無肺結(jié)核史。

　　2、個(gè)人史

　　應(yīng)詢問患者所從事的職業(yè)或工種的年限，勞動(dòng)的性質(zhì)、條件及勞動(dòng)時(shí)的體位，患者病后的思想情況、要求以及精神狀態(tài)等。對婦女要注意詢問其月經(jīng)、妊娠、哺乳等情況。

　　3、家族史

　　主要詢問患者家族內(nèi)的成員，如父、母、兄、弟、姐、妹和子女的年齡及健康情況。對于死亡者，則應(yīng)追詢其死亡原因、年齡，以及有無可能影響后代的疾病。這對骨腫瘤、先天性畸形的診斷，尤有參考價(jià)值。

　　臨床檢查

　　臨床檢查是診斷傷科疾病基本的手段，是發(fā)現(xiàn)病人客觀體征以判斷其病變的有無或部位、性質(zhì)的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再進(jìn)行;但對急癥可以一面了解病史，一面進(jìn)行檢查。對病情復(fù)雜或診斷困難者，還要定期反復(fù)檢查。檢查時(shí)要與健肢正常的解剖和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行對比。應(yīng)從病變以外的區(qū)域開始，先檢查健肢或癥狀較輕的肢體，讓病人理解檢查動(dòng)作，對小兒更應(yīng)如此。

　　(一)一般檢查

　　1、望診　

　　傷科望診，應(yīng)借助于視力或觸摸，側(cè)重注意觀察患者站立或坐位的姿勢、步態(tài)與肢體長短、形態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)，皮膚色澤，有無潰瘍、瘢痕、壞死、竇道、屢管或靜脈曲張，肌肉萎縮、松弛、痙攣、或震顫，創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)緣是否整齊，創(chuàng)面污染程度以及有無活動(dòng)性出血等。體表任何部位遭受暴力作用的征象應(yīng)予記錄。

　　2、摸診

　　(1)切診　

　　亦稱脈診。是觀察整體變化的方法之一。傷科切診主要從脈搏的有無、脈位的高低、搏動(dòng)的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱、大小等方面來觀察。脈浮主表，脈沉主里，脈弦主痛。故體表受傷，傷勢較輕，可有俘弦之脈;內(nèi)臟損傷，傷勢較重，可出現(xiàn)沉弦之脈;一時(shí)疼痛，偶可出現(xiàn)結(jié)代之脈，隨著痛止脈律可恢復(fù)正常;脈數(shù)主熱，正邪俱盛則脈洪大;正邪俱慮則脈細(xì)微;故骨關(guān)節(jié)急性化膿性(炎疾)感染、創(chuàng)傷血瘀化熱，熱毒熾盛，而正氣亦盛之癥，脈多數(shù)而洪大;若骨關(guān)節(jié)結(jié)核陰虛內(nèi)熱之癥，脈多數(shù)而微細(xì);大出血患者可見芤脈;創(chuàng)傷性休克可出現(xiàn)脈微欲絕的危象;損傷肢體遠(yuǎn)端可出現(xiàn)脈搏微弱或消失，是動(dòng)脈受壓或損傷的征象。損傷性疾病常見的脈象有下列幾種：

　　(2)捫診　即觸診。通過對損傷局部的認(rèn)真觸摸，可以查明損傷部位的形態(tài)、硬度、溫度等有無改變，借以了解腫脹、畸形、筋肉的硬度、皮膚的溫度，患肢的功能狀況等，從而判斷傷情。觸摸的方法，要由輕漸重，由淺而深，沿著肌間隙才能觸摸清楚骨骼、在捫診檢查時(shí)應(yīng)該注意下列幾個(gè)方面：

