飲酒(25%)
飲酒容易引發(fā)痛風，因為酒精在肝組織代謝時，大量吹收水份，使血濃度加強，使到原來已經(jīng)接近飽和的尿酸，加速進入軟組織形成結晶，導致身體免疫系統(tǒng)過度反應(敏感)而造成炎癥，痛風古稱“王者之疾”，因此癥好發(fā)在達官貴人的身上，如元世祖忽必烈晚年就因飲酒過量而飽受痛風之苦。
飲食(15%)
痛風可以由飲食，天氣變化如溫度氣壓突變，外傷等多方面引發(fā)。一些食品經(jīng)過代謝后，其中部分衍生物可以引發(fā)原來積蓄在軟組織的尿酸結晶重新溶解，這時可誘發(fā)并加重關節(jié)炎。
尿酸長期增高(15%)
血液中尿酸長期增高是痛風發(fā)生的關鍵原因，人體尿酸主要來源于兩個方面：(1)人體細胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類化合物，經(jīng)一些酶的作用而生成內(nèi)源性尿酸。(2)食物中所含的嘌呤類化合物，核酸及核蛋白成分，經(jīng)過消化與吸收后，經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸。
尿酸的生成是一個很復雜的過程，需要一些酶的參與，這些酶大致可分為兩類：促進尿酸合成的酶，主要為5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶，腺嘌呤磷酸核苷酸轉(zhuǎn)移酶，磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶，主要是次黃嘌呤-鳥嘌呤核苷轉(zhuǎn)移酶，痛風就是由于各種因素導致這些酶的活性異常，例如促進尿酸合成酶的活性增強，抑制尿酸合成酶的活性減弱等，從而導致尿酸生成過多，或者由于各種因素導致腎臟排泌尿酸發(fā)生障礙，使尿酸在血液中聚積，產(chǎn)生高尿酸血癥。
高尿酸血癥如長期存在，尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關節(jié)，皮下組織及腎臟等部位，引起關節(jié)炎，皮下痛風結石，腎臟結石或痛風性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。
本病為外周關節(jié)的復發(fā)性急性或慢性關節(jié)炎,是因過飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結晶在關節(jié),肌腱內(nèi)及其周圍沉積所致。
發(fā)病機制
尿酸分解降低作為導致高尿酸血癥的機制已被排除，在核酸和核苷酸的正常轉(zhuǎn)換過程中，部分被降解成游離嘌呤基，主要是次黃嘌呤和鳥嘌呤，合成核苷酸所需要的核酸過剩時，會迅速降解為次黃嘌呤，鳥嘌呤在鳥嘌呤酶作用下脫氨成為黃嘌呤，次黃嘌呤和黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸，嘌呤核苷酸，腺嘌呤核苷酸，次黃嘌呤核苷酸和鳥嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端產(chǎn)物，上述3種嘌呤核苷酸可經(jīng)2個途徑中的1個合成，直接從嘌呤堿合成，如鳥嘌呤轉(zhuǎn)化成鳥嘌呤核苷酸;次黃嘌呤轉(zhuǎn)化成次黃嘌呤核苷酸;腺嘌呤轉(zhuǎn)化成腺嘌呤核苷酸;或者它們可重新合成，嘌呤代謝的首步反應及其反饋抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺+H2O氨基磷酸核糖+谷氨酸+焦磷酸(PPI)，該反應由磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶(PRPPAT)催化，此反應調(diào)節(jié)失控和嘌呤合成增加的可能機制是：PRPP，谷氨酰胺濃度增高;酶的量或活性增加;酶對嘌呤核苷的反饋抑制的敏感性降低;對酶活性由協(xié)調(diào)作用的腺苷酸或鳥苷酸濃度減少，導致對酶的抑制作用降低，在HPRT缺乏和PRPP合成酶過度活躍時，細胞內(nèi)PRPP濃度明顯增高，嘌呤合成增多，在尿酸生成增多的患者，其PRPP的轉(zhuǎn)換是加速的，此外，部分高尿酸血癥的原因是由次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)缺乏所致，當該酶異常時，PRPP增多，嘌呤合成增加，尿酸生成增多，其他還包括任何導致細胞內(nèi)腺苷酸分解加速的過程，均會因嘌呤降解加快而尿酸生成增加，引起高尿酸血癥。
對部分痛風患者來說，其高尿酸血癥的直接病理機制是腎小管對尿酸鹽的清除率下降，腎臟對尿酸鹽的排泄是由腎小球濾過，但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收)，腎小管分泌的尿酸鹽部分在近曲小管的遠端也被重吸收，少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收)，因此，尿酸鹽排泄幾乎是腎小管所分泌，最終尿酸從腎臟排泄是腎小球濾過量的6%～12%，當腎小球尿酸鹽濾過減少，腎小管對尿酸鹽的重吸收增加或腎小管分泌尿酸鹽減少，均可引起尿酸鹽腎排泄的降低，導致高尿酸血癥，當血尿酸增高超過超飽和濃度，尿酸鹽在組織內(nèi)沉積，在痛風病人的研究中已證實腎單位對尿酸鹽的分泌是下降的。
