痛風(fēng)

　　痛風(fēng)(gout)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊，軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。本病以關(guān)節(jié)液和痛風(fēng)石中可找到有雙折光性的單水尿酸鈉結(jié)晶為其特點(diǎn)。其臨床特征為：高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶，沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者見關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，常伴尿酸性尿路結(jié)石，多見于體形肥胖的中老年男性和絕經(jīng)期后婦女。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，其患病率逐漸上升。

宜吃1、含低嘌呤的食物。 2、堿性類食物。 3、富含活性酶的食物。

忌吃1、辛辣刺激性調(diào)味品。 2、含高嘌呤的食物。 3、酸性類食物。

　　飲酒(25%)

　　飲酒容易引發(fā)痛風(fēng)，因?yàn)榫凭诟谓M織代謝時(shí)，大量吹收水份，使血濃度加強(qiáng)，使到原來已經(jīng)接近飽和的尿酸，加速進(jìn)入軟組織形成結(jié)晶，導(dǎo)致身體免疫系統(tǒng)過度反應(yīng)(敏感)而造成炎癥，痛風(fēng)古稱“王者之疾”，因此癥好發(fā)在達(dá)官貴人的身上，如元世祖忽必烈晚年就因飲酒過量而飽受痛風(fēng)之苦。

　　飲食(15%)

　　痛風(fēng)可以由飲食，天氣變化如溫度氣壓突變，外傷等多方面引發(fā)。一些食品經(jīng)過代謝后，其中部分衍生物可以引發(fā)原來積蓄在軟組織的尿酸結(jié)晶重新溶解，這時(shí)可誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎。

　　尿酸長期增高(15%)

　　血液中尿酸長期增高是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵原因，人體尿酸主要來源于兩個(gè)方面：(1)人體細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類化合物，經(jīng)一些酶的作用而生成內(nèi)源性尿酸。(2)食物中所含的嘌呤類化合物，核酸及核蛋白成分，經(jīng)過消化與吸收后，經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸。

　　尿酸的生成是一個(gè)很復(fù)雜的過程，需要一些酶的參與，這些酶大致可分為兩類：促進(jìn)尿酸合成的酶，主要為5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶，腺嘌呤磷酸核苷酸轉(zhuǎn)移酶，磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶，主要是次黃嘌呤-鳥嘌呤核苷轉(zhuǎn)移酶，痛風(fēng)就是由于各種因素導(dǎo)致這些酶的活性異常，例如促進(jìn)尿酸合成酶的活性增強(qiáng)，抑制尿酸合成酶的活性減弱等，從而導(dǎo)致尿酸生成過多，或者由于各種因素導(dǎo)致腎臟排泌尿酸發(fā)生障礙，使尿酸在血液中聚積，產(chǎn)生高尿酸血癥。

　　高尿酸血癥如長期存在，尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)，皮下組織及腎臟等部位，引起關(guān)節(jié)炎，皮下痛風(fēng)結(jié)石，腎臟結(jié)石或痛風(fēng)性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。

　　本病為外周關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性急性或慢性關(guān)節(jié)炎,是因過飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié),肌腱內(nèi)及其周圍沉積所致。

　　發(fā)病機(jī)制

　　尿酸分解降低作為導(dǎo)致高尿酸血癥的機(jī)制已被排除，在核酸和核苷酸的正常轉(zhuǎn)換過程中，部分被降解成游離嘌呤基，主要是次黃嘌呤和鳥嘌呤，合成核苷酸所需要的核酸過剩時(shí)，會(huì)迅速降解為次黃嘌呤，鳥嘌呤在鳥嘌呤酶作用下脫氨成為黃嘌呤，次黃嘌呤和黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸，嘌呤核苷酸，腺嘌呤核苷酸，次黃嘌呤核苷酸和鳥嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端產(chǎn)物，上述3種嘌呤核苷酸可經(jīng)2個(gè)途徑中的1個(gè)合成，直接從嘌呤堿合成，如鳥嘌呤轉(zhuǎn)化成鳥嘌呤核苷酸;次黃嘌呤轉(zhuǎn)化成次黃嘌呤核苷酸;腺嘌呤轉(zhuǎn)化成腺嘌呤核苷酸;或者它們可重新合成，嘌呤代謝的首步反應(yīng)及其反饋抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺+H2O氨基磷酸核糖+谷氨酸+焦磷酸(PPI)，該反應(yīng)由磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶(PRPPAT)催化，此反應(yīng)調(diào)節(jié)失控和嘌呤合成增加的可能機(jī)制是：PRPP，谷氨酰胺濃度增高;酶的量或活性增加;酶對(duì)嘌呤核苷的反饋抑制的敏感性降低;對(duì)酶活性由協(xié)調(diào)作用的腺苷酸或鳥苷酸濃度減少，導(dǎo)致對(duì)酶的抑制作用降低，在HPRT缺乏和PRPP合成酶過度活躍時(shí)，細(xì)胞內(nèi)PRPP濃度明顯增高，嘌呤合成增多，在尿酸生成增多的患者，其PRPP的轉(zhuǎn)換是加速的，此外，部分高尿酸血癥的原因是由次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)缺乏所致，當(dāng)該酶異常時(shí)，PRPP增多，嘌呤合成增加，尿酸生成增多，其他還包括任何導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)腺苷酸分解加速的過程，均會(huì)因嘌呤降解加快而尿酸生成增加，引起高尿酸血癥。

