生物地球化學(xué)病因 (35%)
研究認(rèn)為，病區(qū)特定的自然環(huán)境與克山病發(fā)病有關(guān)，環(huán)境中化學(xué)物質(zhì)通過水土-食物鏈作用于人體，因此研究包括兩個(gè)方面：一為中毒學(xué)說(包括鋇，水中腐殖酸，亞硝酸鹽等)，二為飲食中化學(xué)物質(zhì)(硒，鎂，鉬)缺乏或失衡學(xué)說，據(jù)調(diào)查本病有明顯的地區(qū)性，病區(qū)的土壤，水質(zhì)和糧食中缺乏某些人體需要的微量元素如硒，鉬，鎂等或有關(guān)的營養(yǎng)物質(zhì)，從而干擾了心肌代謝，引起心肌或損傷而罹病。
生物病因 (35%)
有些特點(diǎn)卻符合生物因子感染特征，如從克山病心肌組織中可分離到多株病毒，其中有柯薩奇B組病毒，血清學(xué)研究結(jié)果也表明約有1/3的急型和67.9%的亞急型克山病患者雙份血清柯薩奇B組病毒中的抗體呈4倍增高用分離到的柯薩奇B組病毒接種低硒乳鼠導(dǎo)致的心肌病變，損傷程度和病變檢出率也顯著高于正常硒組，病毒對(duì)心肌的損傷除病毒的直接溶細(xì)胞作用外，并可誘發(fā)細(xì)胞毒性T細(xì)胞，B細(xì)胞，T輔助細(xì)胞增生旺盛，所以生物病因研究認(rèn)為克山病的發(fā)病可能以低硒為基本因素，部分病例在有柯薩奇B組病毒感染時(shí)即可發(fā)病，而且由此引發(fā)的自身免疫反應(yīng)又進(jìn)一步加重了心肌損害。
發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制
(1)生物地球化學(xué)病因：該理論認(rèn)為，克山病的病因存在于病區(qū)水土之中，通過食物鏈作用于人體，通過氨基酸，維生素和微量元素缺乏或失衡，引起心肌損害而致病。
?、賰?nèi)外環(huán)境低硒：內(nèi)外環(huán)境低硒與克山病的發(fā)生密切相關(guān)，大量研究表明，克山病均發(fā)生在低硒地帶，病區(qū)糧食中硒含量明顯低于非病區(qū)，頭發(fā)和血液中硒含量明顯低于非病區(qū)居民，顯示病區(qū)內(nèi)外環(huán)境中硒含量不足，通過黑龍江，陜西，四川等地逾10萬人口服亞硒酸鈉預(yù)防克山病的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)硒對(duì)預(yù)防急型和亞急型克山病的發(fā)病有顯著效果，此外，克山病人和病區(qū)人群存在以低硒為中心的代謝改變，如病人及病區(qū)人群組織和血液中谷胱甘肽過氧化物酶(GPX)含量明顯低于非病區(qū)人群;血漿脂質(zhì)過氧化物(MDA)，游離脂肪酸(FFA)等成分明顯高于非病區(qū);病人紅細(xì)胞中自由基含量及血紅蛋白氧化率顯著高于非病人，病區(qū)兒童亦高于非病區(qū)兒童，但低硒不能完全解釋克山病的所有流行特征，如并非所有低硒地區(qū)都有克山病發(fā)生;雖然病區(qū)普遍低硒，但發(fā)病僅占居民的一小部分;病區(qū)硒水平并不隨克山病的年度和季節(jié)多發(fā)而相應(yīng)改變;同一病區(qū)的病兒和非病兒，頭發(fā)中硒和血液中硒沒有明顯的差異等，因此，目前認(rèn)為，硒缺乏是克山病發(fā)病極其重要的地區(qū)性因素，但并非惟一因素。
?、诰S生素E(VE)缺乏：近年來發(fā)現(xiàn)，VE各組分中抗氧化作用最強(qiáng)的α-生育酚(α-toco)在病區(qū)糧中的含量普遍低于非病區(qū)，同時(shí)還證實(shí)病區(qū)人群(包括克山病患者和健康人)血漿中α-toco和VE的總量均顯著低于非病區(qū)健康人，病人紅細(xì)胞膜中的α-toco和VE的總量亦明顯低于非病區(qū)正常人，表明克山病病人普遍處于低VE狀態(tài)，病區(qū)糧中多不飽和脂肪酸(PUFAs)水平普遍高于非病區(qū)，α-toco(mg)與PUFAs(g)的比值普遍低于非病區(qū)，而生物體內(nèi)的PUFAs有賴于VE的保護(hù)，提示病區(qū)人群可能存在α-toco的相對(duì)不足，從而進(jìn)一步降低機(jī)體的抗氧化能力。
③蛋白質(zhì)和氨基酸：病區(qū)居民動(dòng)物性和植物性蛋白質(zhì)的攝入量明顯低于非病區(qū);病區(qū)糧食中必需氨基酸含量低于非病區(qū)，病區(qū)人群血漿中含硫氨基酸(S-AA)如蛋氨酸缺乏，使得從膳食中攝入的硒蛋氨酸替代蛋氨酸參與蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致硒不能發(fā)揮其應(yīng)有的生理功能，S-AA還是谷胱甘肽的前體，其攝入不足將導(dǎo)致谷胱甘肽合成減少，后者不僅是GPX反應(yīng)的特異底物，而且本身就是一種自由基清除劑，由此可見，低硒，S-AA攝入不足和低VE均可導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力下降。
