20130807明星加油站：沈雁英講睡眠障礙的原因

　　睡眠障礙是什么病?是睡不好覺(jué)、睡不著覺(jué)么?生活里經(jīng)常會(huì)多夢(mèng)、失眠，這樣的情況是睡眠障礙么?本期明星加油站的話題就是睡眠障礙，我們請(qǐng)來(lái)了專家沈雁英為我們?cè)敿?xì)講述一下到底什么原因造成睡眠障礙的，該如何去治療!

　　本期專家介紹

　　沈雁英

　　沈雁英，北京朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)、研究員、主任醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師。1982年大學(xué)畢業(yè)后先后在衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院工作，從事干部保健、健康管理、醫(yī)院管理多年，有著豐富的醫(yī)療衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)，在心理、營(yíng)養(yǎng)、疾病預(yù)防和醫(yī)院管理等領(lǐng)域有廣泛的涉獵和較深的造詣。

　　社會(huì)任職：擔(dān)任中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)理事、北京倫理協(xié)會(huì)理事、中華營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)會(huì)員、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)第二屆評(píng)審委員會(huì)委員、首發(fā)基金評(píng)審委員會(huì)委員、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)老年病專業(yè)委員、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)健康科學(xué)管理專業(yè)委員。是北京電視臺(tái)《快樂(lè)健康一籮筐》欄目的主講專家。

　　榮譽(yù)成就：2005年被中央保健委員會(huì)評(píng)為優(yōu)秀保健工作者。2008年在“全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理與公共衛(wèi)生改革研討會(huì)”中，論文《醫(yī)院的內(nèi)功在于提高醫(yī)療服務(wù)水平》榮獲一等獎(jiǎng)。

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　　睡眠障礙

　　睡眠障礙是指睡眠量的異常及睡眠質(zhì)的異?；蛟谒邥r(shí)發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過(guò)多，睡行癥等，其中以失眠癥為常見。據(jù)調(diào)查顯示，成年人出現(xiàn)睡眠障礙的比例高達(dá)35%。60歲以上的老年人57%會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，一些城市中2～6歲兒童中發(fā)生睡眠障礙的占27%～50%。此外，孕婦在妊娠末期睡眠障礙的發(fā)生率可達(dá)75%，而一些腦卒中、帕金森病、糖尿病以及精神病患者也會(huì)出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙。睡眠障礙者中有55.5%的患者存在不同程度的社會(huì)功能障礙。

　　(一)發(fā)病原因

　　目前認(rèn)為主要的“睡眠調(diào)節(jié)中樞”位于下丘腦腹前區(qū)，即視交叉上核，該區(qū)病變除導(dǎo)致睡眠-覺(jué)醒周期紊亂外，還可導(dǎo)致體溫及進(jìn)食活動(dòng)的改變。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　醫(yī)學(xué)上對(duì)睡眠的探討，始于尋找“睡眠中樞”，位于下丘腦或第三腦室側(cè)壁的病變能夠產(chǎn)生持久的昏睡，但非生理性睡眠，亦不能解釋醒-睡周期。當(dāng)前認(rèn)為和睡眠有關(guān)的解剖部位相當(dāng)廣泛，至少包括額葉底部、眶部皮質(zhì)。視交叉上核、中腦蓋部巨細(xì)胞區(qū)、藍(lán)斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)，以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。

　　牽涉的遞質(zhì)包括乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、腺苷、γ-氨基丁酸、5-羥色胺，以及神經(jīng)肽類如S因子、δ睡眠導(dǎo)致肽(DSIP)等。

　　例如，視交叉上核及其相關(guān)聯(lián)的視網(wǎng)膜-下丘腦束，具有自身節(jié)律性活動(dòng)功能，在動(dòng)物中為醒-睡周期的起步點(diǎn)，在人類可能為復(fù)雜的起步機(jī)構(gòu)的一部分。又如縫際核含有5-羥色胺能神經(jīng)元，破壞腦橋的縫際核可以抑制REM的發(fā)生，同時(shí)破壞中腦的縫際核則SWS消失;藍(lán)斑和藍(lán)斑下區(qū)含有去甲腎上腺能神經(jīng)元，在覺(jué)醒和REM中放電頻率增加，而SWS中則減少。破壞藍(lán)斑和藍(lán)斑下區(qū)也可使REM消失。神經(jīng)肽中S因子和DSIP已可濃縮成藥劑，注射后能產(chǎn)生SWS。

　　失眠好的治療方法

　　藥物治療

　　1、抗組胺類藥物，如苯海拉明等，可通過(guò)抑制組胺起到誘導(dǎo)睡眠作用。睡前使用抗組胺藥物，可使患者夜間睡眠改善，此類藥會(huì)產(chǎn)生嗜睡、乏力等副作用，還可能會(huì)與患者正在服用的其他藥物發(fā)生相互作用，因此，選用此類藥物應(yīng)慎重。

