(一)發(fā)病原因
尿道結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,其病因如下:
1.原發(fā)性尿道結(jié)石 指開始就在尿道內(nèi)生成的結(jié)石,尿道狹窄,感染,潴留性囊腫,黏膜損傷,憩室及異物等為其病因。
2.繼發(fā)性尿道結(jié)石 指結(jié)石先在尿道上方的泌尿系統(tǒng)中形成后排入尿道并停留在尿道內(nèi),多停留在尿道生理膨大部位及狹窄部的近側(cè),故尿道結(jié)石多見于尿道前列腺部,球部,陰莖部,舟狀窩及尿道外口處。
(二)發(fā)病機(jī)制
尿道結(jié)石多數(shù)來源于膀胱和上尿路,并停留于前列腺尿道,尿道球部,陰莖部,舟狀窩或尿道外口處,所以其成分與膀胱結(jié)石或上尿路結(jié)石的成分一致,如果結(jié)石與感染有關(guān),原發(fā)尿道結(jié)石多為感染結(jié)石,通常為多發(fā),結(jié)石也可以原發(fā)于尿道狹窄近端或者尿道憩室中。
尿道結(jié)石除了原發(fā)病的損害外,還可以引起尿道梗阻,結(jié)石對局部黏膜的長期機(jī)械刺激引起黏膜損傷,發(fā)生炎癥,潰瘍,增生,感染,膿腫等,少數(shù)甚至引起尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。
1.疼痛
原發(fā)性尿道結(jié)石常是逐漸長大,或位于憩室內(nèi),早期可無疼痛癥狀,繼發(fā)性結(jié)石多系突然嵌入尿道內(nèi),常突感尿道疼痛和排尿痛,疼痛可向陰莖頭,會(huì)陰部或直腸放射。
2.排尿困難
結(jié)石引起尿道不全梗阻,可有尿線變細(xì),分叉及射出無力,伴有尿頻,尿急及尿滴瀝,繼發(fā)性尿道結(jié)石,由于結(jié)石突然嵌入尿道內(nèi),多驟然發(fā)生排尿中斷,并有強(qiáng)烈尿意及膀胱里急后重,多發(fā)生急性尿潴留。
3.血尿及尿道分泌物
急診病人常有終末血尿或尿初血尿,或排尿終末有少許鮮血滴出,伴有劇烈疼痛;慢性病人尿道常有黏液性或膿性分泌物。
4.尿道壓痛及硬結(jié)
絕大多數(shù)病人均能在尿道結(jié)石局部觸到硬結(jié)并有壓痛,后尿道結(jié)石可通過直腸指診觸及,尿道憩室內(nèi)的多發(fā)性結(jié)石,可觸到結(jié)石的沙石樣摩擦感。
女性尿道結(jié)石
女性尿道結(jié)石與男性相比不常見,這與女性尿道短和膀胱結(jié)石少有關(guān),女性尿道結(jié)石多合并尿道憩室,不管是否合并結(jié)石,尿道憩室多表現(xiàn)為下尿路感染,性交時(shí)疼痛是另一突出癥狀,當(dāng)膿性分泌物流出時(shí),癥狀會(huì)暫時(shí)得到緩解,經(jīng)陰道檢查可在其前壁的尿道區(qū)觸及質(zhì)硬的團(tuán)塊,治療方法為手術(shù)切除尿道憩室同時(shí)取出結(jié)石。
尿道結(jié)石的診斷除仔細(xì)詢問病史外,體格檢查十分重要,主要包括以下幾點(diǎn):
1.男性前尿道結(jié)石在陰莖或會(huì)陰部可摸到結(jié)石或硬結(jié)并有壓痛,后尿道結(jié)石可于會(huì)陰部或經(jīng)直腸摸到,位于舟狀窩及尿道口的結(jié)石甚至可以看到,女性患者經(jīng)陰道可摸到結(jié)石及憩室。
2.用金屬探條檢查尿道 當(dāng)探子接觸到結(jié)石時(shí)能感到觸及硬物及有摩擦音。
鑒別診斷
尿路結(jié)石形成急性尿路梗阻時(shí),臨床表現(xiàn)較為典型,其診斷并不困難,原發(fā)性尿路結(jié)石往往與某些疾病容易混淆,須與之鑒別的疾病有:
1.尿道狹窄尿道狹窄
主要癥狀為排尿困難,尿流變細(xì)無力,中斷或滴瀝,并發(fā)感染時(shí)亦可有尿頻,尿急,尿痛及尿道分泌物,某些外傷性尿道狹窄亦可能捫及尿道硬結(jié)。
尿道狹窄往往無腎絞痛史及尿砂石史,而有其原發(fā)病因,如損傷,炎癥或先天性,醫(yī)源性等原因;其排尿困難非突發(fā)性;尿道探通術(shù)可于狹窄部位受阻;X線平片無結(jié)石陰影,尿道造影可顯示狹窄段。