　　對(duì)部分痛風(fēng)患者來說，其高尿酸血癥的直接病理機(jī)制是腎小管對(duì)尿酸鹽的清除率下降，腎臟對(duì)尿酸鹽的排泄是由腎小球?yàn)V過，但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收)，腎小管分泌的尿酸鹽部分在近曲小管的遠(yuǎn)端也被重吸收，少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收)，因此，尿酸鹽排泄幾乎是腎小管所分泌，最終尿酸從腎臟排泄是腎小球?yàn)V過量的6%～12%，當(dāng)腎小球尿酸鹽濾過減少，腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收增加或腎小管分泌尿酸鹽減少，均可引起尿酸鹽腎排泄的降低，導(dǎo)致高尿酸血癥，當(dāng)血尿酸增高超過超飽和濃度，尿酸鹽在組織內(nèi)沉積，在痛風(fēng)病人的研究中已證實(shí)腎單位對(duì)尿酸鹽的分泌是下降的。

　　急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前沒有任何先兆，輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過度飲酒，手術(shù)，疲勞，情緒緊張，內(nèi)科急癥(如感染，血管阻塞)均可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀，疼痛進(jìn)行性加重，呈劇痛，體征類似于急性感染，有腫脹，局部發(fā)熱，紅及明顯觸痛等，局部皮膚緊張，發(fā)熱，有光澤，外觀呈暗紅色或紫紅色，大趾的跖趾關(guān)節(jié)累及最常見(足痛風(fēng))，足弓，踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等也是常見發(fā)病部位，全身表現(xiàn)包括發(fā)熱，心悸，寒戰(zhàn)，不適及白細(xì)胞增多。

　　開始幾次發(fā)作通常只累及一個(gè)關(guān)節(jié)，一般只持續(xù)數(shù)日，但后來則可同時(shí)或相繼侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周，最后局部癥狀和體征消退，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無癥狀間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展愈來愈短，如果不進(jìn)行預(yù)防，每年會(huì)發(fā)作數(shù)次，出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)癥狀，并發(fā)生永久性破壞性關(guān)節(jié)畸形，手足關(guān)節(jié)經(jīng)?；顒?dòng)受限，在少數(shù)病例，骶髂，胸鎖或頸椎等部位關(guān)節(jié)亦可受累，粘液囊壁與腱鞘內(nèi)常見尿酸鹽沉積，手，足可出現(xiàn)增大的痛風(fēng)石并排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊，環(huán)孢菌素引起的痛風(fēng)多起病于中央大關(guān)節(jié)，如髖，骶髂關(guān)節(jié)，同樣也可見于手，甚至破壞腎小管。

　　1.無癥狀期

　　血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異，這一階段主要表現(xiàn)為血尿酸持續(xù)或波動(dòng)性增高，從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)時(shí)間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)才稱為痛風(fēng)。

　　2.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期

　　是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，以拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)為多見，初發(fā)時(shí)為單關(guān)節(jié)炎癥，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多，痛風(fēng)的發(fā)作表明血尿酸濃度長時(shí)期過飽和而導(dǎo)致大量尿酸鹽在組織中沉積。

　　3.間歇期

　　痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，不留后遺癥而完全恢復(fù)，而后出現(xiàn)無癥狀階段，稱為急性發(fā)作間歇期，此后可再發(fā)，約60%患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，間歇期也有長達(dá)10余年者。

　　4.痛風(fēng)石

　　及慢性關(guān)節(jié)炎期未經(jīng)治療或治療不佳的患者，尿酸鹽結(jié)晶沉積在軟骨，肌腱，滑囊液和軟組織中，痛風(fēng)石為本期的常見表現(xiàn)，常發(fā)生于耳輪，前臂伸側(cè)，跖趾，手指，肘部等處，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性階段而不能完全消失，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動(dòng)受限，隨著炎癥的反復(fù)發(fā)作，使病變?cè)絹碓郊又?，?yán)重影響關(guān)節(jié)功能，早期防治高尿酸血癥，病者可無本期的表現(xiàn)。

