20150228健康北京視頻：楊躍進(jìn)講主動(dòng)脈狹窄預(yù)防

　　主動(dòng)脈狹窄預(yù)后與左心室-主動(dòng)脈之間的壓力階差有關(guān)。某些極輕度的瓣口狹窄，患者可終身無(wú)癥狀;輕度瓣口狹窄的患者，可有20～30年的無(wú)癥狀期;中度狹窄的患者，可有10～20年的無(wú)癥狀期;重度狹窄的患者也可有較長(zhǎng)的緩慢進(jìn)行的病程。但多合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如暈厥或心絞痛，當(dāng)出現(xiàn)這兩種并發(fā)癥時(shí)，患者平均壽命有2～3年，某些可發(fā)生猝死主動(dòng)脈狹窄的患者終可發(fā)生充血性心力衰竭，在出現(xiàn)心衰后均壽命2～3年。主動(dòng)脈瓣狹窄的患者約20%可發(fā)生猝死。

　　預(yù)防

　　1.一級(jí)預(yù)防指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作，關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發(fā)熱、咽痛或不適、頭痛、腹痛、咽充血和腭扁桃體有分泌物者都應(yīng)在治療前作咽拭子培養(yǎng)，確定有無(wú)甲鏈生長(zhǎng)，如為陽(yáng)性，應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療。除了青霉素過(guò)敏者對(duì)所有病人青霉素應(yīng)為首選藥物，理由是：①所有甲型溶血性鏈球菌菌株對(duì)青霉素同樣敏感;②在應(yīng)用40多年后青霉素對(duì)這種細(xì)菌的平均抑菌和殺菌濃度沒(méi)有發(fā)生變化，仍在0.005μg/ml左右;③沒(méi)有出現(xiàn)對(duì)青霉素抵抗的征象;④至今沒(méi)有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過(guò)青霉素G;⑤青霉素相對(duì)價(jià)廉，抗菌譜較窄，因此不會(huì)抑制正常菌群，可避免二重感染。并較其他有效的抗生素副作用少。芐星青霉素適用于不能完成10天口服青霉素療程者;有RF個(gè)人史或家族史者;或地理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境屬RF高發(fā)區(qū)的患者。單用芐星青霉素肌注較痛，用芐星青霉素加普魯卡因青霉素混合的針劑注射時(shí)。混合針劑所含芐星青霉素劑量應(yīng)為：<27kg的患者為60萬(wàn)U，>27kg的患者為120萬(wàn)U。對(duì)于多數(shù)小患者。用芐星青霉素90萬(wàn)U和普魯卡因青霉素30萬(wàn)U的混合劑，可取得良好的效果。但這種制劑不適于青春期或成人患者。對(duì)RF低發(fā)地區(qū)，可予青霉素V口服治療。青霉素V具有酸穩(wěn)定性、吸收較好，產(chǎn)生青霉素血藥濃度較高。對(duì)兒童和成人，劑量均為250mg3次/d，共10天。必須強(qiáng)調(diào)應(yīng)連續(xù)服藥10天的重要性，即使服藥幾天后癥狀消失，也應(yīng)服滿10天，少于10天效果明顯減低。但多于10天亦不能增加療效，其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青霉素相同或幾乎相同，對(duì)成人，2次/d給藥療效不可靠以3～4次/d為好。但大劑量不超過(guò)1g/d，其次選用先鋒霉素Ⅳ、Ⅵ0.25g4次/d，共10天。但對(duì)青霉素過(guò)敏休克病人不能用。四環(huán)素已不生產(chǎn)，磺胺嘧啶不能清除鏈球菌，因此不能用于治療鏈球菌性咽峽炎。但持續(xù)應(yīng)用磺胺嘧啶對(duì)預(yù)防RF復(fù)發(fā)是有效的。

　　2.二級(jí)預(yù)防(風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防)對(duì)有明確風(fēng)濕熱病史或現(xiàn)有風(fēng)心病者都需要連續(xù)的抗生素治療。預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。

　　(1)預(yù)防期限

　　取決于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性大小，一般來(lái)說(shuō)經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染者，居住擁擠、醫(yī)療條件差者以及多次發(fā)作史者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性高，預(yù)防用藥時(shí)間宜長(zhǎng)。反之，可適當(dāng)縮短。已經(jīng)有過(guò)風(fēng)濕性心臟炎的病人心臟炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性相對(duì)較高，應(yīng)接受長(zhǎng)期抗生素預(yù)防直至成年或終身預(yù)防。相反，沒(méi)有患過(guò)風(fēng)濕性心臟炎的病人復(fù)發(fā)時(shí)心臟受累的危險(xiǎn)性低，抗生素預(yù)防幾年后便可停止。一般情況下，預(yù)防應(yīng)持續(xù)至病人到二十幾歲或末次風(fēng)濕熱后至少5年。

