20130807明星加油站：沈雁英講睡眠障礙的原因

　　睡眠障礙是什么病?是睡不好覺、睡不著覺么?生活里經(jīng)常會多夢、失眠，這樣的情況是睡眠障礙么?本期明星加油站的話題就是睡眠障礙，我們請來了專家沈雁英為我們詳細講述一下到底什么原因造成睡眠障礙的，該如何去治療!

　　本期專家介紹

　　沈雁英

　　沈雁英，北京朝陽醫(yī)院副院長、研究員、主任醫(yī)師、營養(yǎng)師。1982年大學(xué)畢業(yè)后先后在衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院工作，從事干部保健、健康管理、醫(yī)院管理多年，有著豐富的醫(yī)療衛(wèi)生工作經(jīng)驗，在心理、營養(yǎng)、疾病預(yù)防和醫(yī)院管理等領(lǐng)域有廣泛的涉獵和較深的造詣。

　　社會任職：擔(dān)任中國女醫(yī)師協(xié)會理事、北京倫理協(xié)會理事、中華營養(yǎng)學(xué)會會員、中華醫(yī)學(xué)科技獎第二屆評審委員會委員、首發(fā)基金評審委員會委員、北京中醫(yī)藥學(xué)會老年病專業(yè)委員、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會健康科學(xué)管理專業(yè)委員。是北京電視臺《快樂健康一籮筐》欄目的主講專家。

　　榮譽成就：2005年被中央保健委員會評為優(yōu)秀保健工作者。2008年在“全國衛(wèi)生事業(yè)管理與公共衛(wèi)生改革研討會”中，論文《醫(yī)院的內(nèi)功在于提高醫(yī)療服務(wù)水平》榮獲一等獎。

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　　睡眠障礙

　　睡眠障礙是指睡眠量的異常及睡眠質(zhì)的異?；蛟谒邥r發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多，睡行癥等，其中以失眠癥為常見。據(jù)調(diào)查顯示，成年人出現(xiàn)睡眠障礙的比例高達35%。60歲以上的老年人57%會出現(xiàn)睡眠障礙，一些城市中2～6歲兒童中發(fā)生睡眠障礙的占27%～50%。此外，孕婦在妊娠末期睡眠障礙的發(fā)生率可達75%，而一些腦卒中、帕金森病、糖尿病以及精神病患者也會出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙。睡眠障礙者中有55.5%的患者存在不同程度的社會功能障礙。

　　(一)發(fā)病原因

　　目前認為主要的“睡眠調(diào)節(jié)中樞”位于下丘腦腹前區(qū)，即視交叉上核，該區(qū)病變除導(dǎo)致睡眠-覺醒周期紊亂外，還可導(dǎo)致體溫及進食活動的改變。

　　(二)發(fā)病機制

　　醫(yī)學(xué)上對睡眠的探討，始于尋找“睡眠中樞”，位于下丘腦或第三腦室側(cè)壁的病變能夠產(chǎn)生持久的昏睡，但非生理性睡眠，亦不能解釋醒-睡周期。當(dāng)前認為和睡眠有關(guān)的解剖部位相當(dāng)廣泛，至少包括額葉底部、眶部皮質(zhì)。視交叉上核、中腦蓋部巨細胞區(qū)、藍斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)，以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。

　　牽涉的遞質(zhì)包括乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、腺苷、γ-氨基丁酸、5-羥色胺，以及神經(jīng)肽類如S因子、δ睡眠導(dǎo)致肽(DSIP)等。

　　例如，視交叉上核及其相關(guān)聯(lián)的視網(wǎng)膜-下丘腦束，具有自身節(jié)律性活動功能，在動物中為醒-睡周期的起步點，在人類可能為復(fù)雜的起步機構(gòu)的一部分。又如縫際核含有5-羥色胺能神經(jīng)元，破壞腦橋的縫際核可以抑制REM的發(fā)生，同時破壞中腦的縫際核則SWS消失;藍斑和藍斑下區(qū)含有去甲腎上腺能神經(jīng)元，在覺醒和REM中放電頻率增加，而SWS中則減少。破壞藍斑和藍斑下區(qū)也可使REM消失。神經(jīng)肽中S因子和DSIP已可濃縮成藥劑，注射后能產(chǎn)生SWS。

　　失眠好的治療方法

　　藥物治療

　　1、抗組胺類藥物，如苯海拉明等，可通過抑制組胺起到誘導(dǎo)睡眠作用。睡前使用抗組胺藥物，可使患者夜間睡眠改善，此類藥會產(chǎn)生嗜睡、乏力等副作用，還可能會與患者正在服用的其他藥物發(fā)生相互作用，因此，選用此類藥物應(yīng)慎重。