　　關(guān)于痛風(fēng)診斷國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般多采用美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，美國Holmes標(biāo)準(zhǔn)以及日本修訂標(biāo)準(zhǔn)，茲介紹美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(1977)：

　　1.滑囊液中查見特異性尿酸鹽結(jié)晶;

　　2.痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查，證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶。

　　3.具備下列臨床，實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項(xiàng)中6項(xiàng)者。

　　(1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

　　(2)炎癥表現(xiàn)在1d內(nèi)達(dá)到高峰。

　　(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

　　(4)患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色。

　　(5)第一跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。

　　(6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)。

　　(7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。

　　(8)有可疑的痛風(fēng)石。

　　(9)高尿酸血癥。

　　(10)X線顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹。

　　(11)X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有質(zhì)侵蝕。

　　(12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

　　急性關(guān)節(jié)炎期確診有困難時(shí)，可試用秋水仙堿做診斷性治療，如為痛風(fēng)，服秋水仙堿后癥狀迅速緩解，具診斷意義。

　　總之，急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別，并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。

　　痛風(fēng)的鑒別診斷

　　(一)急性期的鑒別診斷

　　1.急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變主要侵犯心臟和關(guān)節(jié)，下述特點(diǎn)可資鑒別：

　?、偾嗌倌甓嘁?。

　?、谄鸩∏?～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類，扁桃體炎病史。

　?、鄢Ｇ址赶?，肩，肘，踝等關(guān)節(jié)，并且具有游走性對(duì)稱性。

　　④常伴有心肌炎，環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)。

　　⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO>500U，抗鏈球菌激酶>80U，抗透明質(zhì)酸酶>128U。

　　⑥水楊酸制劑治療有效。

　?、哐蛩岷空！?

　　2.假性痛風(fēng)

　　由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引起，尤以A型急性性發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)與痛風(fēng)酷似，但有下述特點(diǎn)：

　?、倮夏耆硕嘁?

　　②病變主要侵犯膝，肩，髖等大關(guān)節(jié)。

　?、踃線攝片見關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點(diǎn)狀或線狀，無骨質(zhì)破壞改變。

　?、苎迥蛩岷客?。

　　⑤滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體。

　　⑥秋水仙堿治療效果較差。

　　3.化膿性關(guān)節(jié)炎

　　主要為金黃色葡萄球菌所致，鑒別要點(diǎn)為：

　?、倏砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)感染或化膿病灶;

　　②多發(fā)生歲重大關(guān)節(jié)如髖，膝關(guān)節(jié)，并伴有高熱，寒顫等癥狀。

　?、坳P(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液，涂片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。

　?、芑褐袩o尿酸鹽結(jié)晶。

　?、菘骨帮L(fēng)藥物治療無效。

　　4.外傷性關(guān)節(jié)炎

　?、儆嘘P(guān)節(jié)外傷史。

　?、谑芾坳P(guān)節(jié)固定，無游走性。

　　③滑液中無尿酸鹽結(jié)晶。

　　④血清尿酸不高。

　　5.淋病性關(guān)節(jié)炎

　　急性發(fā)作侵犯趾關(guān)節(jié)與痛風(fēng)相似，但有下述特點(diǎn)：

　?、儆幸庇问坊蛄懿”憩F(xiàn);

　?、诨褐锌刹橐娏懿‰p球菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性，無尿酸結(jié)晶。

　　③青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。

　　(二)慢性期的鑒別診斷

　　1.慢性類風(fēng)濕懷關(guān)節(jié)炎

　　本病常呈慢性經(jīng)過，約10%病例在關(guān)節(jié)附近有皮下結(jié)節(jié)，易與不典型痛風(fēng)混淆，但本?。?

　?、僦钢盒￡P(guān)節(jié)常呈對(duì)稱性棱形腫脹，與單側(cè)不對(duì)稱的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎截然不同。

　　②X線攝片顯示關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙變窄，有時(shí)部分關(guān)節(jié)面融合，骨質(zhì)普遍疏松，但無骨皮質(zhì)缺損性改變。

　　③活動(dòng)期類風(fēng)濕因子陽性，關(guān)節(jié)液無尿酸鹽結(jié)晶查見。

　　2.銀屑病性關(guān)節(jié)炎

　　本病亦以男性多見，常非對(duì)稱性地侵犯遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需與痛風(fēng)鑒別，其要點(diǎn)為：

　?、俣鄶?shù)病人關(guān)節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后。

　?、诓∽兌嗲址钢钢宏P(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，半數(shù)以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起。

　?、踃線像可見嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬，指趾末節(jié)骨端骨質(zhì)吸收縮短發(fā)刀削狀。

