肛墊下移(18%):
痔是由于肛管支持組織變性引起部分黏膜及黏膜下組織下移的結果,首次提出黏膜滑動學說,之后Parks和Thomson對此作了進一步發(fā)展,提出肛管黏膜下“墊子學說”,肛墊(anal cushion)是由擴張的靜脈,平滑肌以及膠原纖維和彈性結締組織組成,它能使肛管黏膜適應腸腔大小的變化,并對協(xié)助關閉肛門和維持肛門的自制起著重要作用,結締組織退行性改變,排便時用力過度均可使肛墊下移并引起痔的癥狀,肛墊一旦下垂必然導致痔靜脈回流阻礙,痔塊充血水腫,肛墊充血的程度除受肛管壓力如便秘,妊娠等因素的影響外,還與激素,生化因素及情緒有關。
血管增生(15%):
管黏膜下組織很厚,Bourgery將其比作“勃起組織網”(erectile web),Henrich(1980)則將其稱為直腸海綿體,系由大量血管,平滑肌,彈力纖維和結締組織組成,它像一個環(huán)狀氣墊一樣,在括約肌收縮時協(xié)助關閉肛門,當其中的血管增生擴張而致異常肥大時,即可形成痔,但從組織形態(tài)學來看,血管增生學說尚缺乏足夠的證據。
肛門狹窄(20%):
肛管狹窄學說是由Brnes,Mile,Slack等提出的,他們認為括約肌不能充分松弛,通過增加腹壓促使排便,這樣可使痔靜脈充血進而發(fā)生內痔,并增加對肛墊的剪切力使其下移,采用擴肛療法的理論基礎就是肛門狹窄學說,盡管在臨床上取得一定的療效,但本學說并不能解釋痔發(fā)生的所有問題。
血管病變(12%):
已知靜脈擴張和靜脈血回流受阻是形成痔的原因,因此各種使靜脈內壓增高的因素如腹內壓增高,直立位或血管壁受損傷的因素均與痔的發(fā)生有一定關系。
(一)發(fā)病原因
痔的病因尚未完全清楚,可以由多種因素引起,目前有下列學說:
1.靜脈曲張學說
本學說最初由Hippocrates提出,他注意到痔組織內充滿擴張的靜脈,因而認為痔是直腸肛管黏膜下靜脈曲張所致,這一學說由于提出得最早,一直處于正統(tǒng)的和重要的地位,支持這一學說的理論基礎是便秘和排便時用力屏氣,常出現痔與血便,長期以來一直被公認為是形成痔的重要原因,因為干硬的糞便和用力屏氣可引起痔靜脈回流受阻而發(fā)生擴張,近來有許多學者研究證明,從初生嬰兒到健康成人,痔靜脈的擴張現象都是恒定存在的,屬于正常的組織結構,因此本學說尚不能解釋痔的本質。
2.肛墊壓力增高
肛管血管墊是位于肛管和直腸的一種組織墊,簡稱“肛墊”,系出生后就存在的解剖現象,肛墊由3部分組成:
?、凫o脈,或稱靜脈竇;
②結締組織;
?、跿reitz肌,該肌是指介于肛門襯墊和肛管內括約肌之間的平滑肌,它具有固定肛墊的作用,正常情況下,肛墊疏松地附著在肌肉壁上,排便后借其自身的纖維收縮作用,縮回肛管。
肛墊壓力測定顯示內痔患者的基礎壓明顯高于對照組,其基礎壓增高與血管墊壓力增高有關,其中括約肌活動增加可引起肛管壓力增高和內痔的形成,Sun(1990)提出內痔患者肛管內阻力的增加和痔本身的充血有關,而不一定伴有肛管肌肉張力的增加,這一觀點證明采用注射,套扎,電凝或手術切除以縮小血管塊的治療方法的正確性,而內括約肌切開或強力擴肛以減弱括約肌張力的方法值得探討,因為肛墊內壓力升高時正是用力作排便動作,其時括約肌呈放松而不是收縮狀態(tài)。
以上學說均不能完全解釋痔的發(fā)生,因此痔的發(fā)生可能是多種因素的綜合作用結果,也可能是痔在發(fā)生學上存在多源性。
(二)發(fā)病機制
1.病理
痔是突向直腸下端及肛管表面的有黏膜覆蓋的曲張靜脈團塊,突出部分又稱痔塊,其表面呈暗紅或紫紅色,由海綿狀組織與肛管括約肌緊密相連,其內部為彎曲的小動脈和曲張壁薄的靜脈叢,擴張的靜脈內常有血栓形成,有時可發(fā)現動靜脈瘺,局部見急慢性炎癥,內痔表面為柱狀上皮,外痔表面為鱗狀上皮。
2.分類
通常以齒狀線為界,將痔分為3類。