急性痛風性關節(jié)炎發(fā)病前沒有任何先兆，輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過度飲酒，手術，疲勞，情緒緊張，內(nèi)科急癥(如感染，血管阻塞)均可誘發(fā)痛風急性發(fā)作，常在夜間發(fā)作的急性單關節(jié)或多關節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀，疼痛進行性加重，呈劇痛，體征類似于急性感染，有腫脹，局部發(fā)熱，紅及明顯觸痛等，局部皮膚緊張，發(fā)熱，有光澤，外觀呈暗紅色或紫紅色，大趾的跖趾關節(jié)累及最常見(足痛風)，足弓，踝關節(jié)，膝關節(jié)，腕關節(jié)和肘關節(jié)等也是常見發(fā)病部位，全身表現(xiàn)包括發(fā)熱，心悸，寒戰(zhàn)，不適及白細胞增多。
開始幾次發(fā)作通常只累及一個關節(jié)，一般只持續(xù)數(shù)日，但后來則可同時或相繼侵犯多個關節(jié)，若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周，最后局部癥狀和體征消退，關節(jié)功能恢復，無癥狀間歇期長短差異很大，隨著病情的進展愈來愈短，如果不進行預防，每年會發(fā)作數(shù)次，出現(xiàn)慢性關節(jié)癥狀，并發(fā)生永久性破壞性關節(jié)畸形，手足關節(jié)經(jīng)?；顒邮芟蓿谏贁?shù)病例，骶髂，胸鎖或頸椎等部位關節(jié)亦可受累，粘液囊壁與腱鞘內(nèi)常見尿酸鹽沉積，手，足可出現(xiàn)增大的痛風石并排出白堊樣尿酸鹽結晶碎塊，環(huán)孢菌素引起的痛風多起病于中央大關節(jié)，如髖，骶髂關節(jié)，同樣也可見于手，甚至破壞腎小管。
1.無癥狀期
血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異，這一階段主要表現(xiàn)為血尿酸持續(xù)或波動性增高，從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)時間可長達數(shù)年至數(shù)十年，只有在發(fā)生關節(jié)炎時才稱為痛風。
2.急性關節(jié)炎發(fā)作期
是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關節(jié)，以拇趾及第一跖趾關節(jié)為多見，初發(fā)時為單關節(jié)炎癥，反復發(fā)作則受累關節(jié)增多，痛風的發(fā)作表明血尿酸濃度長時期過飽和而導致大量尿酸鹽在組織中沉積。
3.間歇期
痛風發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，不留后遺癥而完全恢復，而后出現(xiàn)無癥狀階段，稱為急性發(fā)作間歇期，此后可再發(fā)，約60%患者1年內(nèi)復發(fā)，間歇期也有長達10余年者。
4.痛風石
及慢性關節(jié)炎期 未經(jīng)治療或治療不佳的患者，尿酸鹽結晶沉積在軟骨，肌腱，滑囊液和軟組織中，痛風石為本期的常見表現(xiàn)，常發(fā)生于耳輪，前臂伸側，跖趾，手指，肘部等處，尿酸鹽在關節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復發(fā)作進入慢性階段而不能完全消失，引起關節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動受限，隨著炎癥的反復發(fā)作，使病變越來越加重，嚴重影響關節(jié)功能，早期防治高尿酸血癥，病者可無本期的表現(xiàn)。
關于痛風診斷國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，一般多采用美國風濕病協(xié)會標準，美國Holmes標準以及日本修訂標準，茲介紹美國風濕病協(xié)會關于急性痛風性關節(jié)炎的分類標準(1977)：
1.滑囊液中查見特異性尿酸鹽結晶;
2.痛風石經(jīng)化學方法或偏振光顯微鏡檢查，證實含有尿酸鈉結晶。
3.具備下列臨床，實驗室和X線征象等12項中6項者。
(1)1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作。
(2)炎癥表現(xiàn)在1d內(nèi)達到高峰。
(3)單關節(jié)炎發(fā)作。
(4)患病關節(jié)皮膚呈暗紅色。
(5)第一跖關節(jié)疼痛或腫脹。
(6)單側發(fā)作累及第一跖趾關節(jié)。
(7)單側發(fā)作累及跗骨關節(jié)。
(8)有可疑的痛風石。
(9)高尿酸血癥。
(10)X線顯示關節(jié)非對稱性腫脹。
(11)X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有質(zhì)侵蝕。
(12)關節(jié)炎癥發(fā)作期間關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。
急性關節(jié)炎期確診有困難時，可試用秋水仙堿做診斷性治療，如為痛風，服秋水仙堿后癥狀迅速緩解，具診斷意義。
總之，急性痛風根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和治療反應不難診斷，慢性痛風性關節(jié)炎的診斷，需要認真進行鑒別，并應盡可能取得尿酸鹽結晶作為依據(jù)。
痛風的鑒別診斷
(一)急性期的鑒別診斷
1.急性風濕性關節(jié)炎
病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變主要侵犯心臟和關節(jié)，下述特點可資鑒別：
?、偾嗌倌甓嘁姟?