　?、荜P(guān)節(jié)癥狀隨皮損好轉(zhuǎn)而減輕或隨皮損惡化而加重。

　　3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

　　由結(jié)核桿菌感染引起變態(tài)反應(yīng)所致，

　?、俪Ｏ壤奂靶￡P(guān)節(jié)，逐漸波及大關(guān)節(jié)，且有多發(fā)性，游走性特征。

　?、诓∪梭w內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶;、

　?、劭捎屑毙躁P(guān)節(jié)炎病史;也可僅表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)痛，但從無關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。

　?、荜P(guān)節(jié)周圍皮膚常有結(jié)節(jié)紅斑。

　　⑤X線攝片顯示骨質(zhì)疏松，無骨皮質(zhì)缺損性改變;⑥滑液可見較多單核細(xì)胞，但無尿酸鹽結(jié)晶。

　?、呓Y(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，抗癆治療有效。

　　(三)誤診

　　痛風(fēng)較易誤診，在歐美等國家，由于痛風(fēng)比較多見，以致醫(yī)師有時(shí)將非痛風(fēng)疾病診斷為痛風(fēng)，而在國內(nèi)，由于痛風(fēng)比較少見，常易將痛風(fēng)診為非痛風(fēng)疾病，作者認(rèn)為，主要原因有二：一是診斷者對(duì)于痛風(fēng)缺乏認(rèn)識(shí);二是痛風(fēng)表現(xiàn)不夠典型。

　　1.痛風(fēng)的漏診

　　痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是被誤診的疾病，急性期以誤診風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為最多，發(fā)作間期以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為常見，此外，外科醫(yī)師常將痛風(fēng)誤診為丹毒，蜂窩織炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

　　對(duì)于痛風(fēng)合并的尿酸性尿路結(jié)石，由于結(jié)石癥可以為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，故易誤診為單純尿路結(jié)石，而漏診痛風(fēng)，痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結(jié)核性膿腫。

　　2.被誤診為痛風(fēng)的疾病

　　另一方面在痛風(fēng)多發(fā)地區(qū)，常將一些有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的其它疾病，誤診為痛風(fēng)，這些疾病包括：老年人骨質(zhì)增生癥或骨質(zhì)疏松癥引起的關(guān)節(jié)痛，高尿酸血癥合并神經(jīng)痛風(fēng)或關(guān)節(jié)痛綜合征等，1991年Wolfe等在9108例風(fēng)濕病門診初診病人中，有164例(1.8%)非痛風(fēng)病人被誤診為痛風(fēng)，其中有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，假性痛風(fēng)，纖維織炎，銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。

　　3.值得吸取的經(jīng)驗(yàn)

　　近十余年來，國內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率確有增加趨勢，為了防止漏診，下述經(jīng)驗(yàn)可供參考：

　　1.熟悉痛風(fēng)的臨床特征

　　痛風(fēng)臨床表現(xiàn)確有許多特點(diǎn)，熟悉這些特點(diǎn)，是防止漏診的前提。

　　2.了解高尿酸血癥的演變

　　痛風(fēng)急性發(fā)作前或發(fā)作時(shí)，絕大多數(shù)病人血尿酸升高，但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應(yīng)以血尿酸正常，輕率排除痛風(fēng)診斷。

　　3.慎重評(píng)價(jià)干擾炎癥過程藥物的治療反應(yīng)

　　各種有機(jī)酸消炎藥，腎上腺皮質(zhì)激素，保泰松等藥物，即可使痛風(fēng)急性炎癥緩解，也可使非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解，故不應(yīng)作為痛風(fēng)的診斷依據(jù)，也不應(yīng)作為診斷風(fēng)濕性，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其它結(jié)締組織病并有關(guān)節(jié)病變的依據(jù) 。

　　4.對(duì)于尿路結(jié)石病人應(yīng)排除潛在性痛風(fēng)

　　多發(fā)性或復(fù)發(fā)性的尿路結(jié)石，可能為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，注意復(fù)查血尿酸，必要時(shí)作24小時(shí)尿尿酸定量，以防痛風(fēng)漏診。

　　5.重視X線像的特征

　　痛風(fēng)病人有的骨，關(guān)節(jié)X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對(duì)于罹患數(shù)年的病人，陽性率較高，據(jù)此可以與上述需要鑒別的關(guān)節(jié)病變進(jìn)行鑒別。

　　6.盡量進(jìn)行尿酸鹽特征性檢查

　　關(guān)節(jié)滑囊液或痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物作尿酸檢查的陽性率極高，國內(nèi)病例報(bào)告作該項(xiàng)檢查者較少，值得大力提倡。

　　(一)治療

　　治療目的在于

　　(1)用抗炎藥物終止急性發(fā)作;

