20131116健康北京2013全集：劉文虎講蛋白尿成因

　　劉文虎

　　男，主任醫(yī)師，教授，腎內(nèi)科科主任，博士，院先進(jìn)個(gè)人，1984年畢來(lái)于河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，本科學(xué)士學(xué)位;1990年畢來(lái)于河北醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位;2000年畢業(yè)解放軍總醫(yī)院腎病專(zhuān)業(yè)，博士學(xué)位。

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　　蛋白尿的形成

　　蛋白尿(Proteinuria)是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關(guān)系。腎小球 毛細(xì)血管有三層結(jié)構(gòu)組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細(xì)胞層、基膜層和上皮細(xì)胞層。由于這三層細(xì)胞都分布有大小不等的濾孔和負(fù)電荷，所以腎小球毛細(xì)血管的屏障功能可以分有兩種，即機(jī)械屏障——濾孔 和電荷屏障——負(fù)電荷。

　　1、機(jī)械屏障——濾孔

　　腎小球?yàn)V過(guò)屏障從里向外由三層構(gòu)成。

　　①內(nèi)層是毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱(chēng)為窗孔(fenestration)。水、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過(guò)窗孔;但可以阻止血細(xì)胞通過(guò)，起到血細(xì)胞屏障的作用。

　?、谥袑邮欠羌?xì)胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過(guò)基膜?；な悄I小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過(guò)的主要屏障。

　?、弁鈱邮悄I小球的上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞具有足突，相互交錯(cuò)的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過(guò)裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內(nèi)、中兩層濾出的大分子蛋白通過(guò)，是濾過(guò)的后一道屏障。內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和裂隙隔膜共同構(gòu)成了腎小球?yàn)V過(guò)膜。

　　濾過(guò)膜上大小不同的濾過(guò)孔道，只能使小分子物質(zhì)容易通過(guò)，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過(guò)較大的孔道，一般來(lái)說(shuō)，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過(guò)。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì)，如血漿白蛋白(分子量約69000)則幾乎完全不能濾過(guò)。

　　2、 電荷屏障——負(fù)電荷

　　濾過(guò)膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，所以濾過(guò)膜的通透性還決定于被濾過(guò)物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過(guò)。

　　雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負(fù)電荷，因此難于通過(guò)濾過(guò)膜。當(dāng)各種病理?yè)p傷(包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷)作用于腎臟時(shí)，會(huì)導(dǎo)致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織(功能腎單位)缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受損，就會(huì)吸引血循環(huán)中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放出致病的炎性介質(zhì)(IL-1、TNF--α等)，此時(shí)的病理?yè)p傷會(huì)造成受損腎臟的炎癥反應(yīng)。

　　腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜(GBM)會(huì)發(fā)生一系列改變：其濾過(guò)孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強(qiáng)，濾過(guò)膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，都會(huì)導(dǎo)致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過(guò)量比正常時(shí)明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。