　　2、苯二氮卓類藥物，是非選擇性GABA-受體復(fù)合物激動劑，可縮短入睡潛伏期、延長總睡眠時間，其副作用包括逆行性遺忘、停藥效應(yīng)、宿醉效應(yīng)、頭暈、嗜睡、精神運動活動損害等，長期大量使用會導(dǎo)致成癮。因此，對于初次就診的睡眠障礙患者不主張首先選用苯二氮卓類藥物來治療，而對于第一次就診的患者應(yīng)選擇短半衰期藥物，頑固性睡眠障礙患者則應(yīng)選擇長半衰期藥物。

　　3、非苯二氮卓類藥物，是睡眠藥中的新秀，代表藥物為有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆，均為選擇性γ-氨基丁酸2受體復(fù)合物的激動劑?，F(xiàn)有的此種產(chǎn)品半衰期較短，易被從體內(nèi)清除。正因為如此，這類藥不會引起白天的困倦感。并且，此類藥的作用具選擇性，直接作用于與睡眠相關(guān)的特定受體。此類藥不影響健康人的正常睡眠生理結(jié)構(gòu)，甚至可以改善失眠患者的睡眠生理。由于非苯二氮類藥物的安全性和有效性，它們已成為治療失眠癥的首選藥物。

　　4、抗抑郁劑，對伴有抑郁癥狀者可酌情使用，可選用有助眠鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如米氮平、帕羅西汀、米安舍林、阿米替林、多塞平等。

　　非藥物治療

　　1、心理治療

　　認知行為療法是目前采用多的一種心理學(xué)療法，它主要是讓患者了解有關(guān)睡眠與失眠的基本知識，糾正患者對失眠后臥床的不良認知行為和睡眠改善后存在的不良認知，處理患者的求全責(zé)備心理，從而達到減輕焦慮、改善睡眠的目的;一般心理治療，包括支持性的心理治療、暗示療法等。

　　2、 行為治療

　　放松治療：常用的方法有腹式呼吸放松法、漸進性肌肉放松法(是指應(yīng)用肌肉緊張和放松交替的鍛煉以達到入睡時的深度松弛)、自我暗示法等。

　　刺激控制療法：主要操作要點是：①無論夜里睡了多久，每天都堅持在固定的時間起床;②除了睡眠和性生活外，不要在床上或臥室內(nèi)做任何事情;③只在臥室內(nèi)睡眠;④醒來后的15～20 min 一定要離開臥室;⑤只在感到困倦時才上床。

　　控制程序療法：包括控制入睡時間、起床時間、覺醒刺激、每天少需要睡眠時間和緊張刺激。反常意向法，要求患者自己盡可能長的保持覺醒，出發(fā)點是制止執(zhí)意想要入睡而通?？赡墚a(chǎn)生的逆反意圖。

　　生物反饋法：有肌電圖生物反饋和感覺運動皮質(zhì)反饋兩種，前者對有焦慮的入睡困難型失眠療效較好，而后者對無焦慮的易醒型失眠療效較好。

　　物理治療：物理因素通過對局部的直接作用，和神經(jīng)、體液的間接作用引起人體反應(yīng)，調(diào)整血液循環(huán)，改善營養(yǎng)代謝，提高免疫功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而進一步改善睡眠障礙。常見的物理療法包括電療法、聲療法、磁療法以及光療法等。

　　其他治療方法：褪黑素能有效治療晝夜節(jié)律紊亂,但其長期使用安全性仍不清楚;據(jù)報道,中藥治療及香薰療法也有一定療效;而調(diào)整生活習(xí)慣和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉對睡眠也有促進作用。

　　嗜睡癥

　　藥物治療：是治療該病的主要手段，一般推薦應(yīng)用中樞興奮劑，如右旋苯丙胺、左旋苯丙胺、哌甲酯(利他林)、匹莫林(苯異妥英)等藥物。但是苯丙胺和利他林常出現(xiàn)難以預(yù)料的反應(yīng)，患者常見有心動過速或易激惹，應(yīng)用興奮劑后還可加重頭痛等相關(guān)癥狀，因此，歐洲的部分國家已經(jīng)禁止使用興奮劑中的某些藥物。三環(huán)類抗抑郁劑對于本病的治療也有一定的效果。