?、谄鸩∏?～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類，扁桃體炎病史。
?、鄢Ｇ址赶ィ?，肘，踝等關節(jié)，并且具有游走性對稱性。
?、艹０橛行募⊙?，環(huán)形紅斑和皮下結節(jié)等表現(xiàn)。
?、菘谷苎枣溓蚓贵w升高如ASO>500U，抗鏈球菌激酶>80U，抗透明質(zhì)酸酶>128U。
?、匏畻钏嶂苿┲委熡行А?
?、哐蛩岷空?。
2.假性痛風
由焦磷酸鈣沉積于關節(jié)軟骨引起，尤以A型急性性發(fā)作時，表現(xiàn)與痛風酷似，但有下述特點：
①老年人多見;
?、诓∽冎饕址赶ィ?，髖等大關節(jié)。
?、踃線攝片見關節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點狀或線狀，無骨質(zhì)破壞改變。
?、苎迥蛩岷客?。
⑤滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體。
?、耷锼蓧A治療效果較差。
3.化膿性關節(jié)炎
主要為金黃色葡萄球菌所致，鑒別要點為：
?、倏砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)感染或化膿病灶;
?、诙喟l(fā)生歲重大關節(jié)如髖，膝關節(jié)，并伴有高熱，寒顫等癥狀。
?、坳P節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液，涂片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。
?、芑褐袩o尿酸鹽結晶。
?、菘骨帮L藥物治療無效。
4.外傷性關節(jié)炎
?、儆嘘P節(jié)外傷史。
?、谑芾坳P節(jié)固定，無游走性。
③滑液中無尿酸鹽結晶。
④血清尿酸不高。
5.淋病性關節(jié)炎
急性發(fā)作侵犯趾關節(jié)與痛風相似，但有下述特點：
?、儆幸庇问坊蛄懿”憩F(xiàn);
?、诨褐锌刹橐娏懿‰p球菌或細菌培養(yǎng)陽性，無尿酸結晶。
?、矍嗝顾谿和環(huán)丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。
(二)慢性期的鑒別診斷
1.慢性類風濕懷關節(jié)炎
本病常呈慢性經(jīng)過，約10%病例在關節(jié)附近有皮下結節(jié)，易與不典型痛風混淆，但本?。?