?、苌攀掣咤i：既往研究表明，多數(shù)低硒地區(qū)，內(nèi)外環(huán)境存在相對(duì)高錳現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)供應(yīng)不足時(shí)，外源性錳可在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致硒排出加劇，組織硒含量下降，影響細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞和心肌的抗氧化能力，而貧硒與富錳相組合，并相互影響，可進(jìn)一步降低心肌的抗氧化能力，加重心肌損害。
⑤膳食低鈣：病區(qū)居民膳食單一，鈣攝入不足特別明顯，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低鈣可加重低硒導(dǎo)致的心肌壞死，因此膳食低鈣亦可能在克山病復(fù)合致病因素中具有重要作用，這可以解釋為何克山病多發(fā)生于需鈣量大的生育期婦女和生長期兒童。
(2)生物病因
?、倌c道病毒：從克山病患者血液和死者心肌組織及其他臟器中可分離出多種病毒，如柯薩奇病毒A9，B1，B2，B3，B4等型，?？刹《镜?2型，腺病毒第7型等，血清學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，克山病患者腸道病毒中和抗體陽性率遠(yuǎn)高于非病區(qū)對(duì)照組，僅柯薩奇B組病毒中和抗體的陽性率就高達(dá)68.6%～90%，并發(fā)現(xiàn)約1/3的亞急型，急型病人抗體效價(jià)呈4倍增長，患兒血清中柯薩奇病毒IgM陽性率高達(dá)69.4%，表明大部分克山病患者有新近發(fā)生的腸道病毒感染，國內(nèi)用原位核酸雜交和套式聚合酶鏈反應(yīng)等技術(shù)，發(fā)現(xiàn)各型克山病心肌標(biāo)本中均有腸道病毒RNA存在，陽性率分別為85.7%和90%，這些研究結(jié)果提示，要重視腸道病毒，特別是柯薩奇B組病毒感染在克山病發(fā)病中的作用。
國外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，在缺硒和低VE情況下，小鼠更易感染柯薩奇病毒，在柯薩奇病毒感染，低VE條件下的心肌，可見其病變更嚴(yán)重;通常不引起心肌炎的良性毒株CVB3/0也在低VE的小鼠中引起心肌病變;同時(shí)從其心肌中分離得到的病毒，經(jīng)細(xì)胞傳代接種至已補(bǔ)充VE的小鼠時(shí)，亦能引起明顯的心肌損傷，表明在低VE條件下良性CVB3/0可能發(fā)生了表型轉(zhuǎn)變，缺硒亦有類似情況，如將從缺硒鼠心肌分離所得的CVB3與良性CVB3/0進(jìn)行核苷酸序列對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)有6處(第234，788，2271，2438，3324，7334位)核苷酸發(fā)生了點(diǎn)突變，而這些突變與已知的致心肌炎病株CVB3/20，CVB3/M1的核苷酸序列相一致，此外，硒蛋白如GPX，不僅高等生物細(xì)胞可合成，CVB3也可編碼，而GPX的部分氨基酸序列與CVB3同源，與衣殼蛋白VP3可形成融合蛋白，前述缺硒或硒蛋白酶基因敲除后CVB3/0的突變位點(diǎn)就有一個(gè)位于該區(qū)域，因此，有人推測(cè)，突變株致病可能也與此GPX融合蛋白的功能失活有關(guān)。
?、诖殓牭毒兀河腥藦牟^(qū)糧中提取出串珠鐮刀菌素，并推測(cè)糧食污染串珠鐮刀菌素為克山病病因，但是，串珠鐮刀菌在克山病病區(qū)和非病區(qū)均有分布，且都不是優(yōu)勢(shì)菌;該菌在不同糧食種類之間污染的差別大于病區(qū)與非病區(qū)同種糧食間的差別;其污染分布與克山病的地區(qū)性分布亦不相吻合;串珠鐮刀菌素的毒性與染毒對(duì)象的硒營養(yǎng)狀態(tài)無關(guān);補(bǔ)硒或補(bǔ)充VE對(duì)串珠鐮刀菌素的毒性沒有抑制或減輕作用，與硒預(yù)防克山病的實(shí)踐不符;在串珠鐮刀菌素所致的心肌損害中未見類似克山病的心肌酶學(xué)和病理改變，所以，目前認(rèn)為串珠鐮刀菌素在克山病病因中的作用有待進(jìn)一步探討。