　　(2)預(yù)防方案

　　<①肌注芐星青霉素G：常用方案是長(zhǎng)效青霉素制劑芐星青霉素G120萬(wàn)U，肌內(nèi)注射每4周1次，在急性RF高發(fā)國(guó)家和地區(qū)，以及高危病人，好每3周肌注1次。②口服抗生素：RF復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較低的患者。例如已到青春期末或青年期或至少5年沒(méi)有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)者，可改為口服抗生素預(yù)防;按下面推薦的劑量服藥：

　　A.磺胺嘧啶：體重>27kg者，劑量1.0g，1次/d<。體重≤27kg者，每天0.5g，副作用輕而少見(jiàn)。偶可致白細(xì)胞減少，宜每2周查1次血細(xì)胞計(jì)數(shù)。妊娠晚期患者禁用，因?yàn)榛前粪奏た赏高^(guò)胎盤(pán)屏障;與胎兒體內(nèi)膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)。

　　B.青霉素V：劑量為250mg，2次/d。過(guò)敏反應(yīng)與肌注青霉素相同，用前宜作青霉素皮膚試驗(yàn)。

　　C.紅霉素：250mg，2次/d，適用于青霉素和磺胺藥均有過(guò)敏者。

　　D.中藥如金銀花、黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、板藍(lán)根、穿心蓮;中成藥如銀黃片、銀翹片、抗炎靈片、銀黃針等對(duì)溶血性鏈球菌感染均有良效，可選擇應(yīng)用。根據(jù)WH0近報(bào)告，在1986～1990年對(duì)16個(gè)國(guó)家33651例RF或RHD患者注冊(cè)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療。但只有大約63.2%的病人完成了二級(jí)預(yù)防。其中95.7%的病人用長(zhǎng)效青霉素每月肌注1次，2.1%口服青霉素0.1%用磺胺嘧啶，2.1%用紅霉素。0.3%病人對(duì)青霉素有不良反應(yīng)。有53例RF復(fù)發(fā)，占0.4%病人/年。如果不進(jìn)行預(yù)防，風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%病人/年。

　　本期嘉賓介紹

　　楊躍進(jìn)

　　男，阜外心血管病醫(yī)院副院長(zhǎng)，1958年3月出生，博士學(xué)位，博士生導(dǎo)師(1998年6月授予) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)青年委員。

　　學(xué)術(shù)工作： 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì) 主任委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 副主任委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) 副會(huì)長(zhǎng)(2006) 北京市心血管介入質(zhì)控中心 主任 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 常務(wù)委員(2009) 副主編 中國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì) 學(xué)術(shù)組組長(zhǎng) 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志 編委 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)和中華醫(yī)學(xué)青年獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)委員，中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志編委，心肺血管病論壇編委，中國(guó)循環(huán)雜志編委，中國(guó)老年心腦血管病雜志編委，中國(guó)醫(yī)刊編委，中國(guó)分子心臟病學(xué)雜志編委，中華臨床醫(yī)學(xué)薈萃雜志編委，中華實(shí)用內(nèi)科雜志總顧問(wèn)(2009)， 中國(guó)醫(yī)刊編委(2006)， 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)編輯委員(2006)， 中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志編委(2007)， 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)專家數(shù)據(jù)庫(kù)專家(2009)， 介入放射學(xué)雜志編委(2009)。

　　榮獲中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院科技進(jìn)步獎(jiǎng)、國(guó)家科學(xué)進(jìn)步二等獎(jiǎng)多項(xiàng);醫(yī)療成就獎(jiǎng)和全國(guó)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)8項(xiàng)2000年享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼。1999年獲得中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)評(píng)選的美國(guó)賽克勒基金青年醫(yī)師年度獎(jiǎng)。

　　楊躍進(jìn)論文發(fā)表已在國(guó)家級(jí)和國(guó)際級(jí)專業(yè)雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，其中第一作者50余篇。楊躍進(jìn)學(xué)術(shù)專著楊躍進(jìn)科研成果楊躍進(jìn)教授已榮獲中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院科技進(jìn)步獎(jiǎng)、醫(yī)療成就獎(jiǎng)和全國(guó)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)8項(xiàng)。楊躍進(jìn)榮譽(yù)成就2000年享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼。1999年獲得中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)評(píng)選的美國(guó)賽克勒基金青年醫(yī)師年度獎(jiǎng)。

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