①指趾小關節(jié)常呈對稱性棱形腫脹，與單側不對稱的痛風關節(jié)炎截然不同。
②X線攝片顯示關節(jié)面粗糙，關節(jié)間隙變窄，有時部分關節(jié)面融合，骨質(zhì)普遍疏松，但無骨皮質(zhì)缺損性改變。
?、刍顒悠陬愶L濕因子陽性，關節(jié)液無尿酸鹽結晶查見。
2.銀屑病性關節(jié)炎
本病亦以男性多見，常非對稱性地侵犯遠端指趾關節(jié)，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需與痛風鑒別，其要點為：
?、俣鄶?shù)病人關節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后。
?、诓∽兌嗲址钢钢宏P節(jié)遠端，半數(shù)以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起。
?、踃線像可見嚴重的關節(jié)破壞，關節(jié)間隙增寬，指趾末節(jié)骨端骨質(zhì)吸收縮短發(fā)刀削狀。
?、荜P節(jié)癥狀隨皮損好轉(zhuǎn)而減輕或隨皮損惡化而加重。
3.結核變態(tài)反應性關節(jié)炎
由結核桿菌感染引起變態(tài)反應所致，
?、俪Ｏ壤奂靶￡P節(jié)，逐漸波及大關節(jié)，且有多發(fā)性，游走性特征。
?、诓∪梭w內(nèi)有活動性結核病灶;、
?、劭捎屑毙躁P節(jié)炎病史;也可僅表現(xiàn)為慢性關節(jié)痛，但從無關節(jié)強直畸形。
④關節(jié)周圍皮膚常有結節(jié)紅斑。
⑤X線攝片顯示骨質(zhì)疏松，無骨皮質(zhì)缺損性改變;⑥滑液可見較多單核細胞，但無尿酸鹽結晶。
⑦結核菌素試驗強陽性，抗癆治療有效。
(三)誤診
痛風較易誤診，在歐美等國家，由于痛風比較多見，以致醫(yī)師有時將非痛風疾病診斷為痛風，而在國內(nèi)，由于痛風比較少見，常易將痛風診為非痛風疾病，作者認為，主要原因有二：一是診斷者對于痛風缺乏認識;二是痛風表現(xiàn)不夠典型。
1.痛風的漏診
痛風性關節(jié)炎是被誤診的疾病，急性期以誤診風濕性關節(jié)炎為最多，發(fā)作間期以類風濕性關節(jié)炎為常見，此外，外科醫(yī)師常將痛風誤診為丹毒，蜂窩織炎，化膿性關節(jié)炎，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。
對于痛風合并的尿酸性尿路結石，由于結石癥可以為痛風的首發(fā)癥狀，故易誤診為單純尿路結石，而漏診痛風，痛風結節(jié)破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結核性膿腫。
2.被誤診為痛風的疾病
另一方面在痛風多發(fā)地區(qū)，常將一些有關節(jié)表現(xiàn)的其它疾病，誤診為痛風，這些疾病包括：老年人骨質(zhì)增生癥或骨質(zhì)疏松癥引起的關節(jié)痛，高尿酸血癥合并神經(jīng)痛風或關節(jié)痛綜合征等，1991年Wolfe等在9108例風濕病門診初診病人中，有164例(1.8%)非痛風病人被誤診為痛風，其中有風濕性關節(jié)炎，假性痛風，纖維織炎，銀屑病性關節(jié)炎等。
3.值得吸取的經(jīng)驗
近十余年來，國內(nèi)痛風的發(fā)病率確有增加趨勢，為了防止漏診，下述經(jīng)驗可供參考：
1.熟悉痛風的臨床特征
痛風臨床表現(xiàn)確有許多特點，熟悉這些特點，是防止漏診的前提。
2.了解高尿酸血癥的演變
痛風急性發(fā)作前或發(fā)作時，絕大多數(shù)病人血尿酸升高，但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應以血尿酸正常，輕率排除痛風診斷。
3.慎重評價干擾炎癥過程藥物的治療反應
各種有機酸消炎藥，腎上腺皮質(zhì)激素，保泰松等藥物，即可使痛風急性炎癥緩解，也可使非痛風性關節(jié)炎癥狀緩解，故不應作為痛風的診斷依據(jù)，也不應作為診斷風濕性，類風濕性關節(jié)炎以及其它結締組織病并有關節(jié)病變的依據(jù) 。
4.對于尿路結石病人應排除潛在性痛風
多發(fā)性或復發(fā)性的尿路結石，可能為痛風的首發(fā)癥狀，注意復查血尿酸，必要時作24小時尿尿酸定量，以防痛風漏診。
5.重視X線像的特征
痛風病人有的骨，關節(jié)X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對于罹患數(shù)年的病人，陽性率較高，據(jù)此可以與上述需要鑒別的關節(jié)病變進行鑒別。
