20121129健康北京：劉玉蘭講消化道出血

　　消化道就是我們身體中消化食物的一個(gè)通道，那么你聽(tīng)說(shuō)過(guò)消化道出血么，你知道消化道出血的癥狀嗎?今天我們請(qǐng)來(lái)了劉玉蘭做客健康北京給我們講解。

　　本期節(jié)目請(qǐng)到的嘉賓是北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院消化科主任;肝病研究所副所長(zhǎng)劉玉蘭，講消化道出血。

　　該視頻主要文字介紹：

　　消化道出血

　　一、一般狀況

　　失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但隱血試驗(yàn)就可以為陽(yáng)性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周?chē)h(huán)的改變，作出判斷。

　　失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺(jué)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。

　　二、脈搏

　　脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過(guò)大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱(或脈細(xì)弱)，脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml;脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。

　　有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無(wú)上述變化，測(cè)中心靜脈壓又正常，則可以排除有過(guò)大出血。

　　三、血壓

　　血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。

　　當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)(占總血量的20%)，收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(shí)(占總血量的20%～40%)，收縮壓可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg)，脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)(占總血量的40%)，收縮壓可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg)，更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。

　　有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或過(guò)敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血(宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂)。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。

　　四、血象

　　血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到大程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過(guò)15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。

　　五、尿素氮

　　上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下，而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%)，則提示上消化道出血在1000ml以上。

　　六、判斷是否繼續(xù)出血

　　臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過(guò)程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便隱血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便隱血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。

　　1.反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。

　　2.胃管抽出物有較多新鮮血。

　　3.在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見(jiàn)改善;或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

　　4.血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

　　本期嘉賓介紹

　　劉玉蘭

　　女，1963年生，漢族，黑龍江籍，1985年畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，先后獲得醫(yī)學(xué)碩士及博士學(xué)位，并于1995年完成博士后工作?，F(xiàn)任北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院消化科主任;肝病研究所副所長(zhǎng)，教授，博士研究生導(dǎo)師。中華消化學(xué)會(huì)全國(guó)青年委員，北京市消化學(xué)會(huì)及內(nèi)鏡學(xué)會(huì)委員，中華消化學(xué)會(huì)肝膽學(xué)會(huì)協(xié)作組副組長(zhǎng)，北京市醫(yī)療事故專(zhuān)家小組成員及國(guó)家自然基金評(píng)審委員。畢業(yè)二十余年來(lái)，一直從事消化系疾病的基礎(chǔ)與臨床工作。熟練掌握胃鏡和腸鏡等診斷及治療技術(shù)(息肉的電切、食道靜脈曲張的硬化及圈套結(jié)扎治療、胃食管反流病內(nèi)鏡縫合治療)，在消化系統(tǒng)(肝膽、胰、食道、胃腸)疑難病癥及危重病癥的診療方面也積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)進(jìn)行了肝移植的基礎(chǔ)和臨床研究，除臨床及教學(xué)工作外，本人參加了多項(xiàng)科技攻關(guān)課題，主要從事慢性肝病的研究，已有部分課題獲省市和部級(jí)科技成果獎(jiǎng)。近幾年已在國(guó)家一級(jí)雜志發(fā)表論著七十余篇，撰寫(xiě)綜述和翻譯譯文近二十篇，并參加一些消化系疾病書(shū)籍的編寫(xiě)。

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