　　3、運(yùn)動(dòng)檢查　

　　首先要熟悉正常關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)及活動(dòng)幅度，以了解其運(yùn)動(dòng)是否正常。例如球窩關(guān)節(jié)可主動(dòng)進(jìn)行屈伸、內(nèi)收外展和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);屈戌關(guān)節(jié)僅可做屈伸活動(dòng)。如果一個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度不足，或某一運(yùn)動(dòng)方向的活動(dòng)幅度超過了正常范圍，均應(yīng)視為異常。在肢體沒有關(guān)節(jié)處出現(xiàn)類似關(guān)節(jié)活動(dòng)稱為假關(guān)節(jié)活動(dòng)，這是骨折的主要特征。關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，一般是被動(dòng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍也可受影響或起補(bǔ)償作用，檢查時(shí)應(yīng)考慮到這些特點(diǎn)而做出正確判斷。檢查時(shí)，一般是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍也可受影響或起補(bǔ)償作用，檢查時(shí)應(yīng)考慮到這些特點(diǎn)而做出正確判斷。檢查時(shí)，一般先做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并對比其運(yùn)動(dòng)范圍相差度數(shù)，借以區(qū)別是關(guān)節(jié)本身病變引起或神經(jīng)肌肉麻痹所致。如關(guān)節(jié)僵直時(shí)，主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有障礙;周圍神經(jīng)損傷時(shí)，或疾病引起肌肉癱瘓者，不能做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般良好。

　　4、聞診

　　在傷科臨床檢查中，要特別注意在觸摸與運(yùn)動(dòng)檢查時(shí)有無響音的出現(xiàn)。當(dāng)擺動(dòng)或觸摸骨折的肢體時(shí)，兩斷端相互摩擦發(fā)出的聲音(或摩擦感)，稱骨擦音(感)，但檢查者不宜主動(dòng)去尋找骨擦音，以免增加病人痛苦和損傷。有病理改變的關(guān)節(jié)或肌腱在活動(dòng)時(shí)，可觸到摩擦感或聽到彈響聲;膝關(guān)節(jié)半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體引起的彈響，多為較清脆的響聲，關(guān)節(jié)軟骨面不光滑時(shí)的摩擦響聲則如碾米樣;狹窄性腱鞘炎在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可觸到捻發(fā)感，關(guān)節(jié)周圍肌腱或韌帶在骨凸起部位滑動(dòng)也能產(chǎn)生彈響;正常關(guān)節(jié)可有生理性彈響，但無癥狀，臨床上宜加細(xì)辨。

　　5、感覺檢查　

檢查觸覺用一小條棉花在皮膚上輕劃，應(yīng)注意失去觸覺區(qū)的部位與范圍;檢查痛覺用銳針輕刺，注意痛覺改變區(qū)的部位;檢查溫覺用小瓶或試管分別盛十?dāng)z氏度或四十五攝氏度的水進(jìn)行。檢查時(shí)應(yīng)由上而下，從一側(cè)到另一側(cè)，從失去知覺區(qū)移向正常區(qū)。根據(jù)感覺障礙區(qū)域，判斷神經(jīng)損傷的情況。

　　6、測量

　　用軟尺和量角器測量肢體的周徑、長短和關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)，要與健側(cè)對比檢查，準(zhǔn)確的測量對診斷和治療均有重要的意義。它可了解肢體的長短、腫脹及萎縮的程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，對確定治療方案和檢查治療效果均有重要價(jià)值。

　　(二)各部檢查要點(diǎn)

　　1、頭部　注意有無傷口、血腫、壓痛或凹陷，并記錄其大小范圍;五官有無溢血、溢液的情況;瞳孔是否對稱、縮小或散大;語言對答、視覺、聽覺、嗅覺是否正常;鼻骨、顴骨及上頜骨骨折有否顏面畸形或觸及骨擦音;下頜骨折、顳頜關(guān)節(jié)脫位，常可引起咬合困難。外耳道流血水，常提示顱后凹骨折。創(chuàng)傷后出現(xiàn)不同程度的神志昏迷、血壓升高、脈象洪大而遲緩、呼吸慢而深，則提示嚴(yán)重的顱腦損傷。兩側(cè)瞳孔不等，散大與固定，則表示病危的征象。

　　2、胸部　應(yīng)觀察呼吸情況，注意胸部有無畸形、腫塊、擠壓痛、皮下氣腫及異常的清濁音區(qū)。肋骨骨折早期，x線拍片不一定能顯示骨折征象，故應(yīng)仔細(xì)檢查胸壁，其間接壓痛更有臨床診斷意義。

　　3、腹部　應(yīng)檢查壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、程度;腸鳴音是否存在，有無亢進(jìn)或減弱;肝濁音界有無縮小或消失;有無腫物，腫物之大、部位、硬度，可否移動(dòng)，邊緣是否清楚。胸部損傷出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物時(shí)，是上消化道　創(chuàng)傷的重要證據(jù)。疑有內(nèi)臟破裂或穿孔時(shí)可做腹腔穿刺，檢查有無積血或積液。