　　(2)每天預(yù)防性應(yīng)用秋水仙堿以防止反復(fù)急性發(fā)作(若發(fā)作頻繁);

　　(3)通過降低體液內(nèi)尿酸鹽濃度，預(yù)防單鈉尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)一步沉積和消除已經(jīng)存在的痛風(fēng)石，預(yù)防性保護(hù)措施應(yīng)針對(duì)兩個(gè)方面，即防止骨，關(guān)節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷，特殊療法應(yīng)根據(jù)本病所處不同時(shí)期及病情輕重選用，應(yīng)治療同時(shí)存在的高血壓，高脂血癥及肥胖癥。

　　1.一般處理

　　蛋白質(zhì)攝入量，限制在1g/(kg·d)左右，不進(jìn)高嘌呤食物(動(dòng)物心，肝，腎，沙丁魚等)，嚴(yán)格戒酒，避免誘發(fā)因素，鼓勵(lì)多飲水，使尿量在2000ml/d以上，當(dāng)尿H 濃度在1000nmol/L(pH值6.0以下)時(shí)，宜服堿性藥物，如碳酸氫鈉1～2g，3次/d，使尿H 濃度維持在630.9～316.3nmol/L(pH值6.2～6.5)為宜，若晨尿呈酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg，可使尿保持堿性，增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成，同時(shí)，不應(yīng)使用抑制尿酸排泄的藥物，如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)，呋塞米，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和煙酸等。

　　2.急性關(guān)節(jié)炎期的治療

　　應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，持續(xù)至關(guān)節(jié)疼痛緩解后72h左右方可逐漸活動(dòng)，應(yīng)盡早應(yīng)用下列藥物控制關(guān)節(jié)炎，緩解癥狀。

　　(1)秋水仙堿：對(duì)控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具顯著性療效，當(dāng)為首選，一般于服藥后6～12h癥狀減輕，24～48h約90%以上的患者可得到緩解，常規(guī)劑量為每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)給1mg口服，直至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道副作用或雖用至最大劑量6mg而病情尚無改善時(shí)，則應(yīng)停用，靜脈注射秋水仙堿能迅速奏效，胃腸道副作用少，用法：秋水仙堿2mg，溶于10ml生理鹽水，緩慢注射(注射時(shí)間不短于5min)，如病情需要，隔6h后可再給予1mg，一般24h總劑量應(yīng)控制在3mg以內(nèi)，但應(yīng)注意：如果靜脈注射時(shí)藥液外漏，則可引起組織壞死，應(yīng)嚴(yán)加防范，此外，秋水仙堿除可引起胃腸道反應(yīng)外，尚可導(dǎo)致骨髓抑制，肝細(xì)胞損害，脫發(fā)，精神抑郁，上行性麻痹，呼吸抑制等，因此，原有骨髓抑制及有肝，腎功能損害患者劑量應(yīng)減半，并密切觀察，血白細(xì)胞減少者禁用。

　　(2)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對(duì)不能耐受秋水仙堿的患者尤為適用，此類藥物與秋水仙堿合用可增強(qiáng)止痛效果，但應(yīng)在餐后服用，以減輕胃腸道反應(yīng)，常用的藥物有吲哚美辛，吡羅昔康(炎痛喜康)，萘普生，布洛芬，保泰松和羥布宗等，其中以吲哚美辛應(yīng)用最廣，本類藥物一般在開始治療時(shí)給予接近最大劑量，以達(dá)最大程度地控制急性癥狀，然后，在癥狀緩解時(shí)逐漸減量。

　?、龠胚崦佬粒洪_始劑量為50mg，每6小時(shí)1次，癥狀減輕后逐漸減至25mg，2～3次/d，此藥可有胃腸道刺激，水鈉潴留，頭暈，皮疹等副作用，有活動(dòng)性消化性潰瘍癥者禁用。

　?、诓悸宸遥撼Ｓ脛┝繛?.2～0.4g，2～3次/d，通常2～3天內(nèi)可控制癥狀，該藥副作用較小，偶可引起胃腸道反應(yīng)及肝轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)加以注意。

　?、郾Ｌ┧苫蛄u布宗：初始劑量為0.2～0.4g，以后每4～6小時(shí) 0.1g，癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g，3次/d，該藥可引起胃炎及水鈉潴留，偶有白細(xì)胞及血小板減少，有活動(dòng)性潰瘍病及心功能不全者忌用。

　　④吡羅昔康(炎痛喜康)：作用時(shí)間長，20mg/d，一次頓服，偶有胃腸道反應(yīng)，長期用藥應(yīng)注意周圍血白細(xì)胞數(shù)和肝，腎功能。