　　2、苯二氮卓類藥物，是非選擇性GABA-受體復(fù)合物激動(dòng)劑，可縮短入睡潛伏期、延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，其副作用包括逆行性遺忘、停藥效應(yīng)、宿醉效應(yīng)、頭暈、嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)損害等，長(zhǎng)期大量使用會(huì)導(dǎo)致成癮。因此，對(duì)于初次就診的睡眠障礙患者不主張首先選用苯二氮卓類藥物來(lái)治療，而對(duì)于第一次就診的患者應(yīng)選擇短半衰期藥物，頑固性睡眠障礙患者則應(yīng)選擇長(zhǎng)半衰期藥物。

　　3、非苯二氮卓類藥物，是睡眠藥中的新秀，代表藥物為有唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆，均為選擇性γ-氨基丁酸2受體復(fù)合物的激動(dòng)劑。現(xiàn)有的此種產(chǎn)品半衰期較短，易被從體內(nèi)清除。正因?yàn)槿绱?，這類藥不會(huì)引起白天的困倦感。并且，此類藥的作用具選擇性，直接作用于與睡眠相關(guān)的特定受體。此類藥不影響健康人的正常睡眠生理結(jié)構(gòu)，甚至可以改善失眠患者的睡眠生理。由于非苯二氮類藥物的安全性和有效性，它們已成為治療失眠癥的首選藥物。

　　4、抗抑郁劑，對(duì)伴有抑郁癥狀者可酌情使用，可選用有助眠鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如米氮平、帕羅西汀、米安舍林、阿米替林、多塞平等。

　　非藥物治療

　　1、心理治療

　　認(rèn)知行為療法是目前采用多的一種心理學(xué)療法，它主要是讓患者了解有關(guān)睡眠與失眠的基本知識(shí)，糾正患者對(duì)失眠后臥床的不良認(rèn)知行為和睡眠改善后存在的不良認(rèn)知，處理患者的求全責(zé)備心理，從而達(dá)到減輕焦慮、改善睡眠的目的;一般心理治療，包括支持性的心理治療、暗示療法等。

　　2、 行為治療

　　放松治療：常用的方法有腹式呼吸放松法、漸進(jìn)性肌肉放松法(是指應(yīng)用肌肉緊張和放松交替的鍛煉以達(dá)到入睡時(shí)的深度松弛)、自我暗示法等。

　　刺激控制療法：主要操作要點(diǎn)是：①無(wú)論夜里睡了多久，每天都堅(jiān)持在固定的時(shí)間起床;②除了睡眠和性生活外，不要在床上或臥室內(nèi)做任何事情;③只在臥室內(nèi)睡眠;④醒來(lái)后的15～20 min 一定要離開臥室;⑤只在感到困倦時(shí)才上床。

　　控制程序療法：包括控制入睡時(shí)間、起床時(shí)間、覺(jué)醒刺激、每天少需要睡眠時(shí)間和緊張刺激。反常意向法，要求患者自己盡可能長(zhǎng)的保持覺(jué)醒，出發(fā)點(diǎn)是制止執(zhí)意想要入睡而通?？赡墚a(chǎn)生的逆反意圖。

　　生物反饋法：有肌電圖生物反饋和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)反饋兩種，前者對(duì)有焦慮的入睡困難型失眠療效較好，而后者對(duì)無(wú)焦慮的易醒型失眠療效較好。

　　物理治療：物理因素通過(guò)對(duì)局部的直接作用，和神經(jīng)、體液的間接作用引起人體反應(yīng)，調(diào)整血液循環(huán)，改善營(yíng)養(yǎng)代謝，提高免疫功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而進(jìn)一步改善睡眠障礙。常見的物理療法包括電療法、聲療法、磁療法以及光療法等。

　　其他治療方法：褪黑素能有效治療晝夜節(jié)律紊亂,但其長(zhǎng)期使用安全性仍不清楚;據(jù)報(bào)道,中藥治療及香薰療法也有一定療效;而調(diào)整生活習(xí)慣和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉對(duì)睡眠也有促進(jìn)作用。

　　嗜睡癥

　　藥物治療：是治療該病的主要手段，一般推薦應(yīng)用中樞興奮劑，如右旋苯丙胺、左旋苯丙胺、哌甲酯(利他林)、匹莫林(苯異妥英)等藥物。但是苯丙胺和利他林常出現(xiàn)難以預(yù)料的反應(yīng)，患者常見有心動(dòng)過(guò)速或易激惹，應(yīng)用興奮劑后還可加重頭痛等相關(guān)癥狀，因此，歐洲的部分國(guó)家已經(jīng)禁止使用興奮劑中的某些藥物。三環(huán)類抗抑郁劑對(duì)于本病的治療也有一定的效果。

　　非藥物治療：應(yīng)當(dāng)給予患者及時(shí)、適當(dāng)?shù)慕忉尅⒅笇?dǎo)，避免因?qū)υ摬∪狈α私舛鸶嗟木o張、恐怖，同時(shí)好對(duì)其家庭成員也一并給予指導(dǎo)。

