風(fēng)邪外襲(20%)
肺失通調(diào)風(fēng)邪外襲,內(nèi)舍于肺,肺失宣降通調(diào),上則津液不能宣發(fā)外達(dá)以營養(yǎng)肌膚,下則不能通調(diào)水道而將津液的代謝廢物變化為尿,以致風(fēng)遏水阻,風(fēng)水相搏,水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫。
濕毒浸淫(20%)
內(nèi)歸肺脾肺主皮毛,脾主肌肉。癰瘍瘡毒生于肌膚,未能清解而內(nèi)歸肺脾,脾傷不能升津,肺傷失于宣降,以致水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫?!稘?水腫》謂:“又有年少,血熱生瘡,變?yōu)槟[滿,煩渴,小便少,此為熱腫。”
水濕浸潰(15%)
脾氣受困脾喜燥而惡濕。久居濕地,或冒雨涉水,水濕之氣內(nèi)侵;或平素飲食不節(jié),過食生冷,均可使脾為濕困,而失其運化之職,致水濕停聚不行,潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫。
濕熱內(nèi)盛(15%)
三焦壅滯“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!睗駸醿?nèi)侵,久羈不化;或濕郁化熱,濕熱內(nèi)盛,使中焦脾胃失其升清降濁之能,三焦為之壅滯,水道不通,以致水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫。
飲食勞倦(10%)
傷及脾胃飲食失調(diào),或勞倦過度,或久病傷脾,脾氣受損,運化失司,水液代謝失常,引起水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,而成水腫。
腎氣虛衰(10%)
氣化失?!澳I者水臟,主津液。”生育不節(jié),房勞過度,或久病傷腎,以致腎氣虛衰,不能化氣行水,遂使膀胱氣化失常,開合不利,引起水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,而成水腫。
上述各種病因,有單一致病者,亦有兼雜而致病者,從而使病情趨于復(fù)雜。本病的病位在肺、脾、腎三臟,與心有密切關(guān)系?;静C是肺失宣降通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開合,膀胱氣化失常,導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚。在發(fā)病機理上,肺、脾、腎三臟相互聯(lián)系,相互影響,如肺脾之病水腫,久必及腎,導(dǎo)致腎虛而使水腫加重;腎陽虛衰,火不暖土,則脾陽也虛,土不制水,則使水腫更甚;腎虛水泛,上逆犯肺,則肺氣不降,失其宣降通調(diào)之功能,而加重水腫。因外邪、瘡毒、濕熱所致的水腫,病位多在肺脾;因內(nèi)傷所致的水腫,病位多在脾腎。因此,肺脾腎三臟與水腫的發(fā)病,是以腎為本,以肺為標(biāo),而以脾為制水之臟,誠如《景岳全書?腫脹》所云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎,水化于氣,故其標(biāo)在肺,水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行?!?
此外,瘀血阻滯,三焦水道不利,往往使水腫頑固難愈。
診斷
根據(jù)病因,癥狀和相關(guān)檢查即可診斷。
鑒別診斷
辨陽水和陰水
陽水:多因感受風(fēng)邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪,導(dǎo)致肺失宣降通調(diào),脾失健運而成。起病較急,病程較短,每成于數(shù)日之間。其腫多先起于頭面,由上至下,延及全身,或上半身腫甚,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,常兼見煩熱口渴,小便赤澀,大便秘結(jié)等表、實、熱證。
陰水:多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。起病緩慢,多逐漸發(fā)生,或由陽水轉(zhuǎn)化而來,病程較長。其腫多先起于下肢,由下而上,漸及全身,或腰以下腫甚,腫處皮膚松弛,按之凹陷不易恢復(fù),甚則按之如泥,不煩渴,常兼見小便少但不赤澀,大便溏薄,神疲氣怯等里、虛、寒證。