　?、葺疗丈嚎寡祖?zhèn)痛作用較強(qiáng)，而胃腸道反應(yīng)較輕，口服0.25g，2～3次/d。

　　(3)糖皮質(zhì)激素：對(duì)急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作具有迅速緩解作用，但停藥后容易復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用易致糖尿病，高血壓等并發(fā)癥，故不宜長期應(yīng)用，僅對(duì)用秋水仙堿，非甾體類抗炎藥治療無效，不能耐受或有禁忌證者，可考慮短期使用，一般用潑尼松(強(qiáng)的松)片10mg，3次/d，癥狀緩解后逐漸減量，以免復(fù)發(fā)。

　　(4)抽吸關(guān)節(jié)和液，隨后注入皮質(zhì)類固醇酯也可控制痛風(fēng)急性發(fā)作，根據(jù)受累關(guān)節(jié)的大小，注入強(qiáng)的松龍叔丁乙酯10~50mg，ACTH80u單劑量肌內(nèi)注射是一種非常有效的治療方法，和靜脈用秋水仙堿一樣，特別適用于術(shù)后不能服藥的痛風(fēng)發(fā)作的病人，多關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)，也可短期應(yīng)用強(qiáng)的松，如20~30mg/d，偶爾需聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物治療痛風(fēng)急性發(fā)作。

　　(5)除特殊療法外，還需要注意休息，大量攝入液體，防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內(nèi)的沉積，病人宜進(jìn)軟食，為了控制疼痛，有時(shí)需要可待因30~60mg，夾板固定炎癥部位也有幫助，降低血清尿酸鹽濃度的藥物，必須待急性癥狀完全控制之后應(yīng)用。

　　3.間歇及慢性期的治療

　　雖經(jīng)上述治療但癥狀仍不宜控制，反復(fù)發(fā)作者，可用小劑量秋水仙堿維持治療，方法：0.5～1.0mg/d，在用藥過程中應(yīng)密切注意秋水仙堿對(duì)骨髓的可能抑制作用和定期復(fù)查肝，腎功能，合理應(yīng)用具有抑制尿酸合成與促進(jìn)尿酸排泄的藥物，控制高尿酸血癥，使血尿酸水平維持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。

　　這兩類藥物均無抗炎，止痛作用，通常依據(jù)患者的腎功能及24h尿尿酸排泄量進(jìn)行選擇，如果腎功能正常，24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者，可選用促進(jìn)尿酸排泄的藥物;如腎功能減退，24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者，則應(yīng)應(yīng)用抑制尿酸合成的藥物。

　　(1)抑制尿酸合成的藥物

　　主要有別嘌呤醇，為黃嘌呤氧化酶抑制劑，它可抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤和黃嘌呤不能氧化為尿酸，因而可迅速降低血尿酸濃度，減少痛風(fēng)石及尿酸性結(jié)石的形成，若合用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，可加快血尿酸水平的下降，并動(dòng)員沉積在組織中的尿酸鹽，溶解痛風(fēng)石，常用劑量為100mg，2～4次/d，病情需要時(shí)可增至200mg，3次/d，直至血尿酸濃度降至360μmol/L(6mg/dl)后，逐漸減量，用藥初期可能會(huì)因血尿酸轉(zhuǎn)移性增多而誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，此時(shí)可加用秋水仙堿治療，少數(shù)患者使用本藥可發(fā)生過敏綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱，過敏性皮疹，腹痛，腹瀉，白細(xì)胞和血小板減少等，應(yīng)提高警惕，一般經(jīng)停藥和對(duì)癥治療均可恢復(fù)，個(gè)別患者可發(fā)生嚴(yán)重的上皮組織中毒性壞死溶解，急性脈管炎，嚴(yán)重的肝，腎功能損害等，甚至大面積的肝壞死，病情危重，應(yīng)積極搶救治療，通常副作用多見于有腎功能不全者，因此，伴有腎功能損害的患者，使用劑量應(yīng)酌情減少并密切觀察，此外，老年患者使用此藥也應(yīng)謹(jǐn)慎。

　　(2)促進(jìn)尿酸排泄的藥物

　　此類藥物主要通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平，適用于腎功能正常，每天尿酸排泄量不高的患者，對(duì)于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性結(jié)石形成者，應(yīng)用此類藥有可能造成尿路梗死或促進(jìn)尿酸性結(jié)石的形成，故不宜使用，為避免用藥后因尿中尿酸排泄量急劇增多而引起腎臟損害及腎結(jié)石，故應(yīng)注意從小劑量開始，同時(shí)應(yīng)口服碳酸氫鈉3～6g/d，以堿化尿液;并多飲水，保持尿量在2000ml/d以上，某些藥物如噻嗪類利尿藥，呋塞米，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，煙酸等，可抑制尿酸的排泄，應(yīng)避免同時(shí)使用。