6.盡量進行尿酸鹽特征性檢查
關節(jié)滑囊液或痛風結節(jié)內(nèi)容物作尿酸檢查的陽性率極高，國內(nèi)病例報告作該項檢查者較少，值得大力提倡。
(一)治療
治療目的在于
(1)用抗炎藥物終止急性發(fā)作;
(2)每天預防性應用秋水仙堿以防止反復急性發(fā)作(若發(fā)作頻繁);
(3)通過降低體液內(nèi)尿酸鹽濃度，預防單鈉尿酸鹽結晶進一步沉積和消除已經(jīng)存在的痛風石，預防性保護措施應針對兩個方面，即防止骨，關節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷，特殊療法應根據(jù)本病所處不同時期及病情輕重選用，應治療同時存在的高血壓，高脂血癥及肥胖癥。
1.一般處理
蛋白質(zhì)攝入量，限制在1g/(kg·d)左右，不進高嘌呤食物(動物心，肝，腎，沙丁魚等)，嚴格戒酒，避免誘發(fā)因素，鼓勵多飲水，使尿量在2000ml/d以上，當尿H 濃度在1000nmol/L(pH值6.0以下)時，宜服堿性藥物，如碳酸氫鈉1～2g，3次/d，使尿H 濃度維持在630.9～316.3nmol/L(pH值6.2～6.5)為宜，若晨尿呈酸性時，晚上加服乙酰唑胺250mg，可使尿保持堿性，增加尿酸溶解度，防止結石形成，同時，不應使用抑制尿酸排泄的藥物，如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)，呋塞米，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和煙酸等。
2.急性關節(jié)炎期的治療
應絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關節(jié)負重，持續(xù)至關節(jié)疼痛緩解后72h左右方可逐漸活動，應盡早應用下列藥物控制關節(jié)炎，緩解癥狀。
(1)秋水仙堿：對控制痛風性關節(jié)炎具顯著性療效，當為首選，一般于服藥后6～12h癥狀減輕，24～48h約90%以上的患者可得到緩解，常規(guī)劑量為每小時0.5mg或每2小時給1mg口服，直至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道副作用或雖用至最大劑量6mg而病情尚無改善時，則應停用，靜脈注射秋水仙堿能迅速奏效，胃腸道副作用少，用法：秋水仙堿2mg，溶于10ml生理鹽水，緩慢注射(注射時間不短于5min)，如病情需要，隔6h后可再給予1mg，一般24h總劑量應控制在3mg以內(nèi)，但應注意：如果靜脈注射時藥液外漏，則可引起組織壞死，應嚴加防范，此外，秋水仙堿除可引起胃腸道反應外，尚可導致骨髓抑制，肝細胞損害，脫發(fā)，精神抑郁，上行性麻痹，呼吸抑制等，因此，原有骨髓抑制及有肝，腎功能損害患者劑量應減半，并密切觀察，血白細胞減少者禁用。
(2)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對不能耐受秋水仙堿的患者尤為適用，此類藥物與秋水仙堿合用可增強止痛效果，但應在餐后服用，以減輕胃腸道反應，常用的藥物有吲哚美辛，吡羅昔康(炎痛喜康)，萘普生，布洛芬，保泰松和羥布宗等，其中以吲哚美辛應用最廣，本類藥物一般在開始治療時給予接近最大劑量，以達最大程 度地控制急性癥狀，然后，在癥狀緩解時逐漸減量。
?、龠胚崦佬粒洪_始劑量為50mg，每6小時1次，癥狀減輕后逐漸減至25mg，2～3次/d，此藥可有胃腸道刺激，水鈉潴留，頭暈，皮疹等副作用，有活動性消化性潰瘍癥者禁用。
②布洛芬：常用劑量為0.2～0.4g，2～3次/d，通常2～3天內(nèi)可控制癥狀，該藥副作用較小，偶可引起胃腸道反應及肝轉(zhuǎn)氨酶升高，應加以注意。
③保泰松或羥布宗：初始劑量為0.2～0.4g，以后每4～6小時 0.1g，癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g，3次/d，該藥可引起胃炎及水鈉潴留，偶有白細胞及血小板減少，有活動性潰瘍病及心功能不全者忌用。
?、苓亮_昔康(炎痛喜康)：作用時間長，20mg/d，一次頓服，偶有胃腸道反應，長期用藥應注意周圍血白細胞數(shù)和肝，腎功能。
?、葺疗丈嚎寡祖?zhèn)痛作用較強，而胃腸道反應較輕，口服0.25g，2～3次/d。