2.非特異性尿道炎
非特異性尿道炎時(shí),可有尿痛,尿頻,尿急及尿道分泌物,慢性非特異性尿道炎可并發(fā)尿道狹窄而出現(xiàn)排尿困難。
非特異性尿道炎無腎絞痛或尿砂石史,無急性排尿困難,尿道捫診不能觸及硬結(jié),X線檢查無結(jié)石陰影。
3.尿道損傷
尿道損傷可有尿道外口出血,尿道內(nèi)疼痛及排尿困難,尿潴留,并發(fā)感染時(shí)可有尿道分泌物。
尿道損傷一般有明確損傷史,常伴尿外滲,局部皮膚腫脹,皮下瘀血,試插導(dǎo)尿管不易插入膀胱,并可由導(dǎo)尿管引出數(shù)滴鮮血,X線平片可見骨盆骨折等征象,無結(jié)石陰影。
4.尿道痙攣
由于尿道括約肌痙攣,可有尿道疼痛和排尿困難等癥狀,往往由精神緊張,局部刺激等因素引起。
尿道痙攣無尿砂石史及尿頻尿急等癥狀,不能捫及尿道硬結(jié),尿道探通術(shù)可正常通過,X線檢查無異常,用鎮(zhèn)靜劑后癥狀可緩解。
5.尿道異物
尿道內(nèi)異物引起尿道梗阻時(shí),可出現(xiàn)排尿困難,甚至尿潴留,異物刺激或繼發(fā)感染時(shí),可有尿頻,尿急,尿痛及血尿。
但有其病因可尋.X線檢查可見尿道內(nèi)充盈缺損,尿道鏡檢查可見異物。
尿道結(jié)石中醫(yī)治療方法
中藥治療:清熱利水、消炎化石,并配用解痙藥為宜。
組成及服法:金銀花、連翹、黃柏、金錢草、石韋、海金沙、魚腥草、雞內(nèi)金各100克,木通、翟麥、扁蓄、郁金、枳殼各150克,滑石180克、甘草30克等研末濃縮制成為1個(gè)療程的沖劑。每日3次,每次3~5克,用溫開水沖服。同時(shí)服用解痙藥,使平滑肌松弛,輸尿管擴(kuò)張后解除疼痛,讓結(jié)石更易暢通排出。服用解痙藥后,患者會(huì)口干舌燥,因此要多喝開水,多喝開水也可起到化石排石的作用。
服藥期間注意事項(xiàng):
1.結(jié)石處于輸尿管上中下三個(gè)狹窄部位者必須同時(shí)大量服用解痙藥,促使輸尿管充分?jǐn)U張,結(jié)石較易通過排出。
2.巨型結(jié)石(結(jié)石直徑為1.0~1.5厘米以上者),最好先碎石后再及時(shí)服用藥物治療,見效更快。
手術(shù)治療:
治療須根據(jù)結(jié)石的大小、形狀、所在部位和尿道的情況而定。
1.前尿道結(jié)石取出術(shù)
接近尿道外口的結(jié)石和位于舟狀窩的小結(jié)石如不能自行排出,可注入液狀石蠟后擠出,也可用鉗子或鑷子取出。前尿道結(jié)石在注入液狀石蠟后可用手將結(jié)石推向尿道外口,再用鉗子或鑷子將結(jié)石夾出。也可用探針撥出,或?qū)⑻结槒澇摄^狀將結(jié)石鉤出。但操作一定要輕柔,避免嚴(yán)重?fù)p傷尿道。較大的或嵌頓于舟狀窩的尿道結(jié)石,如上述方法不能奏效者,可以切開尿道外口,向尿道內(nèi)灌入無菌液狀石蠟,然后邊擠邊夾,將結(jié)石取出。
2.前尿道切開取石術(shù)
前尿道結(jié)石嵌頓嚴(yán)重、不能經(jīng)尿道口取出者,可以行前尿道切開取石術(shù)。陰莖部尿道切開后有形成尿瘺的可能性,故應(yīng)盡可能避免采用尿道切開取石的方法。此時(shí),可將結(jié)石推向球部尿道,盡量在球部尿道處切開取石。
3.后尿道結(jié)石的處理
對后尿道結(jié)石可用尿道探子將結(jié)石推回膀胱內(nèi),再在內(nèi)鏡下采用大力鉗碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石等方法治療,也可行體外沖擊波碎石或經(jīng)恥骨上膀胱切開取石。如結(jié)石大而嵌頓者,可經(jīng)會(huì)陰部或經(jīng)恥骨上切開取石。尿道憩室中的結(jié)石,必須同時(shí)切除憩室。有尿道梗阻和感染者,需一并處理。
4.尿道鏡取石術(shù)
尿道狹窄阻礙結(jié)石排出或結(jié)石嵌頓嚴(yán)重者,可經(jīng)尿道鏡在窺視下先切開狹窄段再行取石。結(jié)石大而嵌于尿道時(shí)間久者,可在內(nèi)鏡下行氣壓彈道碎石或激光碎石。不能取出者可行尿道切開取石。
5.震波碎石術(shù)