　?、俦鞘?羧苯磺胺)：初始劑量為0.25g，2次/d，2周后逐漸增至0.5g，3次/d，最大劑量不應(yīng)超過2g/d，約有5%的患者可發(fā)生皮疹，發(fā)熱，胃腸道反應(yīng)等副作用。

　?、诨沁镣?苯磺唑酮)：為保泰松的衍生物，其促進(jìn)尿酸排泄的作用較丙磺舒強(qiáng)，副作用亦相對(duì)較少，與丙磺舒合用具有協(xié)同作用，初始劑量一般為50mg，2次/d，漸增至100mg，3次/d，最大劑量為600mg/d，該藥對(duì)胃黏膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。

　?、郾戒羼R?。壕哂休^強(qiáng)的利尿酸作用，常用劑量為25～100mg，1次/d，副作用輕微，少有皮疹，發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。

　　(3)輔助療法

　　所有痛風(fēng)患者都需要攝入大量液體，每日至少3L，尤其是以前患有慢性尿酸結(jié)石患者更應(yīng)如此，服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉5g，每日3次，使尿液堿化，臨睡前服用乙酰唑胺50mg，能有效堿化晨尿，注意避免尿液過堿化，因?yàn)檫@可能促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶沉積，因?yàn)樗幬锿耆梢杂行Ы档脱迥蛩猁}濃度，所以通常不需要嚴(yán)格限制飲食中嘌呤含量，在痛風(fēng)靜止期應(yīng)設(shè)法減輕肥胖病人的體重，正常皮膚區(qū)域的巨大痛風(fēng)石可以手術(shù)切除，其他的痛風(fēng)石均應(yīng)通過適當(dāng)?shù)慕档脱蛩嶂委熅徛亟鉀Q，為使腎結(jié)石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術(shù)。

　　4.并發(fā)急性腎衰竭的治療

　　由尿酸性腎病所致者，應(yīng)立即給予乙酰唑胺500mg，其后為250mg，3次/d，同時(shí)，靜脈補(bǔ)充足夠的水分，適量滴注1.25%碳酸氫鈉液，為增加尿量，可靜注呋塞米40～100mg，此外，應(yīng)盡早給予別嘌醇，初始劑量為8mg/(kg·d)，3～4天減為100～300mg/d，血尿素氮和肌酐升高顯著者，可行血液透析或腹膜透析。

　　腎盂或輸尿管尿酸性結(jié)石所致尿路梗阻也可引起急性腎衰竭，除使用別嘌醇和堿化尿液外，可先行經(jīng)皮腎造口術(shù)，以緩解尿路梗阻，待病情穩(wěn)定后再去除尿路結(jié)石。

　　5.飲食控制

　　減少外源性嘌呤來源，避免食入含嘌呤的飲食如動(dòng)物內(nèi)臟，魚蝦類，肉類，豌豆等;防止過胖，一般不主張飲酒，提倡多飲水，保持每天尿量在2000ml以上。

　　(二)預(yù)后

　　痛風(fēng)是一種終身性疾病，無腎功能損害或關(guān)節(jié)畸形者經(jīng)有效治療一般都能維持正常生活和工作，更不會(huì)影響壽命，但如果治療不當(dāng)，急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作可引起較大痛苦，有關(guān)節(jié)畸形和腎石病者則生活質(zhì)量會(huì)受到一定的影響，腎功能損害嚴(yán)重者，預(yù)后較差。

　　當(dāng)今，痛風(fēng)已遍及全世界，這與社會(huì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，教育的程度密切相關(guān)，但是不能因?yàn)橥达L(fēng)是一個(gè)古老的疾病而有所忽視，現(xiàn)在越是先進(jìn)的國家，發(fā)病率越高，特別是經(jīng)濟(jì)富裕的國家和地區(qū)，因此，痛風(fēng)的防治及預(yù)后還與重視的程度等有關(guān)。

　　一、血，尿常規(guī)和血沉

　　1.血常規(guī)和血沉檢查急性發(fā)作期，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通常為(10～20)×109/L，很少超過20×109/L，中性白細(xì)胞相應(yīng)升高，腎功能下降者，可有輕，中度貧血，血沉增快，通常小于60mm/h。

　　2.尿常規(guī)檢查病程早期一般無改變，累及腎臟者，可有蛋白尿，血尿，膿尿，偶見管型尿;并發(fā)腎結(jié)石者，可見明顯血尿，亦可見酸性尿石排出。

　　二、血尿酸測定

　　急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高，一般認(rèn)為采用尿酸酶法測定，男性416μmol/L(7mg/dl)，女性>357μmol/L(6mg/dl)，具有診斷價(jià)值，若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素，則血清尿酸含量可以不高，緩解期間可以正常，有2%～3%病人呈典型痛風(fēng)發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平，有三種解釋：①中心體溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大;②機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)血清尿酸排泄，而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對(duì)較高;③已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療的影響。