(3)糖皮質(zhì)激素：對急性關節(jié)炎的發(fā)作具有迅速緩解作用，但停藥后容易復發(fā)，且長期應用易致糖尿病，高血壓等并發(fā)癥，故不宜長期應用，僅對用秋水仙堿，非甾體類抗炎藥治療無效，不能耐受或有禁忌證者，可考慮短期使用，一般用潑尼松(強的松)片10mg，3次/d，癥狀緩解后逐漸減量，以免復發(fā)。
(4)抽吸關節(jié)和液，隨后注入皮質(zhì)類固醇酯也可控制痛風急性發(fā)作，根據(jù)受累關節(jié)的大小，注入強的松龍叔丁乙酯10~50mg，ACTH80u單劑量肌內(nèi)注射是一種非常有效的治療方法，和靜脈用秋水仙堿一樣，特別適用于術后不能服藥的痛風發(fā)作的病人，多關節(jié)發(fā)作時，也可短期應用強的松，如20~30mg/d，偶爾需聯(lián)合應用幾種藥物治療痛風急性發(fā)作。
(5)除特殊療法外，還需要注意休息，大量攝入液體，防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內(nèi)的沉積，病人宜進軟食，為了控制疼痛，有時需要可待因30~60mg，夾板固定炎癥部位也有幫助，降低血清尿酸鹽濃度的藥物，必須待急性癥狀完全控制之后應用。
3.間歇及慢性期的治療
雖經(jīng)上述治療但癥狀仍不宜控制，反復發(fā)作者，可用小劑量秋水仙堿維持治療，方法：0.5～1.0mg/d，在用藥過程中應密切注意秋水仙堿對骨髓的可能抑制作用和定期復查肝，腎功能，合理應用具有抑制尿酸合成與促進尿酸排泄的藥物，控制高尿酸血癥，使血尿酸水平維持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。
這兩類藥物均無抗炎，止痛作用，通常依據(jù)患者的腎功能及24h尿尿酸排泄量進行選擇，如果腎功能正常，24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者，可選用促進尿酸排泄的藥物;如腎功能減退，24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者，則應應用抑制尿酸合成的藥物。
(1)抑制尿酸合成的藥物
主要有別嘌呤醇，為黃嘌呤氧化酶抑制劑，它可抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤和黃嘌呤不能氧化為尿酸，因而可迅速降低血尿酸濃度，減少痛風石及尿酸性結石的形成，若合用促進尿酸排泄的藥物，可加快血尿酸水平的下降，并動員沉積在組織中的尿酸鹽，溶解痛風石，常用劑量為100mg，2～4次/d，病情需要時可增至200mg，3次/d，直至血尿酸濃度降至360μmol/L(6mg/dl)后，逐漸減量，用藥初期可能會因血尿酸轉(zhuǎn)移性增多而誘發(fā)急性關節(jié)炎發(fā)作，此時可加用秋水仙堿治療，少數(shù)患者使用本藥可發(fā)生過敏綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱，過敏性皮疹，腹痛，腹瀉，白細胞和血小板減少等，應提高警惕，一般經(jīng)停藥和對癥治療均可恢復，個別患者可發(fā)生嚴重的上皮組織中毒性壞死溶解，急性脈管炎，嚴重的肝，腎功能損害等，甚至大面積的肝壞死，病情危重，應積極搶救治療，通常副作用多見于有腎功能不全者，因此，伴有腎功能損害的患者，使用劑量應酌情減少并密切觀察，此外，老年患者使用此藥也應謹慎。
(2)促進尿酸排泄的藥物
此類藥物主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平，適用于腎功能正常，每天尿酸排泄量不高的患者，對于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性結石形成者，應用此類藥有可能造成尿路梗死或促進尿酸性結石的形成，故不宜使用，為避免用藥后因尿中尿酸排泄量急劇增多而引起腎臟損害及腎結石，故應注意從小劑量開始，同時應口服碳酸氫鈉3～6g/d，以堿化尿液;并多飲水，保持尿量在2000ml/d以上，某些藥物如噻嗪類利尿藥，呋塞米，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，煙酸等，可抑制尿酸的排泄，應避免同時使用。
?、俦鞘?羧苯磺胺)：初始劑量為0.25g，2次/d，2周后逐漸增至0.5g，3次/d，最大劑量不應超過2g/d，約有5%的患者可發(fā)生皮疹，發(fā)熱，胃腸道反應等副作用。
?、诨沁镣?苯磺唑酮)：為保泰松的衍生物，其促進尿酸排泄的作用較丙磺舒強，副作用亦相對較少，與丙磺舒合用具有協(xié)同作用，初始劑量一般為50mg，2次/d，漸增至100mg，3次/d，最大劑量為600mg/d，該藥對胃黏膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。