總之，目前認(rèn)為，克山病是一種由復(fù)合致病因素引起的地方性心肌病，其基本病因是由于生物地球化學(xué)因素與膳食營養(yǎng)因素疊加，造成低硒以及與之密切相關(guān)的VE(α-生育酚)攝入不足等，低硒，低VE普遍作用于病區(qū)人群，通常只引起心肌代謝障礙或潛在的亞臨床損害，要造成心肌急劇壞死和臨床發(fā)病，還得有一些誘發(fā)因素(條件因素)參與作用，這些因素并不存在明顯的地區(qū)性差異，但能對(duì)克山病的臨床發(fā)病，年度多發(fā)，季節(jié)多發(fā)發(fā)揮重要影響，如柯薩奇病毒感染是一種重要的條件致病因素。
2.病理 大量尸檢證實(shí)，我國東北，華北，西北及西南各病區(qū)的各型克山病的病變特征基本一致，是以心肌細(xì)胞線粒體損害為主的代謝性心肌病變，肉眼觀心臟呈肌原性擴(kuò)張，心室向兩側(cè)普遍擴(kuò)張，嚴(yán)重者呈球形，心室壁常不增厚，切面見心肌實(shí)質(zhì)有互相交織的變性，壞死及纖維化病灶，心內(nèi)膜有斑片狀增厚，20%的病人有附壁血栓及肺，腦，腎，脾，腸系膜和末梢血管栓塞，心臟瓣膜及冠狀動(dòng)脈基本正常，光鏡下，可見心肌細(xì)胞彌漫性變性和灶狀壞死，以左心室及室間隔多見，且程度較重，而右心室較輕;心室比心房重;心室內(nèi)，中層比外層重;急型克山病心內(nèi)膜下心肌壞死可達(dá)95%，但兒童心室中，外層病變比心內(nèi)膜重，心肌病灶與冠狀動(dòng)脈的逐級(jí)分支密切相關(guān)，在兒童亞急型者更明顯，心肌細(xì)胞呈顆粒樣變性，其內(nèi)可有大小不等的空泡變性，或可呈排列整齊的脂肪變性所致的心肌壞死，同一病變中，凝固性及溶解性壞死可混合存在，其中急型重癥以凝固性壞死為主，而亞急型則以溶解性壞死為主，常伴有不同程度的繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，病變可侵犯?jìng)鲗?dǎo)系統(tǒng)，以雙側(cè)束支尤其是右束支病變更嚴(yán)重。
電鏡主要可見線粒體腫脹，增生，線粒體嵴破壞，心肌細(xì)胞外膜系統(tǒng)損害和毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，結(jié)合組織化學(xué)分析，可見此種病理變化與心肌細(xì)胞的氧化，還原代謝系統(tǒng)障礙有關(guān)，因此有人認(rèn)為本病是一種以心肌細(xì)胞線粒體損害為主要特征的原發(fā)性代謝性心肌病(心肌線粒體病)，應(yīng)用心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)，對(duì)潛在型和慢型克山病心肌行電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞的膜系統(tǒng)有明顯改變，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，T管，閏盤擴(kuò)張，線粒體增生，異型，肌原纖維異常分支以及微小的肌溶解和間質(zhì)纖維化等。
應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，在心肌病灶周圍或散在分布有凋亡之心肌細(xì)胞，提示心肌細(xì)胞凋亡也參與了心肌損害的發(fā)生與發(fā)展。
除心肌外，其他臟器如骨骼肌，肺臟，胰腺，甲狀腺等多為淤血性改變。
根據(jù)心功能狀態(tài)，臨床上將克山病分為急型，亞急型，慢型和潛在型，前三者為心功能失代償型，后者為代償型，急型表現(xiàn)為急性心功能不全，常合并心源性休克和嚴(yán)重心律失常，亞急型主要發(fā)生在兒童，以全身水腫和充血性心力衰竭為主，慢型主要表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭，可逐漸發(fā)生，也可由急型或亞急型過渡而來，潛在型心功能良好，多無自覺癥狀，偶有心律失常和心電圖改變。
1.急型 本型多在冬季發(fā)病，發(fā)病急驟，變化迅速，常在寒冷，過勞，感冒，精神刺激，暴飲暴食或婦女分娩等心臟負(fù)荷加重的誘因作用下發(fā)病，最常見的表現(xiàn)為心源性休克，約占急型重癥克山病的75%，病人常以惡心，劇烈嘔吐，頭暈為主要癥狀，也常有以頭昏，上腹不適，胸悶，心悸，呼吸困難為主訴，重癥者可在幾小時(shí)內(nèi)死亡，體檢67%～82%病人有心臟擴(kuò)大，可有奔馬律，肺部啰音，肝大，水腫及休克等臨床表現(xiàn)，此型常合并嚴(yán)重心律失常，表現(xiàn)為多源和多發(fā)性室性期前收縮，室性心動(dòng)過速及各種不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，20%可出現(xiàn)阿-斯綜合征，少數(shù)(<5%)可表現(xiàn)為肺淤血所致的急性左心功能不全或肺水腫，心源性休克，心律失常及肺水腫常合并存在，若急型病人肝大和水腫等體征3個(gè)月以上不消退者，提示由急型轉(zhuǎn)為慢型。