　　非藥物治療：應(yīng)當(dāng)給予患者及時、適當(dāng)?shù)慕忉?、指?dǎo)，避免因?qū)υ摬∪狈α私舛鸶嗟木o張、恐怖，同時好對其家庭成員也一并給予指導(dǎo)。

　　睡眠- 覺醒節(jié)律障礙

　　藥物治療：如果患者發(fā)作頻繁，可以適當(dāng)給予中樞興奮劑，如哌甲酯(利他林)、匹莫林等，一些三環(huán)類抗抑郁劑有抑制快速眼動睡眠的作用。

　　非藥物治療

　　心理治療：該病的傳統(tǒng)治療首先是行為治療。限制患者白天打盹的次數(shù)和長度，盡量讓患者在傳統(tǒng)睡眠時間去睡眠，以逐漸地重新建立規(guī)則的睡眠-覺醒周期。應(yīng)當(dāng)鼓勵患者在白天進行適量體力活動。這種治療計劃的實施，需要有助手不斷督促患者嚴格遵守睡眠-覺醒時間表，不管患者有何質(zhì)疑(尤其在出現(xiàn)的思睡和疲乏時)，在規(guī)定的清醒期必須使其保持清醒。

　　光療：治療效果尚需進一步研究。

　　睡行癥

　　本病無特效治療方法。發(fā)生于兒童者，隨發(fā)育成熟，該病會自然消失。

　　藥物治療：通常用于發(fā)作十分頻繁的患者。應(yīng)注意，如果突然停止使用藥物或者忘記服藥，可能會引起反跳性發(fā)作增加。苯二氮類藥物地西泮和阿普唑侖常被用于治療睡行癥，但對老年患者收效甚微?？挂钟魟?三環(huán)類中的阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪以及5-羥色胺再攝取抑制劑也有治療作用。

　　非藥物治療

　　心理行為治療：在年輕患者中療效肯定，若合并藥物治療，則效果更佳，但對老年患者無明顯療效。行為治療方法包括自我催眠療法和松弛訓(xùn)練等。

　　一般治療：本病的發(fā)生可能與過度疲勞、壓力過大、過分擔(dān)心或睡眠時間不足等因素有關(guān)，因此，應(yīng)增加患者的總睡眠時間，幫助患者在失眠之前將注意力集中到輕松愉快與舒適的意境中，這樣有可能減少睡行癥的發(fā)生頻率。此外，在睡行癥發(fā)生時，不要試圖弄醒患者，應(yīng)注意保護，避免危險與傷害，盡可能引導(dǎo)患者上床睡眠或臥床即可。

　　夜驚

　　藥物治療可使用苯二氮類藥物，適量服用可以加深睡眠;若夜驚伴有明顯的焦慮、驚恐等情緒，可給予抗焦慮或抗抑郁劑。

　　非藥物治療

　　心理治療對年輕患者有療效，在配合藥物治療的情況下，療效更明顯。成人患者可能同時存在焦慮癥，心理治療可能更有幫助。兒童的發(fā)作通常隨年齡增長而消失。

　　一般治療 本病的發(fā)生與睡行癥有部分共同因素，如過度勞累、壓力過大、過分擔(dān)心或睡眠時間不足等。因此，要避免減少患者的總睡眠時間，幫助患者在睡眠之前將注意力集中在正性想法、影響與感情方面。

　　夢魘

　　藥物治療同“夜驚”的藥物使用原則。

　　非藥物治療：主要采取心理治療。

　　認知治療：有助于完善患者的人格，提高承受能力;幫助患者認識到現(xiàn)在的情況與童年時期的境遇有關(guān);對于創(chuàng)傷性夢魘的患者，認知治療能幫助他們理解創(chuàng)傷并接受現(xiàn)實。

　　行為治療：用多種方式描述夢境，可以采用“意象復(fù)述技術(shù)”，如可選擇經(jīng)常出現(xiàn)的噩夢內(nèi)容，通過回憶和敘述，將夢境演示或畫出，然后加以討論、解釋，?？墒拱Y狀明顯改善或消失，大大減少對于夢魘的恐懼感。

　　疾病預(yù)防睡眠障礙 ，常常由于長期的思想矛盾或精神負擔(dān)過重、腦力勞動者，勞逸結(jié)合長期處理不當(dāng)，病后體弱等原因引起?；即瞬『?，首先要解除上述原因，重新調(diào)整工作和生活。正確認識本病的本質(zhì)，起病是慢慢發(fā)生的，病程較長，常有反復(fù)，但預(yù)后是良好的。要解除自己“身患重病”的疑慮，參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育運動有助于睡眠障礙的恢復(fù)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心