　　睡眠- 覺(jué)醒節(jié)律障礙

　　藥物治療：如果患者發(fā)作頻繁，可以適當(dāng)給予中樞興奮劑，如哌甲酯(利他林)、匹莫林等，一些三環(huán)類抗抑郁劑有抑制快速眼動(dòng)睡眠的作用。

　　非藥物治療

　　心理治療：該病的傳統(tǒng)治療首先是行為治療。限制患者白天打盹的次數(shù)和長(zhǎng)度，盡量讓患者在傳統(tǒng)睡眠時(shí)間去睡眠，以逐漸地重新建立規(guī)則的睡眠-覺(jué)醒周期。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者在白天進(jìn)行適量體力活動(dòng)。這種治療計(jì)劃的實(shí)施，需要有助手不斷督促患者嚴(yán)格遵守睡眠-覺(jué)醒時(shí)間表，不管患者有何質(zhì)疑(尤其在出現(xiàn)的思睡和疲乏時(shí))，在規(guī)定的清醒期必須使其保持清醒。

　　光療：治療效果尚需進(jìn)一步研究。

　　睡行癥

　　本病無(wú)特效治療方法。發(fā)生于兒童者，隨發(fā)育成熟，該病會(huì)自然消失。

　　藥物治療：通常用于發(fā)作十分頻繁的患者。應(yīng)注意，如果突然停止使用藥物或者忘記服藥，可能會(huì)引起反跳性發(fā)作增加。苯二氮類藥物地西泮和阿普唑侖常被用于治療睡行癥，但對(duì)老年患者收效甚微。抗抑郁劑 三環(huán)類中的阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪以及5-羥色胺再攝取抑制劑也有治療作用。

　　非藥物治療

　　心理行為治療：在年輕患者中療效肯定，若合并藥物治療，則效果更佳，但對(duì)老年患者無(wú)明顯療效。行為治療方法包括自我催眠療法和松弛訓(xùn)練等。

　　一般治療：本病的發(fā)生可能與過(guò)度疲勞、壓力過(guò)大、過(guò)分擔(dān)心或睡眠時(shí)間不足等因素有關(guān)，因此，應(yīng)增加患者的總睡眠時(shí)間，幫助患者在失眠之前將注意力集中到輕松愉快與舒適的意境中，這樣有可能減少睡行癥的發(fā)生頻率。此外，在睡行癥發(fā)生時(shí)，不要試圖弄醒患者，應(yīng)注意保護(hù)，避免危險(xiǎn)與傷害，盡可能引導(dǎo)患者上床睡眠或臥床即可。

　　夜驚

　　藥物治療可使用苯二氮類藥物，適量服用可以加深睡眠;若夜驚伴有明顯的焦慮、驚恐等情緒，可給予抗焦慮或抗抑郁劑。

　　非藥物治療

　　心理治療對(duì)年輕患者有療效，在配合藥物治療的情況下，療效更明顯。成人患者可能同時(shí)存在焦慮癥，心理治療可能更有幫助。兒童的發(fā)作通常隨年齡增長(zhǎng)而消失。

　　一般治療 本病的發(fā)生與睡行癥有部分共同因素，如過(guò)度勞累、壓力過(guò)大、過(guò)分擔(dān)心或睡眠時(shí)間不足等。因此，要避免減少患者的總睡眠時(shí)間，幫助患者在睡眠之前將注意力集中在正性想法、影響與感情方面。

　　夢(mèng)魘

　　藥物治療同“夜驚”的藥物使用原則。

　　非藥物治療：主要采取心理治療。

　　認(rèn)知治療：有助于完善患者的人格，提高承受能力;幫助患者認(rèn)識(shí)到現(xiàn)在的情況與童年時(shí)期的境遇有關(guān);對(duì)于創(chuàng)傷性夢(mèng)魘的患者，認(rèn)知治療能幫助他們理解創(chuàng)傷并接受現(xiàn)實(shí)。

　　行為治療：用多種方式描述夢(mèng)境，可以采用“意象復(fù)述技術(shù)”，如可選擇經(jīng)常出現(xiàn)的噩夢(mèng)內(nèi)容，通過(guò)回憶和敘述，將夢(mèng)境演示或畫出，然后加以討論、解釋，常可使癥狀明顯改善或消失，大大減少對(duì)于夢(mèng)魘的恐懼感。

　　疾病預(yù)防睡眠障礙 ，常常由于長(zhǎng)期的思想矛盾或精神負(fù)擔(dān)過(guò)重、腦力勞動(dòng)者，勞逸結(jié)合長(zhǎng)期處理不當(dāng)，病后體弱等原因引起。患此病后，首先要解除上述原因，重新調(diào)整工作和生活。正確認(rèn)識(shí)本病的本質(zhì)，起病是慢慢發(fā)生的，病程較長(zhǎng)，常有反復(fù)，但預(yù)后是良好的。要解除自己“身患重病”的疑慮，參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)有助于睡眠障礙的恢復(fù)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心