2.亞急型 多發(fā)生在斷奶后及學(xué)齡前兒童(2～5歲)，夏，秋季多發(fā)，發(fā)病緩慢，常以全身水腫，精神萎靡，食欲不振，面色灰暗為主要癥狀，常在癥狀出現(xiàn)后1周左右發(fā)生慢性心功能不全，少數(shù)可發(fā)生心源性休克，體檢可見顏面及全身水腫，心臟擴(kuò)大，心率增快，常有奔馬律和淤血性肝大，若發(fā)病3個(gè)月后病情仍未能緩解即轉(zhuǎn)為慢型。
3.慢型 發(fā)病緩慢，可從無癥狀階段逐漸發(fā)病，亦可由其他型過渡而來，主要為慢性充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，可有心悸，呼吸困難，水腫，肝臟淤血，心界擴(kuò)大，第一心音減弱，奔馬律及各種心律失常，尤以室性期前收縮及心房顫動(dòng)為多，可有相對(duì)性二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全的雜音，亦可出現(xiàn)胸腔積液，腹水和心包積液以及相應(yīng)的癥狀和體征，還可發(fā)生慢性心功能不全的并發(fā)癥，如肺梗死等，此外，由于心臟附壁血栓脫落，可發(fā)生腦，腎，脾，腸系膜等處栓塞。
在慢型克山病的病程中，若出現(xiàn)急性心源性休克癥狀和體征時(shí)，稱之為慢型急性發(fā)作。
4.潛在型 常無癥狀，心功能代償良好，但可有心界輕度增大，心電圖可出現(xiàn)室性期前收縮或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或ST-T改變，可系發(fā)現(xiàn)時(shí)即為潛在型，稱為穩(wěn)定性潛在型，預(yù)后良好;亦可由其他型轉(zhuǎn)歸而成，稱為不穩(wěn)定性潛在型，預(yù)后較穩(wěn)定性潛在型為差。
根據(jù)克山病流行病學(xué)特點(diǎn)：即流行地區(qū)，流行季節(jié)，人群發(fā)病情況，結(jié)合臨床有急，慢性心力衰竭，心臟擴(kuò)大，心律失常等診斷并不困難，在東北，西北有大骨節(jié)病和地方性甲狀腺腫疾患的地區(qū)，如患者同時(shí)有類似擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮心臟情況可能是慢型克山病。
廣義地說克山病屬于原發(fā)性心肌病的一種，其臨床表現(xiàn)，心電圖，X線，超聲心動(dòng)圖等表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病相類似，但克山病有顯著的地方流行特點(diǎn)，結(jié)合以下幾點(diǎn)可供鑒別參考：①年齡：克山病多見于育齡期婦女和兒童，而擴(kuò)張型心肌病國內(nèi)統(tǒng)計(jì)70%以上見于30歲以后;②性別：克山病多見于女性，而擴(kuò)張型心肌 病男性多見;③克山病主要發(fā)生于自產(chǎn)自給的農(nóng)業(yè)人口中，非農(nóng)業(yè)人口很少發(fā)病，擴(kuò)張型心肌病無此特點(diǎn);④病程：慢型克山病的病程似較擴(kuò)張型心肌病為長，此 外，通過多年來給流行區(qū)人群口服亞硒酸鈉，可降低其發(fā)病率，說明硒可預(yù)防本病，最后，心內(nèi)膜心肌活組織檢查亦有助于二者之鑒別。
診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995年修訂) 具有克山病發(fā)病特點(diǎn)，并具備以下任何一條或其中一項(xiàng)表現(xiàn)又能排除其他疾病：
(1)心臟擴(kuò)大。
(2)急性或慢性心功能不全。
(3)心律失常：多發(fā)性室性期前收縮(每分鐘6次以上，運(yùn)動(dòng)后增加);心房顫動(dòng);陣發(fā)性室性或室上性心動(dòng)過速。
(4)奔馬律。
(5)腦或其他部位栓塞。
(6)心電圖改變：房室傳導(dǎo)阻滯;束支傳導(dǎo)阻滯(不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯除外);ST-T改變;Q-T間期明顯延長;多發(fā)或多源性室性期前收縮;陣發(fā)性室性或室上性心動(dòng)過速;心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng);P波異常(左，右房增大或雙側(cè)心房負(fù)荷增大)。
(7)X線所見心臟擴(kuò)大。
(8)超聲心動(dòng)圖：左心房，左心室內(nèi)徑擴(kuò)大;射血分?jǐn)?shù)(EF%)常降至40%以下;可有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙;二尖瓣血流頻譜A峰大于E峰。