③苯溴馬?。壕哂休^強的利尿酸作用，常用劑量為25～100mg，1次/d，副作用輕微，少有皮疹，發(fā)熱和胃腸道反應。
(3)輔助療法
所有痛風患者都需要攝入大量液體，每日至少3L，尤其是以前患有慢性尿酸結石患者更應如此，服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉5g，每日3次，使尿液堿化，臨睡前服用乙酰唑胺50mg，能有效堿化晨尿，注意避免尿液過堿化，因為這可能促進草酸鈣結晶沉積，因為藥物完全可以有效降低血清尿酸鹽濃度，所以通常不需要嚴格限制飲食中嘌呤含量，在痛風靜止期應設法減輕肥胖病人的體重，正常皮膚區(qū)域的巨大痛風石可以手術切除，其他的痛風石均應通過適當?shù)慕档脱蛩嶂委熅徛亟鉀Q，為使腎結石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術。
4.并發(fā)急性腎衰竭的治療
由尿酸性腎病所致者，應立即給予乙酰唑胺500mg，其后為250mg，3次/d，同時，靜脈補充足夠的水分，適量滴注1.25%碳酸氫鈉液，為增加尿量，可靜注呋塞米40～100mg，此外，應盡早給予別嘌醇，初始劑量為8mg/(kg·d)，3～4天減為100～300mg/d，血尿素氮和肌酐升高顯著者，可行血液透析或腹膜透析。
腎盂或輸尿管尿酸性結石所致尿路梗阻也可引起急性腎衰竭，除使用別嘌醇和堿化尿液外，可先行經(jīng)皮腎造口術，以緩解尿路梗阻，待病情穩(wěn)定后再去除尿路結石。
5.飲食控制
減少外源性嘌呤來源，避免食入含嘌呤的飲食如動物內(nèi)臟，魚蝦類，肉類，豌豆等;防止過胖，一般不主張飲酒，提倡多飲水，保持每天尿量在2000ml以上。
(二)預后
痛風是一種終身性疾病，無腎功能損害或關節(jié)畸形者經(jīng)有效治療一般都能維持正常生活和工作，更不會影響壽命，但如果治療不當，急性關節(jié)炎的反復發(fā)作可引起較大痛苦，有關節(jié)畸形和腎石病者則生活質(zhì)量會受到一定的影響，腎功能損害嚴重者，預后較差。
當今，痛風已遍及全世界，這與社會的發(fā)展，經(jīng)濟的進步，教育的程度密切相關，但是不能因為痛風是一個古老的疾病而有所忽視，現(xiàn)在越是先進的國家，發(fā)病率越高，特別是經(jīng)濟富裕的國家和地區(qū)，因此，痛風的防治及預后還與重視的程度等有關。
痛風病人除在醫(yī)生指導下應用適當藥物外，在日常生活中還應注意以下幾點
(1)飲食方面：①豬、牛、羊肉、火腿、香腸、雞、鴨、鵝、兔以及各種動物內(nèi)臟(肝、腎、心、腦)、骨髓等含嘌呤量高，應盡量不吃;魚蝦類、菠菜、豆類、蘑菇、香菇、香蕈、花生等也有一定量嘌呤，要少吃;大多數(shù)蔬菜、各種水果、牛奶和奶制品、雞蛋、米飯、糖等可以吃。②多飲水，要使每日尿量保持在2000ml以上，因尿路結石的發(fā)生和小便尿酸濃度及小便的酸堿度有關，必要時可服用堿性藥物，以預防尿路結石的發(fā)生。③避免暴飲暴食或饑餓。④節(jié)制煙酒，尤其不能酗酒。⑤不喝濃茶、咖啡等飲料。
(2)妥善處理誘發(fā)因素，禁用或少用影響尿酸排泄的藥物：如青霉素、四環(huán)素、大劑量噻嗪類及氨苯喋啶等利尿劑、維生素B1和B2、胰島素及小劑量阿司匹林(每天小于2g)等。
(3)肥胖者要積極減肥，減輕體重，這對于防止痛風發(fā)生頗為重要。
(4)注意勞逸結合，避免過勞、精神緊張、感染、手術，一般不主張痛風病人參加跑步等較強的體育鍛煉，或進行長途步行旅游。
一、血，尿常規(guī)和血沉
1.血常規(guī)和血沉檢查 急性發(fā)作期，外周血白細胞計數(shù)升高，通常為(10～20)×109/L，很少超過20×109/L，中性白細胞相應升高，腎功能下降者，可有輕，中度貧血，血沉增快，通常小于60mm/h。
2.尿常規(guī)檢查 病程早期一般無改變，累及腎臟者，可有蛋白尿，血尿，膿尿，偶見管型尿;并發(fā)腎結石者，可見明顯血尿，亦可見酸性尿石排出。
二、血尿酸測定