適應(yīng)癥:腎及輸尿管結(jié)石除結(jié)石下方有梗阻者外均可治療,大部分膀胱結(jié)石與部分尿道結(jié)石亦可治療,部分膽囊結(jié)石也可以碎石治療。
禁忌癥:
A.未治愈的出凝血功能障礙者;
B.由于腎實(shí)質(zhì)疾患致腎功能不全者;
C.嚴(yán)重的高血壓,心功不全者;
D.未能控制的糖尿病患者;
E.結(jié)石定位有困難者,如肥胖患者,小兒。
改變尿石形成環(huán)境
根據(jù)分析,尿石以草酸鈣為最多,約占 80%,有個(gè)別地區(qū),尿酸鹽結(jié)石也不少,這些結(jié)石多在酸性尿液環(huán)境中形成,磷酸鈣結(jié)石(約占9%)則在堿性尿液環(huán)境中形成,所以,根據(jù)分析結(jié)石成分,確定其性質(zhì),從而有意識地改變尿液的酸堿環(huán)境,對于預(yù)防結(jié)石的形成及在治療結(jié)石病中均有著重要意義。
注意營養(yǎng)和膳食
不要大吃大喝,限制超量營養(yǎng),因?yàn)榇蟪源蠛榷酁楦叩鞍?,高糖和高脂肪飲食,這樣會(huì)增加形成的危險(xiǎn)性,平時(shí)應(yīng)多吃些粗糧和素食,如果是結(jié)石患者,結(jié)石治愈以后,對于草酸鹽結(jié)石患者,為了預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),應(yīng)避免吃含草酸較高的食物,如菠菜,香菇,土豆,栗子,濃紅茶,咖啡,巧克力,西紅柿,草莓,柿子,楊梅等,如果是尿酸鹽的患者,應(yīng)注意盡量少吃含尿酸較高的食物,如動(dòng)物內(nèi)臟海產(chǎn)品紅茶,咖啡,巧克力和花生等,磷酸鈣結(jié)石的患者,少食含鈣較多的食物,如牛乳等。
多飲水
養(yǎng)成飲水習(xí)慣,多飲水可增加尿量,稀釋尿中的結(jié)晶,使其容易排出體外,同時(shí),即使已形成的細(xì)小結(jié)石,也可及早把它從尿中沖刷出去,有學(xué)者指出,最好每天飲水2500毫升以上,維持尿色清淡,如果當(dāng)?shù)氐乃春}量較高的話,更應(yīng)該注意先經(jīng)軟化后再飲用,最好飲用磁化水。
預(yù)防和治療泌尿系統(tǒng)感染感染
泌尿系統(tǒng)感染感染是尿石形成的主要局部因素,并直接關(guān)系到尿石癥的防治效果,由變形桿菌,葡萄球菌和鏈球菌造成的尿路感染最易誘發(fā)結(jié)石,這些細(xì)菌能將尿素分解為氨,使尿變?yōu)閴A性,因而尿酸鹽易于沉淀而形成結(jié)石,同時(shí)細(xì)菌及其引起的膿塊,壞死組織也可做為結(jié)石的核心而慢慢形成結(jié)石。
治療引起尿路結(jié)石形成的某些原發(fā)病
如甲狀旁腺功能亢進(jìn)(如甲狀膀腺腺瘤,腺癌或發(fā)生增生變化)會(huì)引起鈣磷代謝異常而誘發(fā)磷酸鈣結(jié)石,為此,患者應(yīng)首先治療甲狀旁腺疾患。
實(shí)驗(yàn)室檢查
尿常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞,白細(xì)胞和鹽類結(jié)晶,合并感染時(shí)可有膿尿。
影像學(xué)檢查
1.X線檢查
X線平片可以證實(shí)尿道結(jié)石及其部位,且可同時(shí)檢查上尿路有無結(jié)石(圖1),尿道造影可以發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石,有無尿道狹窄和尿道憩室。
2.B超
尿道結(jié)石聲像圖表現(xiàn)為尿道腔內(nèi)的強(qiáng)回聲光團(tuán)后方伴有聲影。
3.尿道鏡檢查
尿道鏡能直接觀察到結(jié)石,尿道并發(fā)癥及其他異常情況。
4.尿道造影更能明確結(jié)石與尿道的關(guān)系,尤其對尿道憩室內(nèi)的結(jié)石診斷更有幫助。
后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及,前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處捫及,用尿道探條經(jīng)尿道探查時(shí)可有摩擦音及碰擊感。