(9)心機(jī)圖改變：射血前期(PEP)/左室射血期(LVET)≥0.40;A波率(A/E-0)≥15%。
(10)實(shí)驗(yàn)室檢查：AST，ALT升高，AST/ALT>1;LDH及其同工酶LDH1升高。
LDH1>LDH2;CK及其同工酶CK2升高。
2.臨床分型標(biāo)準(zhǔn) 按發(fā)病過程與心功能分為以下4型
(1)急型：發(fā)病急劇且有急性心肌缺血，壞死或呈急性心臟功能失代償并具有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)者為重癥急性克山病：①心源性休克;②嚴(yán)重心律失常所致心腦綜合征;③急性肺水腫或急性左心衰。
(2)慢型：心臟多為中至重度擴(kuò)大，表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭，
?、僮匀宦停菏且唤M沒有急，亞急，慢型及潛在型病史，自無癥狀而緩慢發(fā)病的慢型，近年來此型發(fā)病最多見;
?、诼图毙园l(fā)作：慢型在病區(qū)又在多發(fā)季節(jié)出現(xiàn)急型表現(xiàn)者;
?、勐头旨?jí)：按心臟功能分級(jí)，分為慢性Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)，Ⅳ級(jí)。
(3)亞急型
①確切亞急型：發(fā)生于斷奶后，學(xué)齡前兒童的克山病，發(fā)病較緩慢，多在癥狀出現(xiàn)1周左右發(fā)生充血性心力衰竭，或心源性休克(少數(shù))，充血性心衰為其主要表現(xiàn)，可有顏面水腫，肝大和奔馬律等，
?、谝伤苼喖毙停喝粲芯裎遥秤徽?，咳嗽，氣喘，腹痛嘔吐，眼瞼或下肢水腫，且有血壓降低脈壓差小，心律明顯增快，全部心音或第一心音減弱等，要按疑似亞急型及時(shí)治療，一旦出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)即可確診，
③亞急型轉(zhuǎn)為慢型：亞急型克山病自發(fā)病日起3個(gè)月后未愈者，即改稱為“轉(zhuǎn)慢型”。
(4)潛在型：心功能Ⅰ級(jí)(正常)，心功能處于代償期，心界可正?；蜉p度擴(kuò)大，心電圖多為室性期前收縮或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或ST-T改變。
本病主要表現(xiàn)為急性和慢性心功能不全，心臟擴(kuò)大，心律失常以及腦，肺和腎等臟器的栓塞，臨床上主要是要鑒別出是哪一型的克山，根據(jù)1982年全國克山病防治經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上分型如下。
(一)急型 健康人可突然發(fā)病，也可從潛在型或慢型基礎(chǔ)上急性發(fā)作，在北方，急型多發(fā)生于冬季，?？梢蚝?，過勞，感染，暴飲，暴食或分娩等誘因而發(fā)病，起病急驟，重癥者可表現(xiàn)為心源性休克，急性肺水腫和嚴(yán)重心律失常，初始常感頭暈，心窩部不適，反復(fù)惡心嘔吐，吐黃水，繼而煩躁不安，嚴(yán)重者可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡，體檢見患者面色蒼白，四肢厥冷，脈細(xì)弱，體溫不升，血壓降低，呼吸淺速，心臟一般輕度大，心音弱，尤以第一心音減弱為甚，可有舒張期奔馬律和輕度收縮期吹風(fēng)樣雜音，心律失常常見，主要為室性早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速和房室傳導(dǎo)阻滯，急性心力衰竭時(shí)肺部出現(xiàn)羅音，此外肝腫大和下肢水腫亦常見。
(二)亞急型 發(fā)病不如急型急驟，患者多為幼童，2～5歲占85%，以春，夏季發(fā)病為多數(shù)，亦可出現(xiàn)心源性休克或充血性心力衰竭，發(fā)病初期表現(xiàn)為精神萎靡，咳嗽，氣急，食欲不振，面色灰暗和全身水腫，亦可有心臟擴(kuò)大，奔馬律和肝腫大，腦，肺，腎等處的栓塞并不少見。
(三)慢型 起病緩慢，多在不知不覺中發(fā)病，亦可由急型，亞急型或潛在型轉(zhuǎn)化而來，臨床表現(xiàn)主要為慢性充血性心力衰竭，主訴有心悸，氣短，勞累后加重，并可有尿少，水腫和腹水，體檢示心臟向兩側(cè)明顯擴(kuò)大，心音低，可聞及輕中度收縮期雜音和舒張期奔馬律，晚期可有右心衰竭的體征如頸靜脈恕張，肝腫大和下肢浮腫等，嚴(yán)重者可有胸，腹腔積液，心源性肝硬化等表現(xiàn)，心律失常常見如室性早搏，心動(dòng)過速，傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)等。