　　4、上肢

　　(1)肩部

　　正常外展時(shí)，上肢可由軀干旁直舉(平肩后并外旋)過頭。這個(gè)動(dòng)作包括肩肱關(guān)節(jié)和肩胛骨與胸廓壁之間的活動(dòng)，故在檢查肩肱關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)時(shí)，應(yīng)固定肩胛骨。岡上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩關(guān)節(jié)外展六十度到一百二十度范圍內(nèi)時(shí)，因上肌肌腱完全斷裂者，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展三十度到六十度時(shí)，三角肌雖用力收縮，但不能外展舉起上臂，越用力向上抬舉肩越高聳，此時(shí)，如果幫助患者外展到這個(gè)范圍以上，三角肌便能單獨(dú)完成其余的外展幅度。

　　正常內(nèi)收時(shí)，手能摸到對側(cè)肩部，同時(shí)肘部能貼緊胸壁。當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，上述動(dòng)作不能同時(shí)完成或僅能完成其中一項(xiàng)，稱為搭肩試驗(yàn)陽性。

　　檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋時(shí)，應(yīng)先將患者上臂緊貼軀干側(cè)面，屈肘九十度位才能進(jìn)行觀察。肩關(guān)節(jié)周圍炎時(shí)，肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均受限制，其中以外展、外旋及后伸動(dòng)作受限明顯，并引起疼痛，但在限度以內(nèi)的活動(dòng)則不痛。肩關(guān)節(jié)化膿性、類分濕性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎時(shí)，各方向的活動(dòng)亦明顯受限制且疼痛。

　　(2)肘部

　　檢查前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)采取肘關(guān)節(jié)屈曲九十度位觀察，可讓病人兩手各握一小棍棒，同時(shí)作前臂旋轉(zhuǎn)加以對比。上、下尺橈關(guān)節(jié)任何一端有病變，橈、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)障礙。若被動(dòng)旋轉(zhuǎn)前臂，在正常時(shí)橈骨頭處亦可捫到轉(zhuǎn)動(dòng);當(dāng)橈個(gè)骨骨折不連時(shí)，不能捫在橈骨小頭的轉(zhuǎn)動(dòng);但橈骨小頭脫位時(shí)，則可捫到突出而轉(zhuǎn)動(dòng)的橈骨小頭半脫位時(shí)，前臂固定于旋前位置，而不能旋后。

　　(3)腕、手部

　　測量兩腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，可將兩手手指及兩掌相貼，兩腕充分背伸而對比之，然后再使兩手手背貼近，兩腕部充分掌屈而對比之，如果一側(cè)運(yùn)動(dòng)受限制即可明顯測出。

　　橈骨莖突部腱鞘炎，可見拇指外展、背伸受限，若將其拇指握于掌心，就引起橈骨莖突部疼痛，再作尺偏活動(dòng)則疼痛加重，稱為握拳尺偏試驗(yàn)陽性。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎時(shí)，手指屈伸可發(fā)生彈跳樣動(dòng)作，屈曲后不能主動(dòng)伸直，或伸直后又不能主動(dòng)屈曲稱為彈響指或扳級(jí)指。

　　(4)　肌腱損傷

　　1、指深屈肌腱和拇長屈肌腱的功能，分別是屈指和屈拇的末節(jié)，發(fā)生斷裂時(shí)末節(jié)不能屈曲;指淺屈肌和拇短屈肌的功能，分別是屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)和拇指的近節(jié)，由于其功能可分別由指深屈肌和拇長屈肌所代替，故發(fā)生斷裂時(shí)，手指屈曲動(dòng)作可仍然存在。

　　2、拇長伸肌主要伸拇指末節(jié)，伸拇短肌伸拇指的掌指關(guān)節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關(guān)節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時(shí)，除食指的掌指關(guān)節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關(guān)節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時(shí)，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸處，其余相應(yīng)關(guān)節(jié)的背伸功能喪失。骨間肌和蚓狀肌屈掌指關(guān)節(jié)和伸指間關(guān)節(jié)，當(dāng)此二肌癱瘓時(shí)，可引起掌指關(guān)節(jié)伸和指間關(guān)節(jié)屈的爪形手。若伸肌腱損傷在手指末節(jié)，則末節(jié)彎曲形成錘狀指畸形。