(1)內痔:位于齒狀線上方,表面為黏膜覆蓋,由痔內靜脈叢擴張而成,常見于直腸下端的左側,右前和右后3處,初起內痔突向腸腔,日久可逐漸突出肛門外,表現為便血和脫垂,根據內痔的臨床表現,又可將其分為非脫性內痔,內痔外脫和嵌頓痔,如內痔呈環(huán)狀脫出也稱為環(huán)痔。
(2)外痔:位于齒狀線下方,表面由皮膚覆蓋,由痔外靜脈叢形成,又可分血栓性外痔,結締組織外痔(皮垂),靜脈曲張性外痔和炎性外痔。
(3)混合痔:在齒狀線附近,為皮膚黏膜交界組織覆蓋,由痔內靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈相成,有內痔和外痔2種特性。
主要癥狀
(一)便血
無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點,也是內痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力過猛,引起擴張血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血,繼而滴血,重者為噴射狀出血,便血數日后??勺孕型V埂_@對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復出血,可出現貧血,臨床并不少見,應與出血性疾病相鑒別。
(二)痔塊脫垂
常是晚期癥狀,多先有便血后有脫垂,因晚期痔體增大,逐漸與肌層分離,排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂,便后可自行回復,重者需用手推回,更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外,如咳嗽,行走等腹壓稍增時,痔塊就能脫出,回復困難,無法參加勞動。有少數病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
(三)疼痛
單純性內痔無疼痛,少數有墜脹感,當內痔或混合痔脫出嵌頓,出現水腫、感染、壞死時,則有不同程度的疼痛。
(四)瘙癢
晚期內痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛,常有分泌物流出,由于分泌物刺激,肛門周圍往往有瘙癢不適,甚至出現皮膚濕疹,病人極為難受。
分型
1.內痔
根據內痔發(fā)生部位,分原發(fā)性內痔(母痔)及繼發(fā)性內痔(子痔),這與血管分支有關,直腸上動脈主要終末支分布在右前,右后及左側正中的直腸柱內,該3處并行的直腸上靜脈比較屈曲,稱內痔靜脈叢,如右前,右后及左正中3處內痔靜脈叢擴張,迂曲和充血,即成為原發(fā)性內痔,繼發(fā)性內痔可有1~4個,常與右后及左正中母痔相連(因該處靜脈又再分支),而右前母痔處靜脈多不再分支,故常為單個發(fā)生,無子痔并發(fā),但母痔及子痔的位置也有變異,有的孤立,有的數個連在一起,若母痔及子痔都脫出肛門外,呈梅花狀者,稱環(huán)狀痔,若內痔脫垂水腫不能回納,稱嵌頓性內痔,若有血循環(huán)障礙,稱絞窄性內痔。
(1)癥狀與體征:
?、俦阊簾o痛性,間歇性,便后有鮮紅色血是其特點,也是內痔或混合痔早期常見的癥狀,便血多因糞便擦破黏膜或排糞用力過猛,引起擴張血管破裂出血,輕者多為大便或便紙上帶血,繼而滴血,重者為噴射狀出血,便血數日后??勺孕型V梗@對診斷有重要意義,便秘,糞便干硬,飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因,若長期反復出血,可出現貧血,臨床并不少見,應與出血性疾病相鑒別。