(四)潛在型 可發(fā)生于健康人，亦可為其他型好轉(zhuǎn)的階段，前者常無癥狀，可照常勞動(dòng)或工作，而在普查中被發(fā)現(xiàn)，此屬穩(wěn)定的潛在型，由其他型轉(zhuǎn)變而來者可有心悸，氣短，頭昏，乏力等癥狀，心電圖可有ST-T變化，QT間期延長和過早搏動(dòng)，潛在型心臟雖受損，但心功能代償良好，心臟不增大或輕度增大。
鑒別診斷
1.急型應(yīng)與急性心肌炎，急性心肌梗死，急性胃炎，膽道蛔蟲癥鑒別。
2.慢型需與擴(kuò)張型心肌病，圍生期心肌病，冠狀動(dòng)脈性心臟病，慢性心包炎，風(fēng)濕性心臟瓣膜病鑒別，特別是要與擴(kuò)張型心肌病鑒別，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)該兩病鑒別，應(yīng)將臨床與流行病學(xué)，病理學(xué)資料及生活變化聯(lián)系起來，進(jìn)行綜合分析，其主要鑒別要點(diǎn)如。
3.亞急型需與急，慢性腎小球腎炎或腎病，支氣管肺炎(合并心力衰竭)，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，心包炎鑒別。
4.潛在型需與局灶性心肌炎，非梗阻型肥厚型心肌病，心臟神經(jīng)官能癥相鑒別。
(一)治療
1.急型克山病
(1)治療原則：早期發(fā)現(xiàn)，早期確診，就地早治療，積極糾正急性心功能不全，努力防止轉(zhuǎn)為慢型。
(2)改善心肌營養(yǎng)代謝：臨床實(shí)踐證明，大劑量維生素C靜脈注射可改善心肌、血管壁及全身代謝，增加心肌對(duì)葡萄糖的利用及糖原合成，增加心肌能量?jī)?chǔ) 備，改善組織內(nèi)的氧化還原過程。在改善代謝的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，使心源性休克得以糾正。用法：急型重癥病人，首先應(yīng)用維生素C 5～10g(小兒3～5g)單獨(dú)或加入25%～50%葡萄糖20ml中靜脈注射。根據(jù)病情每2～4小時(shí)重復(fù)1次，24h總量不超過30g(小兒 10～15g)。休克緩解、心律失常糾正后，每天靜脈注射5g(小兒3g)，連用3～7天。休克再發(fā)時(shí)可重復(fù)使用。改善心肌代謝的藥物，如輔酶A、泛癸利 酮(輔酶Q10)、二磷酸果糖(FDP)等亦可使用。
(3)減輕心臟負(fù)擔(dān)：首先是使病人安靜以減輕心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于煩躁不安、頻繁嘔吐者，可選用亞冬眠療法。常用氯丙嗪25mg、異丙嗪25mg,哌替啶 50mg(小兒各0.5～1.0mg/kg)肌內(nèi)注射或靜脈滴注;或地西泮(安定)20mg(小兒按每次0.25～0.5mg/kg)靜脈注射。必要時(shí)可 重復(fù)使用，使病人處于亞冬眠狀態(tài)。
(4)血管活性藥物的應(yīng)用：對(duì)急型病人，常不急于糾正低血壓。若在維生素C第2次注射后血壓仍未回升，休克無緩解時(shí)，可應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、阿 拉明和去甲腎上腺素等。如低血壓同時(shí)有左心衰竭除可用強(qiáng)心藥外，亦可將多巴胺或多巴酚丁胺與硝普鈉合用，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物濃度與滴注速度。
(5)糾正急性心功能不全和心律失常：急型、亞急型有心力衰竭者，宜用快速洋地黃制劑如毛花甙丙0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀釋后靜脈注 射。上述治療效不佳者尚可選用多巴酚丁胺、氨吡酮和甲腈吡酮。此外，用血管擴(kuò)張藥治療急、慢性心力衰竭，療效較好。出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)按急性心功能不全處理 (選用利尿藥、強(qiáng)心苷、血管擴(kuò)張藥及嗎啡等)。急型病人出現(xiàn)的心律失常，多在改善心肌代謝、糾正心源性休克等治療后4h內(nèi)好轉(zhuǎn)或消失，若不能糾正，可根據(jù) 心律失常類型，選用相應(yīng)的抗心律失常藥物。頻發(fā)室性過早搏動(dòng)、室性心動(dòng)過速可靜脈注射或滴注利多卡因以及硫酸鎂，待基本控制后可選用下列口服藥維持，如美 西律、普羅帕酮、胺碘酮、丙吡胺、奎尼丁、β受體阻滯劑等。室上性心動(dòng)過速或快速心房顫動(dòng)可靜脈注射毛花甙丙。高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心室率慢者，可選用 腎上腺皮質(zhì)激素、阿托品、異丙腎上腺素等治療。若出現(xiàn)高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，可安裝人工心臟起搏器。