　　5.下肢

　　(1)髖部

　　望診　借助于視力或觸摸，來了解髖部情況。股骨上端骨折典型移位者，同側(cè)下肢呈外旋、短縮畸形。髖關(guān)節(jié)后脫位者，肢體多呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形;髖關(guān)節(jié)前脫位，則下肢呈外展，外旋畸形。髖關(guān)節(jié)感染，下肢常攣縮在半屈伸位;先天性髖關(guān)節(jié)脫位，則臀部向后凸，腰部代償性前凸。

　　若傷肢短縮，可作下肢長度對比檢查。方法是讓病人仰臥，兩髖膝關(guān)節(jié)屈曲并攏，兩足并齊平放床面。如雙膝出現(xiàn)高低差即為陽性，多見于髖關(guān)節(jié)后脫位或股、脛骨的短縮。

　　若病人尚能步行，應(yīng)注意其步態(tài)和負(fù)重能力，是否需用扶拐，兩側(cè)髖骨、臀皺襞是否同一高度，有無肌萎縮，并做髖關(guān)節(jié)承重功能試驗(yàn)。以檢查右髖為例，囑病人抬起左下肢，若能單獨(dú)用右下肢站立同時(shí)左臀皺襞、髂骨翼均上提為陰性;若左臀皺襞、髂骨翼下降則為陽性。陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位和股骨頸骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹時(shí)，此試驗(yàn)均為陽性。

　　(2)膝部

　　望診　借助于視力或觸摸，了解膝部情況。下肢正常生理軸線，是髂前上棘與第1趾蹼間連線通過髕骨內(nèi)緣，兩膝及內(nèi)踝部同時(shí)并攏。膝內(nèi)翻時(shí)，兩踝并攏而雙膝分開(o型腿);膝外翻時(shí)，則雙膝并攏而兩踝分開(x型腿)。測量分開的距離可判斷畸形的程度。正常膝關(guān)節(jié)能輕度超伸，若過度超伸即稱為膝過伸(膝反張)。此外，還要了解步行姿勢，股四頭肌癱瘓時(shí)，病人用手將傷側(cè)大腿向后壓，以伸直膝關(guān)節(jié)而行走。膝內(nèi)翻、外翻及過伸畸形，常由佝僂病、小兒麻痹后遺癥引起。

　　觸診　觸摸關(guān)節(jié)內(nèi)、外有無腫脹或腫物。慢性滑膜炎(包括結(jié)核性滑膜炎)時(shí)，觸之有柔韌、肥厚感，可將兩側(cè)對比。股骨下端及脛骨上端的腫瘤(骨肉瘤或巨細(xì)胞瘤)，觸之則有堅(jiān)硬感而且推之不能移動(dòng)。關(guān)節(jié)內(nèi)積液的腫脹則有波動(dòng)感，用一手壓迫髕骨上囊將液體及入關(guān)節(jié)腔，以另一手的手指反復(fù)的壓迫髕骨，可感覺髕骨有漂浮現(xiàn)象，即稱為浮髕試驗(yàn)陽性。髕前滑液囊的積液與關(guān)節(jié)腔不相通，故無浮髕現(xiàn)象。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎等均可找到相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。

　　運(yùn)動(dòng)檢查

　　1)側(cè)向運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)　膝關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)是屈伸。在伸直位，膝關(guān)節(jié)不能做側(cè)向內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng);內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂時(shí)，可有被動(dòng)的外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。

　　2)抽屜試驗(yàn)(又稱推拉試驗(yàn))囑病人屈膝九十度，足平放床上，檢查者用一肘部壓住傷肢足背以固定之。同時(shí)用雙手握住小腿上端作前后推拉，正常可有輕度(在0.5厘米左右)的前后活動(dòng);若向前活動(dòng)度過大與疼痛，則說明前十字韌帶斷裂或松弛;向后活動(dòng)度過大與疼痛，則提示后十字韌帶斷裂或松弛。

　　3)回旋擠壓試驗(yàn)　檢查右膝外側(cè)半月板損傷時(shí)，檢查者立于患者右側(cè)，用右手握住右足，左手放在右膝部以穩(wěn)定大腿和感觸異常音響或跳動(dòng)，先使小腿在內(nèi)旋位充分內(nèi)收、屈曲，然后外展、伸直，注意在伸直過程中有無彈響及疼痛;檢查內(nèi)側(cè)半月板損傷時(shí)，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后內(nèi)收伸直。響聲清脆者多為半月板損傷，聲音大而伴有跳動(dòng)者多為盤狀半月板。