?、谥虊K脫垂:常是晚期癥狀,多先有便血后有脫垂,因晚期痔體增大,逐漸與肌層分離,排糞時被推出肛門外,輕者只在大便時脫垂,便后可自行回復,重者需用手推回,更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外,以至咳嗽,行走等腹壓稍增時,痔狀就能脫出,回復困難,無法參加勞動,有少數病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
?、厶弁矗簡渭冃詢戎虩o疼痛,少數有墜脹感,當內痔或混合痔脫出嵌頓,出現水腫,感染,壞死時,則有不同程度的疼痛。
?、莛W:晚期內痔,痔塊脫垂及肛管括約肌松弛,常有分泌物流出,由于分泌物刺激,肛門周圍往往有瘙癢不適,甚至出現皮膚濕疹,病人極為不適。
(2)臨床分期或分度:根據內痔病變程度,國內外對內痔的分期不完全統(tǒng)一,具代表性的如下:
Miles(1919)3度分類法:
Ⅰ度:又稱早期內痔,排便時出血,無脫出,無疼痛。
?、蚨龋河址Q中間期內痔,排便時內痔脫出,可以自然還納。
?、蠖龋河址Q晚期內痔,內痔易脫出肛門外,需用手還納。
2.外痔
外痔以血栓性及結締組織性多見。
(1)血栓性外痔:是外痔最常見一種,常因便秘,排糞,咳嗽,用力過猛或持續(xù)劇烈運動后,肛縫靜脈破裂,血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊,但也可以是無原因的自發(fā)性破裂,血塊大小可自幾毫米至幾厘米,主要臨床表現:病人突覺肛緣出現一腫塊,由于血塊將肛門皮膚與皮下組織分開,引起劇痛,行走不便,坐立不安,疼痛在發(fā)病后48h最劇烈,數日后疼痛減輕,腫塊變軟,逐漸消散,檢查:早期在肛緣皮膚表面可見一暗紫色圓形硬結,界線清楚,較硬,壓痛明顯,血塊可破潰自行排出,傷口自愈或形成膿腫和肛瘺。
(2)結締組織外痔:簡稱皮垂,大小形狀不等,可以單個或多發(fā),常是血栓性外痔或肛門手術的后遺癥,多無明顯癥狀,偶有瘙癢,小墜及異物感,如有炎癥則感疼痛。
(3)靜脈曲張性外痔:為肛門皮下靜脈曲張形成的軟性腫塊,一般為肛門部腫脹不適,發(fā)展緩慢,如有并發(fā)癥,可出現疼痛,出血,檢查見肛門處有腫塊,質軟,皮下有曲張的靜脈。
(4)炎性外痔:為肛門部皮褶發(fā)生炎癥,水腫,本病表現為局部紅腫,疼痛,檢查時有觸痛,局部充血水腫,并有少量分泌物。
3.混合痔
是齒狀線上下同一痔區(qū)的肛墊肥大,相互吻合,括約肌間溝消失,上下連成一個整體,臨床表現具有內痔和外痔2種特征,有的單發(fā)于右前,右后或左中,有的呈環(huán)狀,形成環(huán)狀混合痔。
內痔的診斷,主要靠肛管直腸檢查,首先做肛門視診,用雙手將肛門向兩側牽開,除1期內痔外,其他3期內痔多可在肛門視診下見到,對有脫垂者,最好在蹲位排便后立即觀察,這可清楚地看到痔塊大小,數目及部位的真實情況,特別對診斷環(huán)狀痔,更有意義,直腸指診可排除直腸內的其他病變,特別是除外直腸癌及息肉。
診斷
根據痔的典型癥狀和檢查,診斷一般無困難。
根據病史和肛門物理檢查,肛管直腸指檢和肛門境檢,參照痔的分類作出診斷。
如稍有可疑應進一步檢查,以除外結,直腸,肛管的良,惡性腫瘤及炎性疾病。
需與下列疾病鑒別:
1、直腸癌臨床上常將下端直腸癌誤診為痔,延誤治療,誤診的主要原因是僅憑癥狀診斷,未進行直腸指診及肛門鏡檢查,因此在痔診斷中一定要做以上兩種檢查,直腸癌在直腸指診下可捫到高低不平硬快,表面有潰瘍,腸腔常狹窄,指套上常染有血跡,特別要注意的是內痔和環(huán)狀痔可與直腸癌同時并存,絕不能看到有內痔或環(huán)狀痔,就滿足于痔的診斷而進行痔的治療,直至病人癥狀加重才進行直腸指診或其他檢查而明確診斷,這種誤診,誤治的慘痛經驗教訓,在臨床上并非少見,值得重視。
2、直腸息肉低位帶蒂的直腸息肉,若脫出肛門外有時誤診為痔脫垂,但息肉多見于兒童,為圓形,實質性,有蒂,可活動。