鼓脹水腫病是指表現(xiàn)為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證,嚴(yán)重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水和腹水;鼓脹以腹水為主,但也可出現(xiàn)四肢,甚則全身浮腫,因此本病需與鼓脹病鑒別。
鼓脹的病因主要是酒食不節(jié),情志所傷,久病黃疽、積證,血吸蟲侵襲,勞倦過度,脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調(diào),氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大,病情較重時才出現(xiàn)下肢浮腫,甚至全身浮腫,腹壁多有青筋暴露。
中醫(yī)認(rèn)為與水液代謝關(guān)系最為密切的臟腑是肺、脾、腎,這三個臟器的功能失調(diào)是引起水腫發(fā)生的關(guān)鍵所在,因此治療水腫,中醫(yī)一般以宣肺、健脾、溫腎為基本原則,具體方法如下。
1、宣肺利水:主要臨床表現(xiàn)為風(fēng)邪外襲所致發(fā)熱,惡寒,惡風(fēng),頭痛,肢體關(guān)節(jié)酸痛,咳嗽,舌苔薄白脈浮。浮腫先見于面部,后遍及全身,小便不利。中醫(yī)稱此種水腫為風(fēng)水,多見于急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作。常用方劑有越婢加術(shù)湯和麻黃連翹赤小豆湯;常用藥物有麻黃、生石膏、生姜、白術(shù)、防風(fēng)、桑白皮、雙花、連翹、薄荷、前胡、赤小豆、車前子、澤瀉、白茅根、益母草等。
2、健脾化濕、利水消腫;臨床表現(xiàn)為全身凹陷性水腫,腰以下為甚,身重倦怠,小便量少,納呆,胸悶,苔膩、脈濡。常用方劑為五苓散合五皮飲加減,常用藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、桑白皮、大腹皮、生姜皮、陳皮、茯苓皮等。上半身腫甚而喘者加麻黃、杏仁、葶藶子;下半身腫甚加防己、川椒、厚樸等;如濕熱壅盛,煩熱口渴,小便短赤,大便秘結(jié),苔黃膩,加大黃、木通、小薊等。
3、溫中健脾、行氣利水;本法適用于脾陽虛弱者。主要臨床表現(xiàn)為下肢浮腫較甚,按之凹陷不易恢復(fù),胸悶腹脹,納少便溏,面色萎黃,神疲肢冷,小便量少,舌淡苔白,脈滑沉緩。常用方劑為實脾飲加減,藥物有:茯苓、白術(shù)、附子、干姜、厚樸、木香、大腹皮、木瓜、草果、甘草,可加豬苓、澤瀉、黨參、黃芪等。
4、溫腎利水:適用于腎陽衰微者。主要表現(xiàn)為全身高度水腫,腰以下為甚,腰膝酸軟,肢冷畏寒,神疲倦怠,面色諷白,尿少,舌淡胖有齒痕,脈沉細(xì)無力。常用方劑有真武湯、金匱腎氣丸等。藥物有茯苓、白術(shù)、白芍、附子、生姜、熟地、丹皮、澤瀉、山藥、山萸肉、肉桂等。
24小時尿蛋白定量、血常規(guī)、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫、心電圖、心功能測定、腎臟B超等實驗室檢查,有助于診斷和鑒別診斷。
1.二血漿蛋白與清蛋白的測定 如血漿蛋白低于 55/gL或清蛋白低于23 g/L,表示血漿膠體滲透壓降低。其中清蛋白的降低尤為重要。血漿蛋白與清蛋白降低常見于肝硬化、腎病綜合征及營養(yǎng)不良。
2.尿檢查與腎功能試驗 有全身性水腫時應(yīng)檢查尿內(nèi)是否有 水腫蛋白、紅細(xì)胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿,而持久性重度蛋白尿為腎病綜合征的特征。持久性蛋白尿,尿中紅細(xì)胞與管型增多,伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現(xiàn),但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。與水腫有關(guān)的腎功能試驗,常選用酚磺肽亦稱酚紅(phenolsul-fonphthalein)試驗、尿濃縮和稀釋試驗、脲澄清試驗等,目的是測定腎臟的排泄功能。
3.血紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白含量測定。
如血紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白含量明顯減少者應(yīng)考慮此水腫可能與貧血有關(guān)。
4.計算水和鈉鹽的每日攝入量和排出量 計算每日水和鈉鹽的攝人量和排出量,必要時測定血漿氯化鈉含量,有助于了解體內(nèi)水、鹽的潴留情況。