　　(3)踝、足部

　　望診　借助于視力或觸摸，了解足踝部的情況。先讓病人赤足行走，觀察其步態(tài)，并在負(fù)重情況下觀察其外形與站立姿勢。常見的足部畸形有下列數(shù)種：

　　6、脊柱部檢查

　　(1)頸部

　　望診

　　借助于視力或觸摸，了解頸部的情況。首先觀察頸部形態(tài)，頭部能否自由轉(zhuǎn)動(dòng)，需要旁視時(shí)，是否要將身體一齊轉(zhuǎn)動(dòng)，能否主持頭部的重量，是否需用手扶持下頜。其次觀察頸椎的生理軸線。頸椎骨折、脫位、結(jié)核等可出現(xiàn)后凸、側(cè)彎或扭轉(zhuǎn)畸形。寒性膿瘍多由頸椎結(jié)核所致，高位者可見于咽后壁，低位者可見于頸旁。先天性斜頸可見單側(cè)肌肉痙攣和短縮，甚至影響到顏面及兩肩不對稱。

　　觸診扭傷或“落枕”，壓痛點(diǎn)多見于棘間韌帶或兩側(cè)項(xiàng)肌。頸椎棘突間觸到痛性硬結(jié)或索條，可能是項(xiàng)韌帶鈣化。頸椎病或頸椎間盤突出癥，壓痛多在傷側(cè)下部頸椎旁及肩胛內(nèi)上角處，且向傷側(cè)上肢放射。頸椎骨折、結(jié)核的壓痛點(diǎn)位于患椎棘突部。

　　運(yùn)動(dòng)檢查

　　脊柱頸段可作前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)。檢查時(shí)要固定雙肩，使軀干不參與運(yùn)動(dòng)。環(huán)枕關(guān)節(jié)和環(huán)樞關(guān)節(jié)的功能重要，如有病變或固定時(shí)，可使頸部的旋轉(zhuǎn)及屈伸功能喪失百分之五十左右，頸椎結(jié)核，可使頸部前屈、后伸及側(cè)屈受限制。頸椎間盤突出癥則一般向患側(cè)屈及后伸受限。頸椎骨關(guān)節(jié)病變。則在旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)摩擦音響或摩擦感。

　　(2)胸、腰椎和骶髂部

　　可根據(jù)情況，選取立位、坐位、俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位等體位進(jìn)行檢查。

　　(三)X線及其它檢查

　　X線檢查，是傷科疾病很有價(jià)值的診斷方法之一。X線照片至少必須拍攝兩個(gè)方位，即正位片和側(cè)位片。對某些部位還必須加攝特殊體位的照片，例如了解脊椎椎弓峽部，應(yīng)拍攝左右兩側(cè)的斜位片;觀察第1頸椎或寰樞關(guān)節(jié)，須攝正位張口片。拍攝長管骨骨干好包括其上、下關(guān)節(jié)，因?yàn)樵谄渖舷虏筷P(guān)節(jié)處可能另有損傷，如尺骨上三分之一骨折可能合并橈骨小頭脫位;脛骨中下三分之一骨折，可兼有腓骨上部骨折等。兒童四肢靠近骨骺部位的損傷，有時(shí)不易辨明有無骨折及骨折段移位的情況，需加攝健肢相應(yīng)部位照片作為對比。對危重病人應(yīng)在采取急救措施后，再進(jìn)行X線照片，以免拍片時(shí)引起意外。X線檢查必須與臨床其它檢查相結(jié)合，才能得出正確的診斷。如腕舟骨骨折，初期在陽溪穴處有明顯壓痛，而X線照片上可能未見明顯骨折現(xiàn)象，往往在2周后再行照片檢查，才能顯示出骨折的裂縫。懷疑有惡性腫瘤時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行活體組織檢查，測定血清中鈣、磷、堿性磷酸酶的含量，必要時(shí)還需作尿蛋白檢查等。

　　結(jié)語：上文中詳細(xì)介紹了辯證診斷的相關(guān)知識(shí)概況，以及一些診斷方法。相信大家都已經(jīng)有了比較系統(tǒng)的系統(tǒng)的了解了吧！通過病情的診斷從而更好進(jìn)行的治療。