3、肛管直腸脫垂有時誤診為環(huán)狀痔,但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形,表面平滑,直腸指診時括約肌松弛;環(huán)狀痔的粘膜呈梅花瓣狀,括約肌不松弛。
通常,除非痔引起癥狀,否則不需要治療。服用軟便劑或洋車前可減輕便秘和便秘伴有的排便費勁。通過注射一種能產生瘢痕組織而阻塞靜脈的藥物可治療痔出血,這種治療方法叫做注射硬化治療。
大的內痔和那些對注射硬化治療無效的痔瘡可采用橡皮筋結扎治療,使痔無痛地縮小脫落??砷g隔2周或更長時間結扎一次。一般需要3~6次結扎可治愈。還可應用激光、紅外線(紅外線光凝術)或電流(電凝術)來破壞痔瘡以達到治療目的。若這些方法都失敗,則可行外科手術切除。
如果痔瘡發(fā)生血凝塊而引起疼痛,可用坐浴、局麻軟膏或局部壓迫治療。經這些方法短時間治療后,疼痛和腫脹會逐漸減輕,但血凝塊需要4~6周才會消失。如需迅速緩解疼痛亦可切開靜脈取出血凝塊。
1.合理的飲食
保持生活規(guī)律,調理好飲食是預防痔的重要措施,在日常飲食中應保持一定數量的“食物纖維”食品和節(jié)制刺激性強的食品,食物纖維主要成分為纖維素,半纖維素,果膠和木質素等,這些物質在通過腸道時,不受消化作用的影響,在吸收大量水分后,容易很快排出成形大便,這就縮短了大便在腸道停留的時間,因而發(fā)揮了保護腸道功能的作用,目前市售的燕麥片及“黑面包”,每次飯前服用10~15g,對預防痔及腸癌是有作用的,蔬菜,水果和豆類,也含有一定量的纖維,但一部分可在腸道被消化和吸收,不能發(fā)揮食物纖維那樣顯著的保護作用,因此不能代替食物纖維,適當節(jié)制辛辣刺激食物或調味品,如酒,辣椒,芥茉,咖哩等,因大量攝入這些食物后能抑制腸蠕動,導致大便干燥,并且直接刺激腸管,使之處于收縮狀態(tài),常能誘發(fā)痔脫出,栓塞和嵌塞,酒和含酒飲料能迅速直接地影響肛管括約肌的張力和血運,也是誘發(fā)痔脫垂,栓塞和嵌頓的常見原因,在飲食中應適當節(jié)制,特別是有痔脫垂者更應注意。
2.良好排便習慣的建立
這是預防痔的發(fā)生和發(fā)展的主要措施,最好在每天清晨起床后或早餐后,利用“起立反射”及“胃結腸反射”引起排便,則排便容易,此外,排便時不要看書,久蹲,同時要盡力縮短排便時間,特別是時間不能過長。
3.提肛運動
痔實質是痔靜脈瘀結的結果,改善肛門局部血液循環(huán),對于預防和治療本病大有益,每天有意識收提肛門1~2次每次約5min,有利于預防痔的發(fā)生。
4.適當的體育鍛煉
注意加強身體鍛煉,特別是從事久坐,久立工作者應較多地參加一些體育活動,如工間操,太極拳和氣功等,這可抵消體位的不利因素,對預防痔的發(fā)生和發(fā)展是有積極意義的。
5.注意肛門部清潔
每次大便后最好用溫水清洗,切勿用硬紙擦拭,防止外傷,養(yǎng)成每次便后清洗的習慣,對預防痔的發(fā)生及發(fā)展是有意義的。
1.直腸指診 內痔無血栓形成或纖維化時,不易捫出,較大內痔可在齒狀線上方摸到縱形皺折和隆起的痔結節(jié),血栓外痔在痔體中心可觸及卵圓的血栓,質硬,可活動,有壓痛,此外通過直腸指診可了解直腸內有無其他病變,特別是除外直腸癌及息肉。
2.肛門鏡檢查 先觀察直腸黏膜有無充血,水腫,潰瘍,腫塊等,排除其他直腸疾患后,再觀察齒狀線上部有無痔,若有,則可見內痔向肛門鏡內突出,呈暗紅色結節(jié),此時應注意其部位,大小,數目和形態(tài),原發(fā)內痔一般有右前,右后與左中,繼發(fā)內痔的位置常有變異,以往認為原發(fā)性內痔好發(fā)于右前,右后,左中與直腸上動脈主要分支,與直腸右前,右后和左中部有關,現代研究認為主要是肛墊呈“Y”字型裂溝分為3塊,位于右前,右后和左外的原因。
3.吸引器檢查對中,晚期有痔脫出史者,可用吸引器將痔體吸引于肛門外觀察,也可囑病人排便后不要復位進行觀察。