20120703健康北京：余振球講高血壓患者的治療

　　高血壓已經成為越來越多老年人的心病了，隨著高血壓隨來越嚴重，隨之而來的疾病也越來越多，本期的健康北京聽余振球講高血壓患者的治療。那么到底該怎么治療高血壓呢?一起去看看吧。

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　　該視頻主要文字介紹：

　　高血壓的治療

　　高血壓的藥物治療

　　1. 高血壓藥物治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療是通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生;有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。

　　2. 降壓達標的方式：將血壓降低到目標水平(140/90 mmHg以下;高風險患者130/80 mm Hg;老年人收縮壓150 mmHg)，可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風險。

　　及時將血壓降低到目標血壓水平，但并非越快越好。大多數高血壓患者，應根據病情在數周至數月內(而非數天)將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點;但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應慢一點。

　　3. 降壓藥物治療的時機：高危、很高?；?級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療;1級高血壓患者，可在生活方式干預數周后，血壓仍≥140/90 mmHg時，再開始降壓藥物治療。

　　4. 降壓藥物應用的基本原則： 降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯合應用及個體化。

　　(1)小劑量：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據需要，逐步增加劑量。

　　(2)盡量應用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

　　(3)聯合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯合治療，或用小劑量固定復方制劑。

　　(4)個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

　　4. 常用降壓藥名稱、劑量及用法

　　常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、利尿劑和b受體阻滯劑五類。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。

　　鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥。

　　(1)鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。此類藥物可與其他4類藥聯合應用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應慎用，如必須使用，則應慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。

　　臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現牙齦增生。2-3度房室傳導阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，并在用藥2-6周內復查。。

　　(2)ACEI：作用機理是抑制血管緊張素轉化酶阻斷腎素血管緊張素系統發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進行了大量的大規(guī)模臨床試驗，結果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。常見不良反應為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。

　　(3)ARB：作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險;降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。

　　(4)利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。小劑量噻嗪類利尿劑(如氫氯噻嗪6.25-25毫克)對代謝影響很小，與其他降壓藥(尤其ACEI或ARB)合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。其不良反應與劑量密切相關，故通常應采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。痛風者禁用;對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應使用袢利尿劑，如呋噻米等。

　　保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內酯等有時也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發(fā)育等不良反應。

　　(5)β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷b2受體而產生的不良反應較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。b受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用;必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現象，即原有的癥狀加重或出現新的表現，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。

　　(6)α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。

　　(7) 腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗的評估。

　　本期嘉賓介紹

　　余振球，男，1956年10月出生于湖南省桃源縣1983年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學

　　現為首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院高血壓科主任 主任醫(yī)師

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