(6)防止急型轉(zhuǎn)為慢型：急型克山病病情控制后，應(yīng)加強(qiáng)生活指導(dǎo)。1個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)復(fù)查1次，防止轉(zhuǎn)為慢型。若出現(xiàn)心臟擴(kuò)大等充 血性心力衰竭體征時(shí)，即按慢型克山病治療。
2.亞急型克山病 亞急型克山病的臨床表現(xiàn)以充血性心力衰竭為主，少數(shù)伴有心源性休克。充血性心力衰竭的治療方法同慢型，根據(jù)病情可選用亞冬眠藥物或鎮(zhèn)靜藥。并存心源性休克 者，按急型治療。
3.慢型克山病 主要控制心力衰竭和心律失常，并防止感染、過勞、受寒等誘因，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。強(qiáng)心藥一般選用地高辛口服，成人0.125～0.25mg/d，根據(jù)個(gè)體 化原則，并隨病情需要調(diào)整量。利尿劑適用于有水腫者，可間斷或每日口服雙氫氯噻嗪、安體舒通和呋塞米等。應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡，并隨時(shí)予以糾正。血管擴(kuò)張 劑可用于上述治療效果不佳者，尤適用于頑固性心力衰竭?？蛇x用硝酸異山梨醇、哌唑嗪、肼屈嗪、酚妥拉明、卡托普利、硝普鈉等。此外，亦可選用多巴胺、多馬 酚丁胺、氨力農(nóng)(Amrinone)等非洋地黃強(qiáng)心劑。洋地黃可謹(jǐn)慎長期服用。心律失常治療與急型克山病同。
4.潛在型克山病 進(jìn)行生活指導(dǎo)，防止感染;對(duì)不穩(wěn)定的病人，應(yīng)對(duì)癥治療，定期體檢。
(二)預(yù)后
急型如能早期就地合理進(jìn)行搶救，臨床治愈率可達(dá)85%以上，其中約20%可轉(zhuǎn)為慢型，死亡原因多為心源性休克或猝死。
慢型、亞急型病人心臟明顯增大且有嚴(yán)重心律失常者預(yù)后較差。兩型5年存活率20世紀(jì)70年代為40%左右，近年來由于治療方法的改進(jìn)，5年存活率明顯 延長，但10年存活率仍較低。半數(shù)左右的病人死于難治性心力衰竭，其次為猝死。
(一)綜合性預(yù)防措施 注意環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，保護(hù)水源，改善水質(zhì)，改善營養(yǎng)條件，防止偏食，尤其對(duì)孕婦，產(chǎn)婦和兒童更應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，各種維生素及人體必需的微量元素，包括鎂，碘等，并防治大骨節(jié)病，地方性甲狀腺病。
(二)流行區(qū)推廣預(yù)防性服藥 采用硒酸鈉作為預(yù)防性服藥，經(jīng)多年推廣，證明可明顯降低發(fā)病率，通常采用每10天口服一次，1～5歲1mg，6～10歲2mg，11～15歲3mg，16歲以上4mg，非發(fā)病季節(jié)可停服三個(gè)月，脫貧致富，提高病區(qū)人民生活水平，亦是重要的預(yù)防對(duì)策。
科研人員了解到食物組成不同，患病率有明顯差異，克山病患者飲食中豆類，蔬菜，動(dòng)物性食物，油脂等均較低，維生素A，維生素B12及硒的攝入量尤其低，食物中鈣的含量也明顯不足，觀察結(jié)果證實(shí)改善膳食有明顯的防病作用，提出改變或改善病區(qū)居民膳食組成，合理安排食物供給，居民營養(yǎng)合理化，將能控制克山病的發(fā)生。
(三)注意休息及加強(qiáng)管理 根據(jù)患者的心功能狀態(tài)，限制或避免體力和腦力活動(dòng)，提倡生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，休息能減輕心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)損傷心肌恢復(fù)，避免上呼吸道感染及精神刺激，病情不穩(wěn)定者應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察。
此外，流行區(qū)推薦使用含硒食鹽，農(nóng)村使用含硒液浸過的種子種植，植物根部施加含硒肥料以提高農(nóng)作物中含硒量。
流行病學(xué)
(一)流行地區(qū) 本病除發(fā)生在我國外，朝鮮，日本也有報(bào)道，我國主要發(fā)生在由東北到西南一條過渡地帶上，即黑龍江，吉林，遼寧，內(nèi)蒙古，河北，河南，山東，山西，陜西，甘肅，寧夏，四川，云南，西藏等省和自治區(qū)，病區(qū)主要在荒僻山丘，高原及草原地帶的農(nóng)村，城鎮(zhèn)地區(qū)較少發(fā)病。