　　三、尿尿酸含量測定

　　在無嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄藥物的情況下，正常男性成人24h尿尿酸總量不超過3.54mmol/(600mg/24h)，原發(fā)性痛風(fēng)病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h，故尿尿酸排泄正常，不能排除痛風(fēng)，而尿尿酸大于750mg/24h，提示尿酸產(chǎn)生過多，尤其是非腎源性繼發(fā)性痛風(fēng)，血尿酸升高，尿尿酸亦同時(shí)明顯升高。

　　四、關(guān)節(jié)腔穿刺檢查

　　急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，腫脹關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積液，以注射針抽取滑囊液檢查，具有極其重要診斷意義，滑囊液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在(1～7)×109/L，主要為分葉核粒細(xì)胞，無論接受治療與否，絕大多數(shù)間歇期的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)滑囊液檢查，仍可見有尿酸鈉晶體。

　　(一)偏振光顯微鏡檢查

　　將滑液置于玻片上，在細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外可見雙折光細(xì)針狀尿酸鈉結(jié)晶的緩慢振動(dòng)圖象，用第一級(jí)紅色補(bǔ)償棱鏡，尿酸鹽結(jié)晶方向與鏡軸平行時(shí)呈黃色，垂直時(shí)呈藍(lán)色。

　　(二)普通顯微鏡檢查

　　尿酸鈉結(jié)晶呈桿狀針狀，檢出率僅為偏振光顯微鏡的一半，若在滑液中加肝素后，離心沉淀，取沉淀物鏡檢，可以提高其檢出率。

　　(三)紫外分光光度計(jì)測定

　　采用紫外分光光度計(jì)，對(duì)滑囊液或疑為痛風(fēng)結(jié)節(jié)的內(nèi)容物進(jìn)行定性分析來判定尿酸鈉，是痛風(fēng)最有價(jià)值的方法，方法是首先測定待測標(biāo)本的吸收光譜，然后與已知尿酸鈉的吸收光譜比較，若兩者相同，則測定物質(zhì)即為已知化合物。

　　(四)紫尿酸胺(murexide)試驗(yàn)

　　對(duì)經(jīng)過普通光學(xué)顯微鏡或偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)有尿酸鈉存在的標(biāo)本，可行本試驗(yàn)以便進(jìn)一步予以確認(rèn)，此法簡便易行，其原理是尿酸鈉加硝酸后加熱產(chǎn)生雙阿脲，再加入氨溶液即生成呈紫紅色的紫尿酸銨。

　　(五)尿酸鹽溶解試驗(yàn)

　　在有尿酸鹽結(jié)晶的滑液中，加入尿酸酶保溫后，尿酸鹽結(jié)晶被降解為尿囊素可見結(jié)晶消失。

　　五、痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物檢查

　　對(duì)于痛風(fēng)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或穿刺吸取其內(nèi)容物，或從皮膚潰瘍處采取白堊狀粘稠物質(zhì)涂片，按上述方法檢查，查到特異性尿酸鹽的陽性率極高。

　　六、X線攝片檢查

　　期急性關(guān)節(jié)炎僅表現(xiàn)為軟組織的腫脹，關(guān)節(jié)顯影正常，隨著病情的進(jìn)展，與痛風(fēng)石鄰近的骨質(zhì)可出現(xiàn)不規(guī)則或分葉狀的缺損，邊緣呈翹狀突起;關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期后可見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)有不規(guī)則或半圓形的穿鑿樣缺損，邊緣銳利，缺損邊緣骨質(zhì)可有增生反應(yīng)，此外，利用雙能X線骨密度測量儀可早期發(fā)現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的骨密度改變，并可作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷與病情觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo)，單純的尿酸性結(jié)石可透過X射線，其診斷有賴于靜脈腎盂造影，混有鈣鹽者，行腹部平片檢查時(shí)可被發(fā)現(xiàn)。

　　七、CT與MRI檢查

　　沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石，根據(jù)其灰化程度的不同在CT掃描中表現(xiàn)為灰度不等的斑點(diǎn)狀影像，痛風(fēng)石在MRI檢查的T1和T2影像中均呈低到中等密度的塊狀陰影，靜脈注射釓可增強(qiáng)痛風(fēng)石陰影的密度，兩項(xiàng)檢查聯(lián)合進(jìn)行可對(duì)多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石做出準(zhǔn)確診斷。

　　總之，實(shí)驗(yàn)室檢查是確診痛風(fēng)和觀察病情演變不可缺少的方法，尤其是發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，是提高痛風(fēng)診斷質(zhì)量的關(guān)鍵。