急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高，一般認為采用尿酸酶法測定，男性416μmol/L(7mg/dl)，女性>357μmol/L(6mg/dl)，具有診斷價值，若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素，則血清尿酸含量可以不高，緩解期間可以正常，有2%～3%病人呈典型痛風發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平，有三種解釋：①中心體溫和外周關節(jié)溫度梯度差較大;②機體處于應激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素，促進血清尿酸排泄，而遠端關節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對較高;③已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療的影響。
三、尿尿酸含量測定
在無嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄藥物的情況下，正常男性成人24h尿尿酸總量不超過3.54mmol/(600mg/24h)，原發(fā)性痛風病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h，故尿尿酸排泄正常，不能排除痛風，而尿尿酸大于750mg/24h，提示尿酸產(chǎn)生過多，尤其是非腎源性繼發(fā)性痛風，血尿酸升高，尿尿酸亦同時明顯升高。
四、關節(jié)腔穿刺檢查
急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時，腫脹關節(jié)腔內(nèi)可有積液，以注射針抽取滑囊液檢查，具有極其重要診斷意義，滑囊液的白細胞計數(shù)一般在(1～7)×109/L，主要為分葉核粒細胞，無論接受治療與否，絕大多數(shù)間歇期的患者進行關節(jié)滑囊液檢查，仍可見有尿酸鈉晶體。
(一)偏振光顯微鏡檢查
將滑液置于玻片上，在細胞內(nèi)或細胞外可見雙折光細針狀尿酸鈉結晶的緩慢振動圖象，用第一級紅色補償棱鏡，尿酸鹽結晶方向與鏡軸平行時呈黃色，垂直時呈藍色。
(二)普通顯微鏡檢查
尿酸鈉結晶呈桿狀針狀，檢出率僅為偏振光顯微鏡的一半，若在滑液中加肝素后，離心沉淀，取沉淀物鏡檢，可以提高其檢出率。
(三)紫外分光光度計測定
采用紫外分光光度計，對滑囊液或疑為痛風結節(jié)的內(nèi)容物進行定性分析來判定尿酸鈉，是痛風最有價值的方法，方法是首先測定待測標本的吸收光譜，然后與已知尿酸鈉的吸收光譜比較，若兩者相同，則測定物質(zhì)即為已知化合物。
(四)紫尿酸胺(murexide)試驗
對經(jīng)過普通光學顯微鏡或偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)有尿酸鈉存在的標本，可行本試驗以便進一步予以確認，此法簡便易行，其原理是尿酸鈉加硝酸后加熱產(chǎn)生雙阿脲，再加入氨溶液即生成呈紫紅色的紫尿酸銨。
(五)尿酸鹽溶解試驗
在有尿酸鹽結晶的滑液中，加入尿酸酶保溫后，尿酸鹽結晶被降解為尿囊素可見結晶消失。
五、痛風結節(jié)內(nèi)容物檢查
對于痛風結節(jié)進行活檢或穿刺吸取其內(nèi)容物，或從皮膚潰瘍處采取白堊狀粘稠物質(zhì)涂片，按上述方法檢查，查到特異性尿酸鹽的陽性率極高。
六、X線攝片檢查
期急性關節(jié)炎僅表現(xiàn)為軟組織的腫脹，關節(jié)顯影正常，隨著病情的進展，與痛風石鄰近的骨質(zhì)可出現(xiàn)不規(guī)則或分葉狀的缺損，邊緣呈翹狀突起;關節(jié)軟骨緣破壞，關節(jié)面不規(guī)則，進入慢性關節(jié)炎期后可見關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)有不規(guī)則或半圓形的穿鑿樣缺損，邊緣銳利，缺損邊緣骨質(zhì)可有增生反應，此外，利用雙能X線骨密度測量儀可早期發(fā)現(xiàn)受累關節(jié)的骨密度改變，并可作為痛風性關節(jié)炎診斷與病情觀察的評價指標，單純的尿酸性結石可透過X射線，其診斷有賴于靜脈腎盂造影，混有鈣鹽者，行腹部平片檢查時可被發(fā)現(xiàn)。
七、CT與MRI檢查
沉積在關節(jié)內(nèi)的痛風石，根據(jù)其灰化程度的不同在CT掃描中表現(xiàn)為灰度不等的斑點狀影像，痛風石在MRI檢查的T1和T2影像中均呈低到中等密度的塊狀陰影，靜脈注射釓可增強痛風石陰影的密度，兩項檢查聯(lián)合進行可對多數(shù)關節(jié)內(nèi)痛風石做出準確診斷。
總之，實驗室檢查是確診痛風和觀察病情演變不可缺少的方法，尤其是發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶，是提高痛風診斷質(zhì)量的關鍵。
手機版