(二)發(fā)病季節(jié) 本病有明顯的多發(fā)年和多發(fā)季節(jié)，東北地區(qū)急型患者發(fā)病多在寒冷的冬季，而西南地區(qū)則以炎熱夏季為好發(fā)病的季節(jié)。
(三)人群分布 本病主要發(fā)生在農(nóng)村中青年婦女和兒童，東北，西北地區(qū)中，中青年女性明顯多于男性，四川，云南則以2～6歲的兒童為多見，亦有一個(gè)家庭中數(shù)人相繼發(fā)病，根據(jù)流行區(qū)調(diào)查，農(nóng)業(yè)人口發(fā)病數(shù)多，而城鎮(zhèn)人口則很少發(fā)病。
(一)血液檢查 急型和亞急型患者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，血沉可增快，急型重癥者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)，肌酸磷酸激酶(CPK)和其同工酶，乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶的活力可有不同程度升高，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)上升，1～3天達(dá)高峰，1～2周后漸恢復(fù)正常，近年亦有抗人心肌肌球蛋白的重鏈單克隆抗體制備成功，此亦有助早期心肌壞死的診斷，慢型和潛在型可見白蛋白偏代，球蛋白增高，血清蛋白電泳a1和a2球蛋白增高，部分病人血清中腸道病毒IgM明顯升高，血及心肌等標(biāo)本中腸道病毒RNA可為陽性。
(二)心電圖檢查 本病可有多種心電圖改變，且常為多種改變同時(shí)存在，以心臟肥大，心肌損害和心律失常最常見。
1.心骯損害 可見ST段上升或壓低，此與心外膜或心內(nèi)膜下心肌受損有關(guān)，多見于急型，少數(shù)可在肢聯(lián)或心前導(dǎo)聯(lián)見到類心似肌梗塞的QS波或Qr波，此為心肌壞死或心肌纖維化所致，此外，T波低平，雙相或倒置，QT間期延長，低電壓等亦常見。
2.心律失常 分為異位心律，傳導(dǎo)阻滯，異位心律以室性期前收縮最多見，常呈多源，頻發(fā)，其次為陣發(fā)性心動(dòng)過速及心房顫動(dòng)，后者多見于40歲以上的病人或心臟明顯擴(kuò)大的兒童，傳導(dǎo)阻滯以完全性右束支傳導(dǎo)阻滯最多見，可占成人異常心電圖的50%左右，也常是潛在型的惟一心電圖改變;其次為房室傳導(dǎo)阻滯。
(三)X線檢查 在農(nóng)村進(jìn)行X線檢查是發(fā)現(xiàn)克山病的一種有效手段，可見心臟擴(kuò)大，呈肌源性擴(kuò)張，搏動(dòng)減弱，以慢型及亞急型最明顯，多為普遍性中度以上擴(kuò)大可呈球形普遍增大，常伴有肺淤血，急型呈普遍性輕至中度擴(kuò)大，亦有少數(shù)心臟不擴(kuò)大，擴(kuò)大的心臟橫徑下移，心臟呈三角形無力狀，搏動(dòng)減弱或消失，稱之為肌源性擴(kuò)張;而兒童患者心臟常呈球形擴(kuò)大，肺血管多呈靜脈性淤血或混合性充血，早期可見上部肺血管影增多，增寬，急型者尚可見肺血管邊緣模糊，肺門增大和肺野云霧狀陰影等肺靜脈高壓之表現(xiàn)，有時(shí)可見肺栓塞的表現(xiàn)。
(四)超聲心動(dòng)圖檢查 本病超聲心動(dòng)圖改變與擴(kuò)張型心肌病極為相似，常表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病樣改變，慢型及亞急型者左心房，左心室，右心室腔多呈普遍性擴(kuò)大，左右心室流出道增寬，心室壁薄，心室彌漫性活動(dòng)減弱，并有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，左室射血分?jǐn)?shù)降低，有時(shí)可見到附壁血栓，急型者左心室腔擴(kuò)大多見，多普勒超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)49.2%的病人有二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全亦常見，心力衰竭治愈后瓣膜關(guān)閉不全可減輕，甚至消失。
(五)收縮時(shí)間間期規(guī)定 此測(cè)定示PEP/LVET(噴血前期時(shí)間與左室噴血時(shí)間之比)比值高于正常(正常值0.345±0.036)，反映本病心肌收縮力減弱。
(六)心內(nèi)膜心肌活體組織檢查 這是與心導(dǎo)管檢查相結(jié)合的活組織檢查法，將取得的心內(nèi)膜心肌組織作病理切片檢查，有助于診斷本病。
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